Вич-инфекция у женщин и детей

Гинекологические заболевания при ВИЧ-инфекции

Рамона Паули У ВИЧ-инфицированных женщин выше риск развития дисплазии шейки матки и рака шейки матки, генитальных язв, вагинальных инфекций и генитальных остроконечных кондилом, чем у женщин, не инфицированных ВИЧ. Поэтому гинекологический осмотр, включающий забор мазков на цитологическое исследование по Папаниколау (Пап-мазок), входит в стандартный протокол обследования ВИЧ-инфицированной женщины как при первичном обращении сразу после установления диагноза ВИЧ-инфекции, так и в рамках дальнейшего диспансерного на­блюдения.

Профилактика

Рекомендации по скрининговым обследованиям женского населения на рак шейки матки (мазки по Папаниколау) и на рак молочной железы в разных странах различаются. Пап-мазки обычно берут у женщин в возрасте от 20—25 лет до 50—60-лет. Скрининговые исследования на рак молочной железы в Германии проводят женщинам, начиная с 35-летнего возраста. Осо­бенно важно проводить регулярные гинекологические осмотры, включая забор мазков по Па-паниколау, ВИЧ-инфицированным женщинам, поскольку у них выше риск дисплазии шейки матки. Напротив, риск рака молочной железы при ВИЧ-инфекции не повышается, и даже, по-видимому, он ниже, чем у женщин, не инфицированных ВИЧ (Goedert, 2006). Врачи, которые наблюдают ВИЧ-инфицированных женщин, должны подчеркивать важность регулярных гинекологических осмотров. Не следует думать, что если медицинская страховка оплачивает гинекологическую помощь, то женщина будет регулярно посещать гинеколога. На­пример, в Германии только 50% женщин пользуются правом на бесплатные цитологические мазки по Папаниколау и скрининговое обследование на рак молочной железы. Таким образом, необходимо объяснять женщинам, почему так важно регулярно проходить профилактические гинекологические осмотры. Частота скрининговых осмотров ВИЧ-инфицированных женщин зависит от клинической си­туации. Если Пап-мазок при первичном обследовании после установления диагноза ВИЧ-ин­фекции был в пределах нормы, то следующее скрининговое обследование проводят примерно через 6 месяцев. Если второй результат тоже в пределах нормы, то достаточно ежегодного скри-нингового обследования. Более частые скрининговые обследования необходимы женщинам с высоким риском дисплазии шейки матки, например, с патологическими изменениями в цито­логических мазках (Пап-мазках), инфекцией вирусом папилломы человека (ВПЧ), симптома­тической ВИЧ-инфекцией, количеством лимфоцитов CD4 Таблица 14.1. Гинекологический осмотр с забором цитологических мазков по Папаниколау Частота скрининговых осмотровКлиническая ситуацияЕжегодноОбычное диспансерное наблюдениеКаждые 6 месяцевПервый год после установления диагноза ВИЧ-инфекции

Протокол гинекологического осмотра

Полный гинекологический осмотр включает осмотр наружных половых органов и перианаль­ной области, двуручное влагалищное исследование, ректальное исследование, кольпоскопию, микроскопию влагалищного отделяемого и цитологический мазок по Папаниколау. У ВИЧ-инфицированных женщин важно пропальпировать паховые и подмышечные лимфоузлы, по­скольку у них часто обнаруживается лимфоаденопатия (увеличение лимфоузлов), что служит показанием к немедленному выполнению маммографии или ультразвукового исследования. В 35-летнем возрасте необходимо выполнить первую маммограмму для получения исходных дан­ных, чтобы иметь возможность оценивать изменения в динамике.

