Тестирование на вич

Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции крайне важна для своевременного обеспечения пациента антиретровирусными препаратами. Несмотря на обширные возможности тестирования на ВИЧ и множество рекомендаций по его проведению, ВИЧ-инфекция продолжает выявляться чаще на поздних стадиях. Почти у каждого третьего пациента на момент установления диагноза ВИЧ-инфекции уже есть выраженный иммунодефицит со снижением количества лимфоцитов CD4 до уровня

Быстрая диагностика также важна для предупреждения дальнейшего распространения инфекции. По новым германским стандартам оказания дородовой помощи всем беременным следует предлагать пройти тести­рование на ВИЧ. Тестирование на ВИЧ также играет важную роль в обеспечении безопасности переливаемой крови и донорских органов.

Основные сведения о диагностике ВИЧ-инфекции

Фундаментом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служат скрининговые тесты на ВИЧ. Реактивный результат скринингового теста должен быть обязательно подтвержден другим ме­тодом (подтверждающий тест). Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции следует пользо­ваться тест-системой 4-го поколения («Combo test»), которая одновременно выявляет как ан­титела к ВИЧ, так и антиген p24, и обладает относительно высокой чувствительностью (Breast, 2000; Weber, 2002; Sickinger, 2004; Skidmore, 2009). «Серонегативные» случаи ВИЧ-инфекции встречаются крайне редко и в практической работе ими можно пренебречь (Connick, 2005; Kas-sutto, 2005). Все одобренные к применению скрининговые тест-системы выявляют ВИЧ всех известных типов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), групп и подтипов. В продаже есть множество тест-систем для скрининговой диагностики ВИЧ-инфекции, однако в их основе лежит один и тот же принцип — образование комплексов антиген-антитело. Про­тотипом всех тест-систем послужила технология ELISA (технология твердофазного иммуно-ферментного анализа). Ее основной элемент — пластиковая плашка с 96 лунками (микротит-ровальная плашка). На поверхность каждой лунки нанесены антигены ВИЧ и антитела к ВИЧ. Когда сыворотка или плазма крови пациента, в которой содержатся антитела к ВИЧ, попадает в лунку, антитела связываются с нанесенными на поверхность лунки антигенами ВИЧ. Затем в лунку добавляют меченные ферментом антитела, распознающие человеческие антитела и свя­зывающиеся с ними. Наконец, добавляется субстрат для фермента, которым помечены антитела к человеческим антителам. В результате взаимодействия фермента с субстратом раствор меняет цвет. Степень изменения цвета определяют фотометрическим методом. Оптическая плотность коррелирует с концентрацией антител к ВИЧ — чем выше интенсивность окраски, тем больше антител содержится в образце сыворотки (плазмы) крови пациента. В этот прототип было внесено несколько улучшений, которые позволили повысить результа­тивность и эффективность скрининговых тест-систем (Perry, 2008). Процесс работы с совре­менными тест-системами практически полностью автоматизирован, что обеспечивает высокую степень стандартизации и позволяет получить результат менее чем за час. В этих системах твер­дая фаза представляет собой микрочастицы с нанесенными антигенами вируса и антителами к вирусу. Поэтому метод получил название «иммуноферментный анализ на микрочастицах» (ИФАМ). Получаемый результат обычно представляет собой величину, не имеющую единицы измерения, вычисляемую как отношение оптической плотности образца биологического материала паци­ента к оптической плотности отрицательного контроля (Образец/Контроль). Если отношение меньше 1, то результат исследования интерпретируют как «отрицательный», если же оно больше 1, то результат интерпретируют как «реактивный». Такой результат скринингового теста следует называть «реактивным», а не «положительным», поскольку его необходимо подтверждать с по- мощью второго анализа другим методом. В случае проведения скрининговых тестов предпочтительно использовать тест-системы с мак­симальной чувствительностью (чтобы не пропустить ни одного случая инфицирования), в то время как для подтверждающего теста в первую очередь важна высокая специфичность. Одоб­ренные к применению в Германии скрининговые тест-системы обладают специфичностью в 99,5%. Это значит, что при исследовании 200 ВИЧ-отрицательных образцов в одном случае может быть получен ложнореактивный результат. Ложноположительные результаты в том числе могут наблюдаться при состояниях, стимулирующих иммунную систему (например, при ви­русных инфекциях, на фоне беременности, после вакцинации, при аутоиммунных заболева­ниях). Поэтому у пациентов из определенных групп (беременных или получающих диализ) выше вероятность получения ложнореактивного результата теста на ВИЧ. Для подтверждения реактивного результата скринингового теста обычно применяется метод иммуноблоттинга (Вестерн блот ). Вирусные белки (антигены) разделяются по молекулярному весу электрофорезом и переносятся на мембрану, которая затем используется в качестве тест-полоски. Тест-полоска инкубируется с сывороткой или плазмой крови пациента. При наличии в ней антител к ВИЧ они связываются с антигенами. Аналогично методу ИФА (ELISA) (см. выше) образовавшиеся комплексы антиген-антитело проявляются на тест-полоске с помощью меченных ферментом антител к человеческим антителам и добавления соответствующего суб­страта для ферментативной реакции.
В соответствии со специфичностью содержащихся в об­разце антител на тест-полоске появляются определенные сочетания полос. Белки ВИЧ подразделяются на три функциональные группы («р» — белок, «gp» — гликопро-теин; числа соответствуют молекулярному весу): белки оболочки (env): gp41, gp160, gp120 белки полимеразы (pol): р31/р34, р39/р40, р51/р52, р66/р68 белки ядра (gag): р17/р18, р24/р25, р55 Образование антител после инфицирования подчиняется определенным закономерностям: ан­титела к p24 и gp120 определяются рано, в то время как полоска, соответствующая наличию ан­тител к р31, появляется позже (Fiebig, 2003). Результат Вестерн блота расценивается как поло­жительный при обнаружении не менее двух или трех полос. Единые международные критерии положительного результата по специфичности антител отсутствуют.

