Сведения об отдельных вакцинах

Вакцина против столбняка, дифтерии и коклюша. После первого курса вакцинации в детстве по­жизненная защита от столбняка и дифтерии обеспечивается введением бустерных доз вакцины каждые 10 лет. По результатам датского исследования (Kurtzhals, 1992) и накопленного в Гер­мании опыта, у взрослых ВИЧ-инфицированных иммунитет против дифтерии часто недоста­точен. В зависимости от количества лимфоцитов CD4 у ВИЧ-инфицированных отмечается не­достаточный иммунный ответ на введение бустерной дозы вакцины и ускоренное снижение титра защитных антител со временем (Moss, 2003). Для вакцинации ВИЧ-инфицированных следует использовать комбинированные вакцины против дифтерии и столбняка.

В некоторых странах применяются также комбинированные вакцины против дифтерии и столбняка с до­бавлением полиомиелитного и (или) коклюшного компонента, которые также подходят ВИЧ-инфицированным. Недавно во все большем количестве стран стали появляться случаи, в ко­торых возникает необходимость введения бустерной взрослой дозы бесклеточной вакцины против коклюша. Поскольку обычно бустерная взрослая доза бесклеточной вакцины против коклюша содержится только в составе комбинированных вакцин (например, в составе комби­нированной вакцины против столбняка, дифтерии и коклюша), в таких случаях эту вакцину следует применять независимо от необходимости введения бустерной дозы вакцины против столбняка и (или) дифтерии.

Пневмококковая вакцина. Даже на фоне высокоактивной АРТ у ВИЧ-инфицированных повы­шен риск развития пневмококковых инфекций (Barry, 2006), который можно снизить с помо­щью вакцинации (Breiman, 2000; Grau, 2005; Rodriguez-Barradas, 2008). В ранних исследованиях было показано, что у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 200 мкл-1 ответ на вакцину не отличается от ответа на вакцину у здоровых лиц (Falco, 2006).

Тем не менее, в когортном исследовании было показано, что у пациентов с вирусной на­грузкой >100 000 копий/мл вакцинация неэффективна независимо от иммунного статуса (Teshale, 2008). По видимому, у взрослых пневмококковая конъюгированная вакцина не имеет преимуществ по сравнению с полисахаридной вакциной (Ahmed, 1996; Mahdi, 2005). Совер­шенно необъяснимые данные были получены в проведенном в Уганде проспективном рандо­мизированном исследовании с участием 1392 ВИЧ-инфицированных, в котором было обнару­жено повышение заболеваемости пневмонией среди вакцинированных (French, 2000).

Примечательно, что при длительном наблюдении за всеми включенными в исследование па­циентами было установлено снижение показателей смертности в группе вакцинированных. В связи с этим эффективность вакцинации против пневмококка у ВИЧ-инфицированных афри­канцев, не получающих АРТ, остается неясной (Watera, 2004). Согласно текущим рекомендациям, ВИЧ-инфицированные с количеством лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 должны быть вакцинированы против пневмококка в кратчайшие сроки после уста­новления диагноза (Geretti, 2008; Kaplan, 2009; STIKO, 2009); у ВИЧ-инфицированных с коли­чеством лимфоцитов CD4

д. Ревакци- нацию рекомендуется проводить каждые 5—6 лет, а также после повышения количества лим­фоцитов CD4 до уровня >200 мкл-1. Однако детям до двух лет следует вводить только конъюги-рованную вакцину (см.

выше). Вакцина против гриппа. У ВИЧ-инфицированных пациентов выше риск тяжелого осложненного течения гриппа и связанная с гриппом смертность (Lin, 2001). Хотя сезонная вакцина против гриппа эффективна у ВИЧ-инфицированных пациентов (Atashili, 2006), грипп остается частой причиной фебрильных инфекций дыхательных путей у этой категории больных (Klein, 2007).

Поэтому также следует вакцинировать от гриппа лиц из близкого окружения ВИЧ-инфициро­ванных и работающий с ВИЧ-инфицированными медицинский персонал. Ежегодная вакци­нация в начале сезона гриппа рекомендуется всем ВИЧ-инфицированным старше 6 месяцев. (Geretti, 2008; Fiore, 2009; STIKO, 2009).

