Тактика ведения пациентов с млу-вич-инфекцией

Прежде всего необходим результат теста на резистентность вируса, сделанного не в периоде прерывания терапии. Также необходимо просмотреть результаты более ранних тестов на рези­стентность вируса. Выявленные в прошлом мутации резистентности, возможно, сохраняются в популяции вируса, даже если они не определялись более поздними тестами. Кроме того, важно выяснить, какие побочные эффекты вызывали в прошлом антиретровирусные препа­раты, чтобы не допустить возникновения нежелательных побочных эффектов или возобновле­ния приема препарата, который в прошлом вызывал опасную реакцию.

Следующий этап — последовательное применение препаратов разных групп, в зависимости от конкретного про­филя резистентности. В таблице 6.9.4 приведен краткий обзор основных стратегий резервной терапии применительно к каждой группе препаратов. Даже если результаты теста на резистентность указывают на неэффективность препаратов группы НИОТ, во многих случаях представляется целесообразным продолжать прием 3TC или FTC для селективного отбора штаммов с мутацией M184V, которая уменьшает способность ВИЧ к репликации (Eron, 2004; Campbell, 2005; Castagna, 2006).

Возможно применение зидо-вудина и тенофовира по причине того, что у этих препаратов разные профили резистентности. Возможно также возобновление приема диданозина. В исследовании Jaguar 168 пациентов с исходной вирусной нагрузкой более 1000 копий/мл и четырьмя (медиана) мутациями рези­стентности к НИОТ, стабильно получающих АРТ, были рандомизированы в две группы: одна группа получала дополнительно диданозин, а вторая группа получала плацебо (Molina, 2005).

Снижение вирусной нагрузки через 4 недели составило 0,6 lg (в 4 раза), хотя 68% пациентов раньше получали диданозин. Даже в подгруппе пациентов, получавших диданозин в прошлом, наблюдалось снижение вирусной нагрузки на 0,48 lg (в 3 раза). При резистентности к ННИОТ (но при наличии менее трех мутаций резистентности к ННИОТ), по-видимому, одной из предпочтительных комбинаций является этравирин с уси­ленным ритонавиром ИП (наиболее эффективна комбинация с DRV/r).

В иных случаях реко­мендуется отменить ННИОТ. Практически нет сомнений в том, что возникшие мутации рези­стентности сохраняются. Тем не менее, однократный прием невирапина в родах для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку не приводил к повышению частоты вирусо­логической неэффективности схем АРТ с невирапином, если они назначались спустя более чем 6 месяцев после родов.

По крайней мере теоретически исчезновение мутаций резистентности к ННИОТ со временем представляется возможным. Также можно предположить, что мутации резистентности к NVP не снижают эффективность схем с NVP, назначенных некоторое время спустя (Lockman, 2007). О возобновлении приема других ННИОТ данных нет; данные по не-вирапину собраны только благодаря его применению для профилактики передачи ВИЧ от ма­тери ребенку.

При резистентности к ИП настоятельно рекомендуется назначать усиленные ритонавиром ИП дарунавир и типранавир, у которых, возможно, профили резистентности отличаются от про­филей резистентности остальных ИП. В случае неясных результатов теста на резистентность их следует обсудить с лечащим врачом или вирусологом. Если нет возможности назначить па­циенту DRV/r или TPV/r по причине недоступности или непереносимости, можно попробовать схему с LPV/r; другие ИП, по-видимому, неэффективны.

Таблица 6.9.4. Резервная терапия у пациентов с РПТГ-вирусами (резистентными к НИОТ, ННИОТ и ИП) ПрепаратыВозможные решенияНИОТПопытаться сохранить мутации, снижающие способность ВИЧ к репликации, например, M184V, с помощью 3TC или FTC. Возможно одновременное назначение AZT и TDF из-за разных профилей резистентности.ННИОТПри Практические советы по резервной терапии Первый вопрос: какие схемы лечения и в течение какого времени применялись, и на­сколько они были эффективны? Определите резистентные свойства вируса (только не в периоде прерывания АРТ). Меняя терапию, назначайте как можно больше новых активных препаратов.

Не добавляйте один новый препарат к неэффективной схеме АРТ. Если позволяют клини­ческое состояние и состояние иммунной системы, подождите появления второго актив­ного препарата. Не тяните с заменой схемы АРТ, поскольку промедление дает вирусу возможность при­обрести новые мутации резистентности — чем выше вирусная нагрузка на момент замены АРТ, тем меньше шансов на успех.

Не требуйте от пациента слишком многого! Не все способны выдержать мега-АРТ. Пациентов с резистентными штаммами ВИЧ необходимо лечить в крупных центрах, где они смогут получать новые препараты и наблюдаться у опытных специалистов.

Вселяйте надежду. Скоро появятся новые препараты. Возможна тактика «наблюдать и вы­жидать».

Не допускайте возвращения ВИЧ к дикому штамму. При отсутствии других возможностей необходимо продолжать прием неэффективной схемы АРТ. В случае применения маравирока необходимы свежие результаты анализа на тропизм вируса.

Если по результатам теста на резистентность маравирок и ралтегравир являются единственными активными препаратами, их можно и нужно назначать вместе. Если тропизм вируса не позво­ляет назначить маравирок, следует подумать о возможности применения энфувиртида. Кроме того, важно мыслить стратегически.

На какую схему можно заменить текущую схему те­рапии? А что можно будет сделать, если она окажется неэффективной? В какой степени со­хранна иммунная система?

Насколько высок риск прогрессирования до стадии СПИДа? Чем меньше количество лимфоцитов CD4 и чем выше вирусная нагрузка, тем больше активных пре­паратов должно быть в схеме АРТ для успешного подавления репликации вируса. Если лабораторные показатели очень плохие, зачастую лучше вложить все силы в один удар, т.

е. включить в новую схему АРТ максимально возможное число активных препаратов (2+), а не сберегать их на будущее. Такие сложные решения следует принимать коллегиально, после обсуждения с опытными специалистами по ВИЧ-инфекции и вирусологом, от которого можно получить более точную информацию о резистентности вируса.

В консилиуме должен обяза­тельно участвовать лечащий врач, который знает этого пациента, его способности к соблюде­нию режима лечения и понимает, что можно ожидать от этого пациента. Далее приведены некоторые стратегии резервной терапии, применявшиеся с переменным ус­пехом до 2007 года. На сегодняшний день они устарели.