Течение вич-инфекции после начала арт

Вопрос об оптимальном сроке начала терапии важен не только потому, что он касается риска наступления стадии СПИДа и смерти, но и по другим причинам. Много раз на основании дан­ных крупных когортных исследований предпринимались попытки доказать, что от срока начала АРТ зависят вирусологический и иммунологический ответ на терапию. Действительно ли у тех, кто обратился за помощью на поздней стадии ВИЧ-инфекции, будет хуже ответ на АРТ? Влияют ли исходно низкий уровень лимфоцитов CD4 и высокая вирусная нагрузка на виру­сологическую эффективность лечения? На первый взгляд, результаты когортных исследований неоднократно подтверждали, что ви­русологический эффект лечения ниже, если исходный уровень лимфоцитов CD4 был низким, а вирусная нагрузка — высокой (Miller, 1999; Chaisson, 2000; Yamashita, 2001; Palella, 2003; Wood 2005).

Метаанализ данных 30 проспективных исследований показал, что исходное количество лимфоцитов CD4 является важным фактором, определяющим степень снижения вирусной на­грузки на фоне АРТ (Skowron, 2001). Казалось бы, все предельно ясно: чем выше вирусная на­грузка и меньше количество лимфоцитов CD4, тем в меньшей степени будет выражен вирусо­логический ответ на АРТ. Однако сторонники раннего начала АРТ, часто ссылающиеся на эти данные, забывают о трех очень важных моментах.

Во-первых, упомянутые выводы не подтвердились в крупных когортных исследованиях, в ко­торых участвовали Только Пациенты, ранее не получавшие антиретровирусные препараты (Cozzi-Lepri, 2001; Phillips, 2001; Le Moing, 2002). Во многих исследованиях, на которые ссы­лаются сторонники раннего начала терапии, участвовали пациенты, получавшие раньше НИОТ, и поэтому вирусологический ответ на АРТ мог быть хуже именно вследствие ранее про­водившейся монотерапии НИОТ или терапии двумя НИОТ Предшествующий прием НИОТ представляет собой фактор риска вирусологической неэффективности АРТ, как было показано во многих когортных исследованиях (Chaisson, 2000; Le Moing, 2002). В когортном исследова­нии HOPS было показано, что отсутствие антиретровирусного лечения в анамнезе — залог эф­фективности терапии, и, прежде всего, долгосрочной эффективности (Holmberg, 2003).

Сего­дня, к счастью, едва ли встречаются пациенты, получающие монотерапию НИОТ или терапию двумя НИОТ. Во-вторых, относительный риск вирусологической неэффективности лечения часто повышен только при очень тяжелом иммунодефиците (количестве лимфоцитов CD4 менее 50 мкл-1) или очень высокой вирусной нагрузке (выше 100 000 копий/мл). У больных с количеством лимфо­цитов CD4 выше 200 мкл-1 или вирусной нагрузкой ниже 100 000 копий/мл разницы в вирусо­логическом ответе на АРТ обычно не обнаруживается.

Справедливость этого наблюдения для новых схем АРТ пока не установлена. В-третьих, лишь в нескольких упомянутых когортных исследованиях учитывалась степень со­блюдения режима лечения. В тех немногих исследованиях, в которых она изучалась, была при­знана ее важность и даже предсказательная ценность (Le Moing, 2002; Wood, 2004).

Пациент, который начал АРТ в экстренном порядке при количестве лимфоцитов CD4 30 мкл-1 (и который впервые обратился к врачу либо за короткое время до наступления стадии СПИДа, либо уже после появления клинических симптомов СПИДа), часто относится к болезни, здоровью и со­блюдению режима лечения иначе, чем тот, кто пришел к врачу на ранней стадии ВИЧ-инфек­ции, когда количество лимфоцитов CD4 было нормальным, и начал АРТ, тщательно все обду­мав. Очевидно, что эффективность АРТ у этих пациентов будет разной. В заключение следует сказать, что в эпоху применения высокоактивных антиретровирусных препаратов утверждение о том, что при начале АРТ на фоне низкого количества лимфоцитов и высокой вирусной нагрузки вирусологический ответ будет хуже, чем при начале АРТ на фоне более благоприятных лабораторных показателей, при условии высокой степени соблюдения режима АРТ, звучит по меньшей мере сомнительно.

Влияют ли исходно низкий уровень лимфоцитов CD4 и высокая вирусная нагрузка на им­мунологическую эффективность лечения? На восстановление популяции лимфоцитов CD4 влияют многие факторы: длительность имму­нодефицита, возраст, размер и степень дегенерации тимуса (см. раздел 4 «Цели и принципы АРТ», глава 6). Относятся ли к таким факторам исходные показатели количества лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки перед началом АРТ?

Удивительно, но несколько когортных исследо­ваний показали, что нет (Cozzi-Lepri, 2001; Yamashita, 2001; Pezzotto, 2001). В то же время, эти исследования показали, что количество лимфоцитов CD4 возрастает в одинаковой степени, просто при исходно низком показателе итоговый уровень остается ниже. Наш опыт свидетель­ствует о том же: иммунная система редко полностью восстанавливается, если исходные пока­затели ее состояния были низкими.

Иными словами, чем сильнее повреждена иммунная си­стема, тем ниже вероятность ее восстановления даже по истечении длительного времени (Garcia, 2004). По данным швейцарского когортного исследования, исходно низкое количество лимфоцитов CD4 является абсолютным фактором риска неполного иммунологического ответа (количество лимфоцитов CD4 ниже 500 мкл-1 через 4 года лечения) (Kaufmann, 2005). Помимо прочего, позднее начало лечения может привести к тому, что специфический имму­нитет — против ВИЧ и других возбудителей — так и не восстановится.

Результаты многочис­ленных исследований показали, что качественное восстановление иммунной системы поначалу отстает от количественного (Gochorov, 1998; Lange, 2002). Образно говоря, восстановление им­мунной системы напоминает поле после засухи, в котором сорняки прорастают быстрее цветов. Но как же клиническое течение болезни сочетается с этими научными данными?

Почему при повышении количества лимфоцитов CD4 быстро и резко снижается риск СПИД-индикатор­ных заболеваний? По-видимому, «сорняки» не так уж и плохи. Почему даже у пациентов с ис­ходно тяжелым иммунодефицитом можно спокойно отказаться от профилактики оппортуни­стических инфекций, когда количество лимфоцитов превысит 200 мкл-1?

Судя по всему, в ближайшее время противоречия между клиническими наблюдениями и научными данными о динамике восстановления иммунной системы не разрешатся.