Согласно германским ре­комендациям, основывающимся на нормативе 58969 часть 41 Немецкого нормативного инсти­тута (DIN 58 969 Part 41) («серодиагностика инфекционных болезней методом иммуноблот-тинга»), результат анализа следует интерпретировать как положительный, если выявлены антитела к белку env, а также антитела к белку Gag И/или к белку pol. По критериям ВОЗ резуль­тат Вестерн-блота положителен, если выявлены антитела по крайней мере к двум белкам Env. «Американский красный крест» определяет положительный результат как наличие антител к не менее чем одному белку из каждой группы (gag, Pol И env). Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) рекомендует расценивать результат как по­ложительный только при наличии полос, соответствующих белкам р24, р34 и gp41 или gp120/160.

Например, при обнаружении двух полос, соответствующих gp120 и р24, по крите­риям ВОЗ результат следует интерпретировать как сомнительный, а по германским критериям как положительный. Слабое окрашивание полос может указывать на раннюю фазу ВИЧ-ин­фекции; в этом случае необходимо уточнить диагноз другими методами, например, с помощью ПЦР (см. ниже).

По сравнению с тест-системами 4-го поколения определение антигена р24 не входит в подтвер­ждающий анализ. В случае получения реактивного результата скринингового теста и отрица­тельного результата подтверждающего теста нельзя исключить острую ВИЧ-инфекцию, при которой ВИЧ-специфические антитела еще не достигли диагностического титра, а антиген р24 уже определяется в крови. В такой ситуации следует повторить тестирование на ВИЧ через 2— 3 недели.

При подозрении на острую ВИЧ-инфекцию (острый ретровирусный синдром, недав­ний опасный контакт с биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированного) полезно сделать ПЦР на ВИЧ. ПЦР также рекомендуется выполнять в случаях высокоположительного резуль- тата скринингового теста и отрицательного результата подтверждающего теста. Рекомендуется проконсультироваться с работниками лаборатории для получения информации о порядке про­ведения исследований.

В идеале лаборатория должна выполнять Вестерн блот, в котором также предусмотрена воз­можность выявления антител к ВИЧ-2. Как правило, для этой цели используется синтетический белок ВИЧ-2. В случае обнаружения реактивной полосы, соответствующей белку ВИЧ-2, ре­зультат следует подтвердить с помощью ВИЧ-2-специфического Вестерн блота.

В качестве альтернативы Вестерн блоту для подтверждения реактивного результата скринин-гового теста может применяться менее распространенный метод иммунофлюоресценции. Для того чтобы исключить возможность использования по ошибке чужого образца, второй тест для подтверждения положительного результата скринингового теста проводят только с новым образцом крови. Если у пациента предполагается наличие ВИЧ-инфекции, подтвердить диаг­ноз можно результатом измерения вирусной нагрузки (см.

раздел 11 «Лабораторный контроль за течением ВИЧ-инфекции», глава 6). В этом случае в серологическом тесте нет необходимо­сти. Помимо серологических тест-систем применяются методы выявления вирусной РНК, такие, как ПЦР на ВИЧ.

Количественное определение РНК ВИЧ (определение вирусной нагрузки) — одна из основных составляющих наблюдения за течением ВИЧ-инфекции (Berger, 2002; Wit-tek, 2007). Однако при установлении первичного диагноза ВИЧ-инфекции применение ПЦР на ВИЧ ограничено только определенными клиническими ситуациями, например, эта методика может применяться при подозрении на острую инфекцию или вертикальную передачу ВИЧ (см. ниже).

В общем случае для исключения ВИЧ-инфекции метод ПЦР лишь условно пригоден и не может заменить серологический тест на ВИЧ. Кроме того, имеющиеся в продаже тест-си­стемы еще не валидированы производителями для первичной диагностики ВИЧ-инфекции.