Детям младше 10 лет первая вакцинация от гриппа должна включать две дозы вакцины с четырехнедельным интервалом. Интраназальная живая вакцина не одобрена для применения у ВИЧ-инфицированных. До сих пор не поступало информации, что новый штамм вируса гриппа A (H1N1) («свиной грипп») представляет особый риск для ВИЧ-инфицированных.

Однако, как и другие пациенты с иммуносупрессией, ВИЧ-инфицированные входят в число приоритетных кандидатов на вак­цинацию моновалентной вакциной против штамма вируса гриппа H1N1 (CDC, 2009). Вакцина против гепатита B. По международным стандартам каждый ВИЧ-инфицированный, у которого серологическое исследование на гепатит В дает отрицательный результат, должен быть вакцинирован. Однако эта рекомендация далеко не всегда соблюдается на практике (Bailey, 2008). Необходимо также оценить возможность проведения одновременной вакцинации против гепатитов А и В, поскольку комбинированная вакцина дешевле и, возможно, более эффективна (Van der Wielen, 2006). Основная проблема, связанная с вакцинацией ВИЧ-инфицированных против гепатита В — низкая частота формирования поствакцинального иммунного ответа (Van den Berg, 2009). В зависимости от количества лимфоцитов CD4 и других факторов, в том числе вирусной нагрузки, пола и возраста (Fisman, 2002; Overton, 2005), только у 20—70% ВИЧ-ин­фицированных развивается защитный иммунный ответ, оцениваемый по уровню антител к HBsAg (Laurence, 2005). Хотя оптимальная тактика проведения вакцинации еще не установлена, было достигнуто согласие по следующим пунктам: необходимо вакцинировать сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции; определять поствакцинальный иммунный ответ через 4 недели после введения последней дозы вакцины; ревакцинировать, если поствакцинальный иммунный ответ (концентрация антител к HBsAg) отсутствует или недостаточный (Германия:

тител к HBsAg после введения первой дозы вакцины. В случае положительного результата в продолжении вакцинации, возможно, нет необходимости (Ghandi, 2005). Вакцина против гепатита A. Эта вирусная инфекция часто встречается среди ВИЧ-инфициро­ванных (Fonquernie, 2001). Вакцинация показана пациентам с хроническими заболеваниями печени или повышенным риском заражения, в том числе МСМ, больным гемофилией или вы­езжающим в страны, неблагополучные по гепатиту А.

Ироводить перед вакцинацией сероло­гическое обследование на антитела к ВГА (антитела класса IgG к ВГА) всем пациентам не ре­комендуется, однако его можно провести пациентам, у которых по данным анамнеза нельзя исключить перенесенный гепатит А. Существует комбинированная вакцина против гепатитов А и В, которая помимо прочего существенно снижает затраты на вакцинацию. Вакцина против кори. Иоскольку корь у ВИЧ-инфицированных протекает крайне тяжело (Ka­plan, 1992), пациентам, которым в прошлом не болели корью или не были привиты против кори, следует провести вакцинацию (две дозы с месячным интервалом).

Уровень поствакци­нального защитного иммунитета следует обязательно проверять перед поездками в неблагопо­лучные по кори регионы (см главу 27 «Иутешествия и ВИЧ-инфекция»). Вакцину можно вво­дить при количестве лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 (у детей пороговые величины зависят от возраста) или процентном содержании лимфоцитов CD4 >15% при легком симптоматическом или бессимптомном течении ВИЧ-инфекции. Обычно применяется комбинированная вакцина MMR.

Восприимчивым пациентам после опасного контакта с больным корью показана по­стконтактная профилактика иммуноглобулином (а в определенных ситуациях с высокой веро­ятностью заражения проводится также доконтактная профилактика иммуноглобулином). Вакцина против желтой лихорадки. Данные по применению вакцины против желтой лихорадки у ВИЧ-инфицированных (примерно 150 пациентов, у всех количество лимфоцитов CD4 пре­вышало 200 мкл-1) свидетельствуют о хорошей переносимости вакцины, но низкой частоте се-роконверсии (Goujon, 1995; Receveur; 2000, Tattevin; 2004, Veit; 2009). У одного ВИЧ-инфици­рованного, у которого было низкое количество лимфоцитов CD4 и бессимптомное течение ВИЧ-инфекции на момент вакцинации, развился смертельный энцефалит, вызванный вакцин­ным штаммом (Kengsakul, 2002).

