С чего начинать арт?

Кристиан Хоффман После принятия решения о необходимости начала АРТ встает закономерный вопрос — с чего начать АРТ, иными словами, какую схему выбрать для начала терапии. Сегодня в распоряжении клинических врачей имеется более двух дюжин препаратов, и число теоретически возможных комбинаций практически бесконечно. В большинстве рекомендаций по АРТ более десяти раз­личных комбинаций отнесены к «предпочтительным» (схемам выбора или схемам первого ряда), еще больше схем перечисляются как «альтернативные» (или схемы второго ряда). Было бы замечательно, если бы каждый ранее не получавший АРТ пациент начинал прием АРТ в рамках клинического исследования.

Это позволило бы постоянно улучшать качество анти­ретровирусной терапии. Однако на практике невозможно включать всех начинающих АРТ ВИЧ-инфицированных в клинические исследования. В этом разделе собраны полезные реко­мендации, качающиеся начала АРТ у ранее не получавших антиретровирусные препараты па­циентов.

Рекомендуемые начальные схемы АРТ Комбинации антиретровирусных препаратов, которые мы на сегодняшний день (на март 2009 года) рекомендуем применять для начала АРТ (в качестве схем первого ряда), перечислены в таблице 6.6.1. Порядок их перечисления не отражает предпочтительность применения. Кроме того, для начала АРТ подходят многие другие схемы.

Они могут применяться как в особых слу­чаях, так и в рамках научных исследований, однако их невозможно рекомендовать в общем слу­чае. Препараты и сочетания препаратов, которые не рекомендуются к применению, перечис­лены в конце этого раздела. Таблица 6.6.1. Схемы АРТ, подходящие для начала терапии (не в порядке предпочтения)НИОТ ННИОТ / ИП TDF+ FTC ATV/r *ABC + 3TC + либо DRV/r FPV/r LPV/r Альтернативные SQV/r AZT + 3TC **EFV ****TDF+3TC ***NVP** С осторожностью применять у женщин детородного возраста (тератогенность).

*** Помнить о высоком риске гепатотоксичности при высоком количестве лимфоцитов CD4 (женщины >250 мкл-1, мужчины > 400 мкл-1). **** Убедительные данные об эффективности получены только в сочетании с эфавирензом. Практические советы по выбору первой схемы АРТ — основные правила На сегодняшний день все применяющиеся начальные схемы АРТ включают два НИОТ в соче­тании либо с усиленным ИП, либо с ННИОТ, либо с еще одним НИОТ Комбинации антирет­ровирусных препаратов, у которой имелись бы отчетливые преимущества по сравнению с остальными, не существует.

«Золотого стандарта» нет. При выборе начальной схемы АРТ сле­дует принимать во внимание многие факторы помимо антиретровирусной активности и пере­носимости. Необходимо учитывать особенности конкретного пациента — дисциплинирован­ность, сопутствующие заболевания, другие препараты, которые он принимает, а также его пожелания.

Следует объяснить пациенту важность первой схемы АРТ и подготовить его к пре­одолению трудностей, с которыми он может столкнуться. Первая схема АРТ дает самый боль­шой шанс снизить вирусную нагрузку до неопределимой на длительный период времени.