Менструальный цикл/Менопауза

Данные о влиянии ВИЧ-инфекции на менструальный цикл противоречивы. В ранних иссле­дованиях было обнаружено увеличение продолжительности менструального цикла (Shah, 1994), в то время как в исследовании WIHS были получены данные о небольшом увеличении частоты очень коротких менструальных циклов (Harlow, 2000). Также пока неясно, ускоряет ли ВИЧ на­ступление менопаузы. Пока получено очень мало данных; проведенные исследования включали небольшое количество участниц (Clark, 2000; Greenblatt, 2000). Напротив, очевидно, что гор­мональная перестройка организма женщины в постменопаузе наряду с ВИЧ-инфекцией и ан-тиретровирусной терапией оказывает неблагоприятное действие на метаболизм костной ткани, обмен жиров и глюкозы, тем самым усиливая процессы остеопороза и повышая риск сердечно­сосудистых заболеваний.

Контрацепция

При выборе метода контрацепции следует учитывать предпочтения пациентки. Презервативы —наиболее распространенный способ контрацепции (и они защищают половых партнеров от заражения ВИЧ). Однако их эффективность как контрацептивных средств сравнительно неве­лика. Индекс Перля при использовании презервативов (= количество беременностей на 100 пациенто-лет) составляет 1—12. Для сравнения — при использовании оральных контрацептивов индекс Перля составляет 0,1—0,9. Другие методы контрацепции включают оральные контрацептивы (таблетки), содержащие ком­бинации разных гормонов в разных дозах, формы замедленного высвобождения (депониро­ванные инъекционные формы, имплантаты, пластыри), а также внутриматочные средства (ВМС). Оральные контрацептивы вступают в лекарственные взаимодействия с ИП и ННИОТ с практически непредсказуемыми последствиями. Достоверных данных о таких взаимодей­ствиях получено очень мало, и эти взаимодействия зависят от конкретных применяющихся ле­карственных препаратов (El-Ibiary, 2008). Это же касается новых парентеральных контрацеп­тивных средств, в том числе гормоносодержащего вагинального кольца (НоваРинг®), имплантата, выделяющего этоногестрел (Импланон®), и гормональных пластырей. Оральные контрацептивы не являются надежным контрацептивным методом для ВИЧ-инфицированных женщин, получающих ИП или ННИОТ (Heikinheimo, 2008). Очень важно сообщать об этом пациенткам перед началом антиретровирусной терапии. Исключения составляют не усиленные ритонавиром атазанавир и индинавир, а также этравирин, маравирок и ралтегравир в составе схем АРТ без ритонавира. Доказана безопасность и эффективность применения внутриматочных средств, сделанных из меди, а также ВМС с левоноргестрелом (Мирена®), которое повышает вязкость цервикальной слизи, у ВИЧ-инфицированных женщин (Stringer, 2007; Heikinheimo, 2006). В исследовании ACTG была доказана эффективность и надежность депонированных инъекционных форм, со­держащих 150 мг медроксипрогестерона ацетата (например, Депо Провера®), у пациенток, по­лучающих эфавиренз, невирапин или нелфинавир (Watts, 2008).

Инфекции

До наступления эпохи ВААРТ частота инфекций половых путей, особенно генитального гер­песа, кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза, у ВИЧ-инфицированных жен­щин была намного выше, чем у женщин, не инфицированных ВИЧ. Распространенность и тя-жесть этих инфекций коррелировали с количеством лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузкой ВИЧ. Сегодня, по-видимому, у ВИЧ-инфицированных женщин чаще встречается только кан­дидозный вагинит, что, возможно, обусловлено более высокой частотой приема антибиотиков при ВИЧ-инфекции (Watts, 2006). Инфекции, передающиеся половым путем, также встре­чаются чаще, хотя это зависит от сексуальной активности пациентки.

Бактериальный вагиноз Бактериальный вагиноз (БВ) развивается при замене нормальной флоры влагалища, в которой преобладают лактобациллы, на смешанную флору, включающую анаэробные бактерии. Бакте­риальный вагиноз способствует увеличению концентрации ВИЧ в секрете половых путей и тем самым может повышать риск передачи ВИЧ (Olinger, 1999; Cu-Uvin, 2001). Персистирование и тяжесть бактериального вагиноза увеличиваются по мере нарастания тяжести иммунодефицита.