Вакцинацию можно проводить пациентам с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции и достаточным иммунным статусом, если нельзя избежать контакта с вирусом желтой лихорадки (CDC, 2002). В этой ситуации большинство специалистов считают иммунный статус достаточным, если количество лимфоцитов CD4 >200 мкл-1 (Schuhwerk, 2006; Bhadelia, 2007; Rivas, 2007). В целом, у пожилых людей (>60 лет) выше риск тяжелых побочных эффектов вакцинации против желтой лихорадки (Khromava, 2005).

Это следует учитывать и в отношении ВИЧ-инфицированных пациентов. Согласно Британским национальным рекомен­дациям, возраст старше 60 лет служит противопоказанием к вакцинации против вируса желтой лихорадки (Geretti, 2008). Недавно были высказаны опасения по поводу (теоретического) риска тяжелых побочных эффектов вакцины против желтой лихорадки у пациентов, которые полу­чают маравирок (Roukens, 2009).

Ио причине низкой вероятности формирования иммунного ответа у ВИЧ-инфицированных рекомендуется определять уровень антител. Другой, и, воз­можно, лучший способ зарегистрировать сероконверсию — исследование парных сывороток (образцы сывороток берут до вакцинации и через 2—3 недели после вакцинации). Ири наличии противопоказаний к вакцинации пациенту, который отправляется в страну, для въезда в кото­рую требуется свидетельство о вакцинации от желтой лихорадки, необходимо выдать медицин­скую справку об освобождении от вакцинации по медицинским показаниям.

На эндемичных по желтой лихорадке территориях ВОЗ рекомендует вакцинировать всех жителей, даже при вы­сокой распространенности ВИЧ-инфекции (Moss, 2003). Вакцина против вируса папилломы человека (ВПЧ). В 2006 году была одобрена к применению четырехвалентная вакцина против онкогенных типов ВИЧ 16 и 18, а также против типов 6 и 11, которые вызывают большинство случаев остроконечных кондилом в аногенитальной области. Вслед за ней, в 2007 году была одобрена еще одна двухвалентная вакцина против ВИЧ типов 16 и 18.

Все больше стран перенимают стратегию вакцинации против ВИЧ: вакцинация прово­дится всем девушкам 11—17 лет в сочетании с туровыми вакцинациями молодых женщин до 26 лет. Вакцина не одобрена для применения у женщин более старшего возраста и мужчин. Также в настоящее время нет данных об эффективности этих вакцин в отношении предотвращения ВПЧ-инфекции другой локализации, помимо женских половых путей.

Поскольку среди ВИЧ-инфицированных выше частота носительства ВПЧ и повышен риск злокачественных ново­образований, им эти вакцины тоже могут принести пользу. Однако данных по безопасности, иммуногенности и эффективности вакцин у ВИЧ-инфицированных женщин (и мужчин) очень мало (Palefsky, 2007). Поскольку риск осложнений от применения инактивированной вакцины у пациентов с иммунодефицитом невелик, вакцину против ВПЧ можно вводить ВИЧ-инфи­цированным в индивидуальном порядке (Kaplan, 2009).

В свете высокой заболеваемости ВИЧ-и ВПЧ-ассоциированными раками в развивающихся странах, по-видимому, основным препят­ствием к широкому применению вакцины будет ее высокая стоимость. Вакцина против Varicella. Как и корь, ветряная оспа может представлять угрозу для жизни ВИЧ-инфицированных пациентов (Perronne, 1990). Пациентам, которые не болели ветрянкой или опоясывающим лишаем, проводят анализ на антитела к вирусу Varicella. Как и ВИЧ-инфици­рованных детей (см. выше), взрослых ВИЧ-инфицированных пациентов следует вакцинировать при бессимптомном течении ВИЧ-инфекции и сохранном иммунном статусе (процентное со­держание лимфоцитов CD4 >25%). Пациентов с небольшим иммунодефицитом (количество лимфоцитов CD4 >200 мкл-1) тоже можно вакцинировать (Kaplan, 2009; Geretti, 2008). Если вакцинный штамм вызывает клинические проявления, похожие на ветрянку, необходимо на­чать лечение ацикловиром; в редких случаях возможны обострения по типу опоясывающего лишая. Вакцина против опоясывающего лишая, которая с 2006 года одобрена к применению во многих странах, содержит более высокую дозу вакцинного штамма и по этой причине не должна применяться у ВИЧ-инфицированных до получения результатов проводящихся в на­стоящее время исследований (Kimberlin, 2007). В таблицы, приведенные ниже, были сведены все текущие рекомендации.

