Вич-ассоциированная миелопатия клинические проявления

У ВИЧ-инфицированных пациентов может развиваться миелопатия без неврологических и психических нарушений, свойственных ВИЧ-энцефалопатии. Такой синдром называют ВИЧ-ассоциированной миелопатией. Характерный гистологический признак ВИЧ-ассоциирован-ной миелопатии — вакуолярная дегенерация, наиболее выраженная в шейном и грудном отде­лах спинного мозга, а также заполненные липидами макрофаги, в связи с чем ее еще называют «вакуолярной миелопатией» (Petito, 1985). Эти изменения напоминают тяжелые комбиниро­ванные виды дегенерации спинного мозга и встречаются также у ВИЧ-отрицательных больных.

Поскольку в патологических очагах продукты ВИЧ обнаруживаются не всегда, роль вируса в развитии данного заболевания неясна. В качестве патогенетического механизма предполагается нарушение витамин-В12-зависимого переноса метильной группы. Так же, как и ВИЧ-энцефа­лопатия, ВИЧ-миелопатия развивается в основном у больных с тяжелым иммунодефицитом.

В большинстве случаев обнаруженная при аутопсии вакуолярная миелопатия при жизни никак не проявлялась (dal Pan, 1994). Диагностика Заподозрить ВИЧ-миелопатию можно по таким симптомам, как нарушения походки (спастич-ность, атаксия), гиперрефлексия с положительным симптомом Бабинского, нарушения функ­ции сфинктеров, эректильная дисфункция и небольшие нарушения чувствительности по типу носков и перчаток. Диагноз изолированной ВИЧ-миелопатии можно ставить только в том слу­чае, когда сопутствующие когнитивные нарушения выражены значительно слабее симптомов миелопатии. В пользу диагноза ВИЧ-миелопатии свидетельствуют такие данные электрофи­зиологических исследований, как увеличение латентного периода соматосенсорных вызванных потенциалов и двигательных вызванных потенциалов при транскраниальной магнитной сти­муляции. Анализ СМЖ, микробиологические исследования и методы визуализации или дают мало информации, или неспецифичны, поэтому их роль ограничена в основном дифференци-Таблица 25.5. Дифференциальный диагноз ВИЧ-миелопатии и методы обследования ЗаболеваниеМетоды диагностики (комментарии)Механическое сдавление спинного мозга (шейная миелопатия, грыжа межпозвоночного диска)Дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника На МРТ выявляются уменьшение ликворных пространств вокруг спинного мозга и очаги повышенной плотности в паренхиме спинного мозгаНейросифилисИсследование на антитела к трепонеме и анализ СМЖ (плеоцитоз >45/3) (результаты серологического обследования могут быть нетипичными для активного нейросифилиса).Цитомегаловирусная миелопатияСМЖ (признаки воспаления) Исследование СМЖ методом ПЦР на цитомегаловирус Исследование крови и СМЖ на антитела к ЦМВ (уровень и индекс IgG могут быть повышены)ТоксоплазмозМРТ: очаг в спинном мозге с накоплением контрастаМиелит, вызванный вирусом Varicella-zosterСМЖ (выраженные признаки воспаления) Выявление IgG к вирусу Varicella-zoster В крови и СМЖ (IgM может не быть) Выявление вируса Varicella-zoster В СМЖ методом ПЦР Большинство больных страдают опоясывающим лишаем (кожные высыпа­ния могут быть на момент обследования или в недавнем анамнезе)Герпетический миелитСМЖ (признаков воспаления может не быть). Исследование СМЖ методом ПЦР на вирус простого герпеса.HTLV 1 (тропический спастический парапарез)Анамнез (поездки на Карибские острова, в Западную Африку или Восточ­ную Азию). Медленное развитие симптоматики, дисфункция мочевого пузыря, при­знаки воспаления в СМЖ, антитела к HTLV 1Тяжелое комбинированное дегенера­тивное заболеваниеУровни витамина B12, повышенный средний эритроцитарный объем (мега-лобластоз)Наследственные дегенеративные за­болевания (семейная спастическая параплегия, адренолейкодистрофия, атаксия Фридрейха и др.)Исследования в зависимости от клинической ситуации альной диагностикой (см. таблицу 25.5). Методы визуализации спинного мозга включают МРТ шейного и, возможно, грудного отдела позвоночника.

Лечение

Уже при появлении монотерапии зидовудином у больных было отмечено значительное улуч­шение (Oksenhendler, 1990), а АРТ подкрепила достигнутые успехи. Поэтому всем больным с ВИЧ-миелопатией показана эффективная АРТ. Результаты контролируемого исследования L-метионина показали, что он приводит к улучшению электрофизиологических показателей, но на клиническое состояние не влияет.