Сопутствующие заболевания

Перед началом лечения необходимо выяснить, какие сопутствующие заболевания есть у паци­ента (с помощью опроса и обследования). Очень важно получить полную информацию о со­путствующих заболеваниях перед началом АРТ (см. таблицу 6.6.2). Таблица 6.6.2. Сопутствующие заболевания, требующие осторожности при назначении определенных антиретровирусных препаратов.

Однако они не являются абсолютными противопоказаниями ЗаболеваниеНазначать с осторожностьюГепатит B, активное течениеНевирапин, усиленные ИП (ламивудин, эмтрицитабин и тенофовир, напротив, оказы­вают благоприятное действие, поскольку обладают актив­ностью против гепатита В)Гепатит С, активное течениеНевирапин, усиленные ИПАктивное употребление наркотиков, заместительная терапия наркозависимостиННИОТ, ритонавирАнемияЗидовудин и, возможно, ламивудинАртериальная гипертензияИндинавирХроническая диарея, заболевания кишечникаНелфинавир, лопинавир, фосампренавир, другие ИПСахарный диабетИПБолезни почекИндинавир, тенофовирИнфаркт миокардаАбакавир, диданозин, ИП (невирапин, возможно, оказывает благоприятное действие)ПанкреатитДиданозинПолинейропатияСтавудин, диданозинПсихозы, другие расстройства ЦНСЭфавиренз Например, пациенту с диареей не следует назначать фосампренавир или лопинавир. У паци­ентов с заболеваниями почек необходимо с осторожностью применять тенофовир или инди-навир. Диданозин противопоказан пациентам с панкреатитом. При полинейропатии нельзя назначать d-препараты (ddI, d4T); в схемы для начальной АРТ они обычно не входят; их вклю­чают только при особой необходимости. На фоне лечения ИП инсулиннезависимый диабет может перейти в инсулинозависимый. В нескольких когортных исследованиях была выявлена связь между недавним приемом абакавира и повышенным риском развития инфаркта миокарда (Sabin, 2008; Lundgren, 2009). Хотя о причине этого феномена еще ведутся споры, по мнению экспертов, «на сегодняшний день представляется целесообразным воздерживаться от приме­нения абакавира у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, если есть возможность назначить пациенту другую подходящую схему АРТ» (Reiss, 2009). Заболевания печени и хронический гепатит также следует учитывать при выборе схемы АРТ, по­скольку у таких пациентов наиболее высока вероятность развития тяжелых гепатотоксических реакций при приеме невирапина и ритонавира (Den Brinker, 2000; Sulkowski, 2000). Усиленный ритонавиром ИП также следует назначать с осторожностью. Однако в одном исследовании с участием более 1000 ВИЧ-инфицированных пациентов с гепатитом С переносимость лопина-вира/ритонавира и не усиленного ритонавиром ИП нелфинавира была сопоставима (Sulkowski, 2004). ВИЧ-инфицированным пациентам с сопутствующим гепатитом В следует назначать 3TC или FTC (не одновременно! ) в сочетании с тенофовиром.

ВИЧ-инфицированным с гепатитом В в первую схему АРТ представляется целесообразным включать два препарата с активностью против гепатита В, чтобы уменьшить риск развития резистентности вируса гепатита В.