Таблица 28.1. Вакцинация ВИЧ-инфицированных Вакцина1Тип вакциныПоказания2Специфические рекомендации при ВИЧ-инфекции3/ ПримечанияХолераI. Инактивированная + анатоксин (Dukoral®) II. Живая (Orochol Berna®)Пребывание на эндемичных территориях с повышенным риском зараженияI. B II. D Инактивированная вакцина ча­стично защищает от некоторых ва­риантов диареи путешественниковДифтерияАнатоксинРекомендуется в целомB Возраст 6 лет и старше: умень­шенная дозаHaemophilus influenzae B (HiB)ПолисахариднаяДети: рекомендуется в целом АспленияB Можно предлагать ВИЧ-инфици­рованным пациентам, которые не были вакцинированы раньше (CDC, 2006; Geretti, 2008)Гепатит AИнактивированнаяХроническое заболевание печени, гемофилия, повышен­ный риск заражения (напри­мер, МСМ, пребывание на энде­мичных территориях)B Британские рекомендации: ВИЧ-инфицированным пациентам вво­дить бустерную дозу вакцины каждые 5 лет (Geretti, 2008)Гепатит BРекомбинантный нтигенДети: рекомендуется в целом Хронические заболевания, по­вышенный риск заражения (например, медицинские ра­ботники, рискованное сексу­альное поведение, наркозави­симость, пребывание на эндемичных территориях)A У ВИЧ-инфицированных пациен­тов может применяться двойная доза вакцины (см. текст)Вирус папилломы человека (ВПЧ)Рекомбинантная (2- или 4-валентная)Девочки 11-17 лет: рекомен­дуется в целом США: вакцинация женщин в возрасте до 26 летBГриппI. Инактивированн-ая/фракционирован-ный антиген II. Живая интраназаль-наяХронические заболевания, возраст старше 60 лет и др. (США: дети до 18 лет и возраст старше 50 лет)I. A II. D Каждый год разная комбинация антигеновЯпонский энцефалитИнактивированнаяПребывание на эндемичных тер­риториях с риском зараженияBКорьЖиваяДети: рекомендуется в целом Восприимчивые лица4, рабо­тающие в области здравоохра­нения, контактирующие с детьми или больными с имму­нодефицитом, посещающие эндемичные областиC По возможности вакцинировать восприимчивых ВИЧ-инфициро­ванных пациентов (см. текст) Комбинированная вакцина MMRМенингококковая (группы A, C, W135, Y)I. 2-/4-валентная по-лисахаридная II. 1-валентная конъю-гированнаяДети: рекомендуется в целом (группа C) Дефицит комплемента, гипо-гаммаглобулинемия, аспления, поездка в эндемичную областьBЭпидемический паро­титЖиваяДети: рекомендуется в целом Восприимчивые лица4, контак­тирующие с детьмиC Комбинированная вакцина MMRКоклюшБесклеточные анти­геныДети: рекомендуется в целом Взрослые: во многих странах рекомендуется 1 бустерная дозаB Для взрослых часто бывает только в составе комбинирован­ной вакцины против столбняка/дифтерии Таблица 28.1. Вакцинация ВИЧ-инфицированных (Продолжение) Вакцина1Тип вакциныПоказания2Специфические рекомендации при ВИЧ-инфекции3/ ПримечанияПневмококковаяI. 23-валентная поли-сахаридная II. 7-валентная конъю-гированнаяII. Во многих странах рекомен­дована всем детям до двух лет I. Хронические болезни, имму­нодефицита, возраст старше 60 лет (в США старше 65)A I. Старше 2 лет II. Для детей в возрасте от 2-х месяцев до 5 летПолиомиелитI. Инактивированная (IPV) II. Живая (OPV)Дети: рекомендуется в целом Бустерная доза вакцины по по­казаниям (например, при пре­бывании на эндемичных тер­риториях)I. B II. DБешенствоИнактивированнаяРиск контакта с животными на эндемичных территориях, по­ездка в эндемичные регионы с риском зараженияB ВИЧ: часто недостаточный по­ствакцинальный иммунный ответ, серологические тесты, не приви­вать внутрикожно по календарюКраснухаЖиваяДети: рекомендуется в целом Восприимчивые к инфекции женщины, способные к дето­рождению4; восприимчивые лица4, часто контактирующие с детьмиC Комбинированная вакцина MMRСтолбнякАнатоксинРекомендуется в целомBКлещевой энцефалитИнактивированнаяРиск укуса клеща на эндемич­ных территориях (обычно с апреля по ноябрь)B Территории обитания клещей в Германии и Европе: Donoso Mantke, 2008ТуберкулезЖивая (БЦЖ)Зависит от национальных ре­комендаций (в Германии не рекомендуется)DБрюшной тифI. Полисахаридная II. ЖиваяПребывание на эндемичных территориях с риском зараже­нияI. B II. DВетрянкаЖиваяДети: рекомендуется в целом Восприимчивые к инфекции женщины, способные к дето-рождению4; восприимчивые лица4, часто контактирующие с детьми или больными с имму­нодефицитом; перед терапией иммунодепрессантамиC По возможности вакцинировать восприимчивых ВИЧ-инфиц
иро­ванных пациентов (см. текст)Желтая лихорадкаЖиваяПребывание на эндемичных территориях, в некоторых странах при въезде требуется сертификат о прививке против желтой лихорадкиC Вакцинация только уполномочен­ными учреждениями 1 По возможности применять комбинированные вакцины (за исключением MMR+ Varicella, См.