Практические советы по выбору первой схемы АРТ

Первая схема АРТ дает самый большой шанс снизить вирусную нагрузку до неопределимой на длительный период времени. Вирусная нагрузка должна снизиться до уровня ниже по­рога определения через 3—6 месяцев. Не торопитесь начинать АРТ! Прежде всего, пациент должен быть готов начать АРТ. Если есть сомнения в этом — выжидайте и продолжайте следить за лабораторными показателями. По возможности не назначайте антиретровирусные препараты на первом приеме новому пациенту, который принес вам результаты анализов. Вы хорошо знаете этого пациента? Он действительно настроен начать терапию? Он придет на прием снова? Каждому пациенту следует назначать ту схему АРТ, которую он смоет принимать. Не на­стаивайте на теоретически более эффективных комбинациях. Необходимо обсудить с пациентом все достоинства и недостатки (побочные эффекты) раз­ных схем, не жалейте для этого времени. Препараты первой схемы АРТ должны приниматься не чаще 2 раз в сутки. Если для паци­ента важно принимать препараты один раз в сутки, назначьте, по возможности, соответ­ствующую схему. Желательно, чтобы профили токсичности (побочные эффекты) препаратов не перекры­вались. Никогда не назначайте одновременно несколько препаратов, вызывающих аллер­гические реакции. Обязательно выясните у пациента, какие еще препараты он принимает (и наркотики тоже). Ожидаются ли значимые лекарственные взаимодействия? Выясните, какие сопутствующие заболевания есть у пациента. Каково состояние печени (есть ли гепатит), почек? Прием всех препаратов следует начинать в один и тот же день. Нельзя допускать «вводного» периода монотерапии или терапии двумя препаратами. Проверьте, подходит ли пациент для участия в клиническом исследовании. Всех пациен­тов, особенно ранее не получавших антиретровирусные препараты, следует поощрять к участию в клинических исследованиях. Участие в клиническом исследовании будет спо­собствовать лучшему пониманию важности лечения и лучшей степени соблюдения режима лечения. Не торопитесь начинать АРТ!Обстоятельства, которые следует уточнить в первую очередь Режим приема препаратов и возможности его соблюдения Сможет ли пациент принимать препараты несколько раз в сутки?

Понимает ли он, что лечение, вероятно, будет пожизненным? Насколько можно ожидать, что пациент будет соблюдать режим приема препаратов, учитывая его индивидуальные особенности, профессиональные обязанности и социальное положение? Если есть сомнения, следует выбрать пусть не самую эффективную, но более простую схему лечения.

К примеру, потребитель инъекционных наркотиков (ПИН) вряд ли будет принимать таблетки два раза в сутки по часам. Однако им тоже требуется лечение. Для лечения ПИН хорошо себя зарекомендовали схемы АРТ с режимом приема таблеток один раз в сутки (Staszewski, 2000), которые также можно назначать в рамках DOT (Directly Observed Therapy — терапии под медицинским контролем) или DAART (Directly Administered ART — АРТ под ме­дицинским контролем) в сочетании с программой заместительной терапии наркозависимости.

На фоне приема АРТ под медицинским контролем ответ на терапию улучшается (Altice, 2007; Maru, 2009). Однако по окончании DAART, когда пациент начинает сам принимать антиретро-вирусные препараты, вирусологический ответ ослабевает (Smith-Rohrberg, 2009). При назначении схемы лечения пациентам, у которых точно будут сложности с соблюдением режима приема препаратов, лучше не назначать схемы с ННИОТ.

Хотя у таких схем простой режим приема, но вместе с тем у ННИОТ низкий генетический барьер к формированию рези­стентности вируса. В исследованиях, например, в исследовании FIRST, было установлено, что риск формирования резистентности вируса выше на фоне приема ННИОТ-содержащей схемы по сранению с ИП-содержащей схемой, особенно у пациентов, недостаточно точно соблюдаю­щих режим приема препаратов (Gardner, 2008). Поэтому в некоторых случаях предпочтительнее назначать схемы АРТ с усиленным ИП с режимом приема один раз в сутки.

При пропуске доз риск развития резистентности вируса на фоне приема схемы с усиленным ИП, возможно, меньше, чем при приеме схемы с ННИОТ Для многих пациентов важны количество таблеток или связь приема препаратов с приемом пищи. В одобренных к применению и рекомендуемых начальных схемах АРТ количество таб­леток, принимаемых в сутки, составляет от 2 до 7 (предостережение: во многих странах комби­нированный препарат Атрипла® для приема один раз в сутки не одобрен к применению в каче­стве режима АРТ первого ряда). Бывает, что пациентов не устраивает необходимость принимать препараты в определенные часы с жирной пищей.

Сегодня пациенты требовательнее, чем несколько лет назад, и это нормально! Сейчас есть возможность выбора. Иногда препятствием к назначению препарата становится даже размер таблеток или их консистенция.

Все эти вопросы важно обсудить До Начала лечения, поскольку необходимо, чтобы АРТ не шла вразрез с повседневной жизнью пациента, а орга­нично встроилась в нее.