Сроки начала лечения гепатита с и арт

При принятии решения о возможности начала лечения гепатита С необходимо принимать во внимание состояние иммунной системы пациента и состав текущей схемы антиретровирусной терапии (см. таблицу 18.1.2). За несколько недель до планируемого начала терапии гепатита С следует внести необходимые коррективы в схему АРТ. На фоне терапии гепатита C противопоказан диданозин: он может вызвать панкреатит, оказывает токсическое действие на митохондрии и способствует деком­пенсации цирроза печени.

Кроме того, крайне желательно убрать из схемы терапии зидовудин и ставудин, чтобы не допустить усиления токсических эффектов (AZT: анемия и лейкопения; d4T: токсическое повреждение митохондрий). Применение абакавира, возможно, снижает вероятность ответа на терапию, хотя причины этого феномена неизвестны. Замена схемы АРТ не должна приводить к снижению эффективности антиретровирусной терапии.

Лечение гепатита С у ВИЧ-инфицированных можно начинать только на фоне стабильного течения ВИЧ-инфекции (т. е. при условии полного подавления ре­пликации вируса и устранения побочных эффектов АРТ).

Таблица 18.1.2. Тактика проведения АРТ и лечения гепатита С Больные, не получающие АРТЕсли позволяет состояние больного, сначала проводят лечение гепатита C и лишь затем назначают АРТ. Такой подход диктуется тем, что на фоне гепатита сильнее проявляется гепатотоксический эффект антиретровирусных препаратов. Кроме того, гепатит C препятствует восстановлению иммунной системы на фоне АРТ. И, наконец, при последовательном лечении устраняется риск лекарственных взаимодействий и улучшается соблюдение больными режима приема препаратов.CD4 >350 мкл-1 (РНК ВИЧ 50 000 копий/мл) показанием к на­значению АРТ до начала терапии гепатита С.CD4 200-350 мкл-1Если вирусная нагрузка ВИЧ не превышает 5000 копий/мл, то лечение гепатита C может быть успешным. Если вирусная нагрузка превышает это значение, показано назначение АРТ.CD4 350 мкл-1Можно начать лечение гепатита С.CD4 200-350 мкл-1Решение о лечении гепатита C принимается индивидуально (с учетом тяжести ге­патита, генотипа вируса гепатита C, особенностей течения ВИЧ-инфекции).CD4

Тактика ведения пациента во время лечения гепатита С

Стандартный курс лечения гепатита С — пегилированный интерферон в сочетании с рибави-рином в течение 48 недель. Необходимо корректировать продолжительность курса лечения в зависимости от генотипа вируса и динамики снижения вирусной нагрузки ВГС на фоне лечения (Soriano, 2007; Rockstroh, 2008). В настоящее время выпускаются два препарата пегилированного интерферона: ПегИнтрон® и Пегасис®. ПегИнтрон® вводят подкожно в дозе 1,5 мкг на 1 кг массы тела. Пегасис® вводят под­кожно в дозе 180 мкг. Оба препарата назначают 1 раз в неделю. Препараты должны храниться в холодильнике. Доза рибавирина зависит от веса тела пациента: пациентам с массой тела менее 75 кг препарат назначают в дозе 1000 мг/сут; пациентам с массой тела более 75 кг — в дозе 1200 мг/сут. Доза не зависит от генотипа вируса. Рибавирин одобрен к применению в режиме приема 2 раза в сутки. Однако из-за длительного периода полувыведения возможен прием один раз в сутки. Приемле­мость такого режима приема рибавирина изучалась в нескольких клинических исследованиях. Пациентов следует предупреждать о том, что и интерферон, и рибавирин обладают тератоген­ными свойствами. Поэтому крайне важно пользоваться надежными средствами контрацепции в течение всего периода лечения и еще в течение не менее 6 месяцев после завершения курса лечения. В процессе лечения необходимо наблюдать за состоянием больных. Вначале больных осмат­ривают каждые 2 недели, в дальнейшем — не реже одного раза в 4 недели. Лабораторный конт­роль включает (см. таблицу 18.1.1): клинический анализ крови и определение активности трансаминаз каждые 2—4 недели; определение показателей функции щитовидной железы каждые 12 недель (или чаще, если до начала лечения функция щитовидной железы была нарушена); определение иммунного статуса каждые 12 недель; определение уровня лактата каждые 4 недели у больных, принимающих ставудин; определение концентрации РНК ВГС — наиболее важного показателя, позволяющего судить об эффективности лечения гепатита. Ее определяют через 4, 12 и 24 недели для определения оптимальной продолжительности курса лечения. Продолжительность лечения зависит от динамики вирусной нагрузки. При раннем вирусоло­гическом ответе (РНК ВГС становится отрицательной через 4 недели) курс лечения может быть укорочен при условии принадлежности возбудителя к генотипу 2 или 3 (в сочетании с исходно низкой вирусной нагрузкой ВГС и низкой степенью выраженности фиброзных изменений в печени). Если через 12 недель уровень РНК ВГС снижается менее чем на 2 lg (менее чем в 100 раз), лечение прекращают независимо от генотипа возбудителя, поскольку в этом случае ответ на терапию крайне маловероятен («правило отмены терапии при снижении -сГенотип 2/3 Генотип 1/4Курс лечения 24 недели*Курс лечения 48 недельРНК ВГС (-) РНК ВГС (+){Генотип 2/3Снижение / 'РНК ВГС на >2 lg\.Генотип 1/4 Отмена терапииКурс лечения 72 неделиРНК ВГС (+)