Антиретровирусная терапия снижает риск развития вагиноза (Warren, 2001). Наиболее частый симптом бактериального вагиноза — жидкие влагалищные выделения с «рыбным» запахом. В клинической практике диагноз бактериального вагиноза устанавливается при наличии трех из четырех перечисленных ниже критериев.

Жидкие выделения однородной консистенции. pH влагалищного отделяемого > 4,5. «Рыбный» запах при добавлении щелочи (10% раствора KOH).

Обнаружение «ключевых» клеток при микроскопии. Препараты выбора — метронидазол и клиндамицин; эти препараты предпочтительно назначать местно по причине лучшей переносимости и соблюдения режима лечения (DGGG, 2008). Клиндамицин противопоказан во время беременности.

Вагинальный крем с клиндамицином разрушает латексные презервативы, поскольку содержит масляную основу. ТАблица 14.2. Лечение бактериального вагиноза ПрепаратДозаПрепараты выбораМетронидазол внутрь500 мг 2 раза в сутки в течение 7 днейГель с метронидазолом 0,75%5 г вагинально 1 раз в сутки в течение 5 днейКрем с клиндамицином* 2%5 г вагинально 1 раз в сутки в течение 7 днейАльтернативные препаратыКлиндамицин внутрь300 мг 2 раза в сутки в течение 7 днейВагинальные таблетки с клиндамицином100 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней Генитальный герпес В большинстве случаев генитальный герпес вызывается вирусом простого герпеса человека 2-го типа (ВПГ-2). После инфицирования и первого эпизода высыпаний вирус сохраняется в организме в латентной форме. Генитальный герпес повышает риск передачи и заражения ВИЧ (Heng, 1994). Антиретровирусная терапия уменьшает частоту и тяжесть эпизодов высыпаний, хотя возможно бессимптомное выделение вируса (CDC, 2006). По данным недавно проведенных исследований, реактивация ВПГ-2 происходит при усилении репликации ВИЧ (), в то время как супрессия ВПГ-2 уменьшает концентрацию ВИЧ в секрете половых путей (Nagot, 2008). Снижается ли при этом риск передачи ВИЧ, еще предстоит вы­яснить. Однако профилактический прием противогерпетических препаратов не снижал риск заражения ВИЧ у ВПГ-2-инфицированных пациентов (Celum, 2008; Watson-Jones, 2008). Распространенность ВПГ-2-инфекции среди ВИЧ-инфицированных женщин выше; при этом рецидивы герпетической инфекции протекают тяжелее и бывают атипичными. Типичные вы­сыпания представляют собой группы болезненных пузырьков на покрасневшей коже, которые впоследствии изъязвляются и заживают без образования рубцов. Первичный эпизод высыпа­ний может сопровождаться симптомами системной вирусной инфекции, например, лихорад­кой, головной болью и т. д. Таблица 14.3. Лечение генитального герпеса у ВИЧ-инфицированных (CDC, 2006) ПрепаратДозаПервичный эпизодАцикловир400-800 мг внутрь 2-3 в суткиФамцикловир500 мг внутрь 2 раза в суткиВалацикловир500 мг 2 раза в суткиРецидивыФамцикловир400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5-10 днейВалацикловир500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5-10 днейВалацикловир1,0 г внутрь 2 раза в сутки в течение 5-10 днейТяжелое течениеАцикловир5-10 мг/кг в/в каждые 8 часовРезистентность к ацикловируФоскарнет40 мг/кг в/в каждые 8 часовЦидофовир1% гель* с цидофовиром местно в течение 5 дней *Не выпускается в виде готовой лекарственной формы, готовится фармацевтом в аптеке. Диагностика только на основании клинических проявлений обладает низкими чувствитель­ностью и специфичностью (Sen, 2007). Поэтому клинический диагноз необходимо подтвер­ждать вирусологическими и серологическими анализами, лучше типоспецифическими. Диф­ференциальный диагноз следует проводить с сифилисом и шанкроидом (венерической язвой) (Haemophilus ducreyi).