выше в тексте). 2 Показания в основном отражают германские клинические стандарты. В других странах показания к вакцинации могут отличаться.

3 A — рекомендуются ВИЧ-инфицированным в целом; B — могут применяться у ВИЧ-инфицированных незави­симо от иммунного статуса; C — могут применяться у ВИЧ-инфицированных в зависимости от иммунного статуса; D — противопоказаны ВИЧ-инфицированным. 4 Восприимчивые лица: Нет свидетельств о перенесенном заболевании или вакцинации, при серологическом ис­следовании антитела к возбудителю не обнаруживаются.

Таблица 28.2. Постконтактная вакцинация и химиопрофилактика у ВИЧ-инфицированных ЗаболеваниеТип Профилактики1ПоказанияПримечанияДифтерияВакцинация Х/профилактикаБлизкий контакт (лицом к лицу) с больным дифтерией Вакцинация: если прошло более 5 лет после последней вакцинации Х/профилактика: независимо от предыдущих вакцинацийХ/профилактика: макролид внутрь в течение 7-10 днейHaemophilus influenzae B (HiB)Х/профилактикаПациенты с иммунодефицитом и контактирующие с ними лица после тесного контакта с больным инва-зивной инфекциейХ/профилактика: Рифампин 600 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней (аль­тернативный препарат: ципрофлок-сацин)Гепатит AВакцинация ИммуноглобулинКонтакт с риском заражения вос­приимчивого лица2 В течение 14 (возможно, даже 28) дней после контактаПациенты с иммунодефицитом: иммуноглобулин может быть эф­фективнее, чем вакцинация (Victor, 2007) ВИЧ: в США рекомендуется имму­ноглобулин (CDC, 2007); в Велико­британии рекомендуется вакцина­ция и введение иммуноглобулина одновременно (Geretti, 2008)Гепатит BВакцинация Иммуноглобулин3В зависимости от восприимчивости и вакцинального статусаГерманские рекомендации: STIKO, 2009ГриппВакцинация Х/профилактикаВакцинация: контакт с риском зара­жения или вспышка эпидемии, вы­званной штаммом вируса, против которого эффективна вакцина Х/профилактика: риск заражения ВИЧ-инфицированного, который не был вакцинирован или у которого недостаточный поствакцинальный иммунитетХ/профилактика (вирусы гриппа A или B): оселтамивир (Тамифлю®) 75 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней Альтернатива: занамивир (Ре-ленза®) 10 мг 1 раз в сутки в тече­ние 10 днейКорьВакцинация ИммуноглобулинИммуноглобулин: контакт с риском заражения ВИЧ-инфицированного пациента (независимо от прежних вакцинаций или серологического статуса) Вакцинация: контакт с риском зара­жения восприимчивого лица2 с со­хранным иммунитетомИммуноглобулин: в течение 6 суток после контакта с риском заражения (рассмотреть вопрос о вакцинации через 6 месяцев) Вакцинация: в течение 72 часов от начала контакта с риском зараже­ния; если позже — иммуноглобулин Никогда не применять вакцину и иммуноглобулин одновременноМенингококковаяВакцинация Х/профилактикаПосле выявления заболевшего ме­нингитом: Вакцинация: в соответствии с ука­заниями органов здравоохранения Х/профилактика: всем домочадцам; лицам, которые контактировали со слюной заболевшего; контактным лицам в детском саду, общежитии и т. д.