При выборе препаратов для схемы АРТ необходимо учитывать также возможность усиления побочных эффектов в ситуации, когда несколько препаратов оказывают одинаковые побочные эффекты. Если необходим препарат, угнетающий кроветворение (например, валганцикловир), назначать зидовудин следует с осторожностью. То же относится к котримоксазолу и дапсону. На фоне лечения гепатита С интерфероном и рибавирином не следует назначать диданозин.
Рибавирин также не следует сочетать с зидовудином или ставудином. Кроме того, при заболеваниях почек и в сочетании с нефротоксичными лекарственными средствами, нежелательно назначать тенофовир. И, наконец, не следует начинать АРТ с вызывающих аллергические реакции антиретровирус-ных препаратов, если пациенту показана профилактика ОИ котримоксазолом или другими сульфаниламидами.
В число таких препаратов входят невирапин, эфавиренз и абакавир (возможно также фосампренавир и дарунавир). Применение этих препаратов одновременно может привести к необходимости отмены как АРТ, так и профилактики ОИ, поскольку в такой ситуации очень сложно точно определить, какой именно препарат вызвал лекарственную сыпь (экзантему). Препараты каких групп следует использовать?
На сегодняшний день все начальные схемы АРТ включают комбинацию из двух НИОТ и либо ИП, либо ННИОТ. Обе комбинации уменьшают риск наступления СПИДа примерно в равной степени (Olsen, 2005). Схемы из трех НИОТ применяются редко по причине их меньшей эффективности.
И наоборот, все прочие комбинации (в том числе схемы без НИОТ, а также схемы с ингибиторами интегразы или блокаторами рецепторов CCR5) на сегодняшний день (март 2009 года) считаются экспериментальными и не одобрены к применению вне клинических исследований. Преимущества и недостатки этих трех видов комбинаций приведены в таблице 6.6.3. Таблица 6.6.3. Комбинации антиретровирусных препаратов разных групп: преимущества (ф) И недостатки (Ф) 2 НИОТ + ИП2 НИОТ + ННИОТ2 НИОТ + 3-й НИОТФ много данных, в том числе есть данные исследований клинической эффективности; доказана эффективность при тяжелом иммунодефицитеФ столь же эффективны, как комбинации с ИП; возможно, даже в большей степени снижают вирусную нагрузку, чем ИПФ очень малое количество таблеток, легкий режим приемаФ изучены отдаленные последствияФ мало таблеток, возможен прием 1 раз в суткиФ много препаратов остается в резервеФ высокий генетический барьер для формирования резистентности вируса (необходимо несколько мутаций)Ф в резерве остаются ИПФ лекарственные взаимодействия с небольшим количеством препаратовФ большое количество таблеток (при использовании некоторых старых ИП); некоторые схемы с режимом приема препаратов один раз в сутки не одобрены к применениюФ клиническая эффективность не доказана (изучались только косвенные показатели)Ф меньше антиретровирусная активность, особенно при использовании тенофовира в качестве третьего препаратаФ лекарственные взаимодействия с множеством препаратовФ меньше данных об эффективности при тяжелом иммунодефицитеФ прием один раз в сутки при наличии в схеме зидовудина невозможенФ перекрестная резистентность между некоторыми ИП, что сужает выбор препаратов для дальнейшего леченияФ вирус быстро приобретает полную перекрестную лекарственную устойчивость, низкий генетический барьер к формированию резистентностиФ нет данных о клинической эффективности и отдаленных последствияхФ большинство ИП: отдаленные неблагоприятные побочные эффекты, липодистрофия, дислипидемияФ в начале лечения необходим медицинский контроль (особенно если используется невирапин), часто возникают аллергические реакцииФ возможно усиление токсического действия на митохондрии Проведено очень мало исследований, посвященных сравнению этих комбинаций. Многие из схем АРТ, которые изучались в рамках крупных исследований, таких, как Atlantic (van Leeuwen, 2003) или CLASS (Bartlett, 2004), больше не применяются. В рандомизированном исследовании ACTG 5142 проводилось сравнение усиленного ритонавиром ИП (LPV/r) и эфавиренза (Riddler, 2008). В этом исследовании 753 ранее не получавших АРТ пациента были случайным образом распределены в три группы лечения: первые две группы в дополнение к двум НИОТ (по выбору лечащего врача, в большинстве случаев это был 3TC в сочетании с AZT, TDF или d4T-XR) получали либо LPV/r, либо EFV. Пациенты третьей группы получали только LPV/r+EFV, без НИОТ Через 96 недель в группе, получавшей EFV+2 НИОТ, было на 12% больше пациентов с уровнем вирусной нагрузки ниже 50 копий/мл, чем в группе, получавшей LPV/r+2 НИОТ Таблица 6.6.4. Исследование ACTG 5142: основные результаты через 96 недель (Riddler, 2008) ГруппаЛечение было эффективным*Лечение продолжилиПрирост лимфоцитов CD4, мкл-1EFV + 2 НИОТ76%60%89% (93%)241LPV/r + 2 НИОТ67%54%77% (86%)285EFV + LPV/r73%61%83% (92%)268 * Неэффективность лечения определялась как вирусная нагрузка >200 копий/мл, или снижение вирусной нагрузки менее чем на 1 lg (менее чем в 10 раз) через 32 недели, или необходимость замены терапии по причине побочных эффектов. Хотя при применении схемы EFV+2 НИОТ реже возникала вирусологическая неэффективность, при применении схемы LPV/r+2 НИОТ реже возникала резистентность вируса, а прирост лимфоцитов CD4 был более выражен. В исследовании ACTG 5142 было показано, что ННИОТ, возможно, более эффективны, чем усиленные ритонавиром ИП, поскольку лучше переносятся. Однако на фоне применения ННИОТ быстрее формируется резистентность вируса. Похожие результаты были получены в исследовании FIRST (Gardner, 2008). Был проведен метаанализ данных 20 исследований, в которых участвовали в общей сложности 7949 пациентов (Gupta, 2008; см. таблицу 6.6.5). Все эти пациенты получали либо ННИОТ, либо усиленный ритонавиром ИП; кроме того, в схему лечения добавляли либо 3TC, либо FTC. Частота вирусологической неэффективности в обеих группах (ННИОТ и ИП) была примерно одинаковой (4,9% и 5,1% пациентов соответственно, p=0,50). Однако существенные различия н
Оставить отзыв
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.