Х/профилактика: по возможности, в течение 24 часов после контакта, не более чем в течение 14 дней (ис­точник контагиозен за 7 дней до появления симптомов) Рифампин 600 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней или ципрофлокса-цин 500 мг однократно или цефтри-аксон 250 мг в/м однократноЭпидемический паротитВакцинацияКонтакт с риском заражения вос­приимчивого лица2В течение 3(-5) дней после кон­такта с риском заражения Учитывать противопоказанияКоклюшВакцинация Х/профилактикаВакцинация: контакт с риском зара­жения и неполная иммунизация Х/профилактика: контактные лица, например, в семьеХ/профилактика: в течение 7 дней после контакта Макролиды внутрь, например, кла-ритромицин 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 днейПолиомиелитВакцинацияЛюбой контакт с риском заражения независимо от вакцинального статусаБез промедления! Таблица 28.2. Постконтактная вакцинация и химиопрофилактика у ВИЧ-инфицированных ЗаболеваниеТип Профилактики1ПоказанияПримечанияБешенствоВакцинация Иммуноглобулин3 (одновременно)В зависимости от вакцинального статуса, контакта и национальных рекомендаций (Германские реко­мендации: STIKO, 2009)ВИЧ-инфицированные: Вакцинация: желательно двойная доза в день 0 Иммуноглобулин: если кол-во лим­фоцитов CD4 КраснухаВакцинацияКонтакт с риском заражения вос­приимчивого лица2В течение 5 дней после контакта Учитывать противопоказанияСтолбнякВакцинация Иммуноглобулин3 (одновременно)В зависимости от вакцинального статуса, характера раны и нацио­нальных рекомендацийГерманские рекомендации: STIKO, 2009ТуберкулезХ/профилактикаВИЧ-инфицированные после тес­ного контакта с больным активной формой туберкулезаЛечить как латентный туберкулез (см. раздел «Туберкулез», глава 11)Ветрянка/ Опоясывающий ЛишайВакцинация Иммуноглобулин3 Х/профилактикаИммуноглобулин/ Х/профилактика: контакт с риском заражения4 восприимчивого
лица с иммунодефицитом Вакцинация: контакт с риском зара-жения4 восприимчивого лица с со­хранным иммунным статусомВИЧ-инфицированные: нет данных Иммуноглобулин: доступность ограничена Х/профилактика: как альтернатива иммуноглобулину; в ситуации высо­кого риска также одновременно с иммуноглобулином (например, ацикловир 800 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней) Вакцинация: в течение 3 (-5?) дней после контакта; нельзя одновре­менно с иммуноглобулином и хи-миопрофилактикой 1 Вакцинация (активная иммунизация); иммуноглобулин (пассивная иммунизация); х/профилактика (химиопро-филактика) 2 Восприимчивые лица: Нет свидетельств о перенесенном заболевании или вакцинации, при серологическом ис­следовании антитела к возбудителю не обнаруживаются. 3 В некоторых странах может быть иммуноглобулин с повышенным содержанием антител к данному возбудителю.

4 Контакт с риском заражения (ветрянка): >1 часа в одной комнате, контакт лицом к лицу, совместное прожива­ние; Контакт с риском заражения (опоясывающий лишай): Непосредственный контакт с высыпаниями на коже или их отделяемым, однако показания к иммунопрофилактике не установлены (нет данных)