Впч-ассоциированные заболевания

Инфекции, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ), встречаются очень часто. Более 50% лиц, ведущих половую жизнь, заражаются одним или более подтипом вируса папилломы человека. Всего же насчитывается более 100 подтипов ВПЧ. Обычно инфекция разрешается в течение нескольких месяцев (Evander, 1995; Ho, 1998).

При хронической ВПЧ-инфекции могут возникать остроконечные кондиломы, а также внутриэпителиальный и инвазивный рак ниж­него отдела половых путей у женщин. Остроконечные кондиломы (генитальные бородавки) вызывают в основном подтипы ВПЧ 6 и 11, принадлежащие к категории низкого канцероген­ного риска. Подтипы ВПЧ 16 и 18 принадлежат к категории высокого канцерогенного риска и играют важную роль в развитии рака шейки матки.

По сравнению с женщинами, не инфицированными ВИЧ, у ВИЧ-инфицированных выше по­казатели заболеваемости и распространенности ВПЧ-инфекций (Ahdieh, 2001; Branca, 2003), выше вирусная нагрузка ВПЧ (Jamieson, 2002), дольше персистирование ВПЧ (Sun, 1997; Ahdieh, 2000), а также чаще встречаются инфекции, вызванные несколькими подтипами (Levi, 2004) и онкогенными подтипами ВПЧ (Minkoff, 1998; Uberti-Foppa, 1998). Распространенность и персистирование ВПЧ-инфекции коррелируют с вирусной нагрузкой ВИЧ и иммунным ста­тусом (Palefsky, 1999). У женщин с поздними стадиями ВИЧ-инфекции онкогенные подтипы обнаруживаются чаще (Luque, 1999) и возможна реактивация ВПЧ-инфекции (Strickler, 2005).

Вирусная нагрузка ВПЧ коррелирует с персистенцией возбудителя; вирусная нагрузка ВПЧ выше у пациентов с низкими показателями количества лимфоцитов CD4 (Ahdieh, 2001). Анализ на ВПЧ показан пациенткам старше 30 лет, у которых нет патологических изменений в цитологическом мазке, поскольку он позволяет выявить персистирующие онкогенные подтипы вируса, присутствие которых повышает риск развития дисплазии высокой степени. Специфич­ность тест-систем гибридного захвата второго поколения (Hybrid-Capture-2-Assay) в целом выше, чем специфичность ПЦР на ВПЧ, в то время как чувствительность у этих двух методов одинакова.

Остроконечные кондиломы

ВПЧ-ассоциированные остроконечные кондиломы (генитальные бородавки) у ВИЧ-инфици­рованных женщин встречаются чаще, и их появление коррелирует с иммунодефицитом (Conley, 2002; Silverberg, 2002). В большинстве случаев установить диагноз можно по внешнему виду эле­ментов. Биопсия необходима только в следующих ситуациях: диагноз сомнителен; проводимое лечение кондилом неэффективно; кондиломы разрастаются на фоне лечения; кондиломы пигментированы, уплотнены, не смещаются при пальпации или изъязвлены. Лечение остроконечных кондилом описано в главе 23 «Заболевания, передающиеся половым путем, при ВИЧ-инфекции».

Дисплазия шейки матки и рак шейки матки

У ВИЧ-инфицированых женщин существенно выше риск развития ВПЧ-ассоциированного рака. Чаще всего возникает цервикальная дисплазия, однако также встречаются поражения других областей, в том числе вульвы и перианальной области (Maiman, 1998; Massad, 1999). До наступления эпохи АРТ цервикальная дисплазия развивалась у 20% ВИЧ-инфицированных женщин в течение трех лет после установления диагноза ВИЧ-инфекции (Ellerbrock, 2000). Ча­стота возникновения дисплазии и ее тяжесть коррелировали с выраженностью иммунодефи­цита и величиной вирусной нагрузки (Davis, 2001; Massad, 2001; Schuman, 2003). Такая корре­ляция обусловлена более высокой распространенностью онкогенных подтипов ВПЧ и более высокой вирусной нагрузкой ВПЧ (особенно ВПЧ 16-го подтипа) у пациенток с поздними ста­диями ВИЧ-инфекции (Weissenborn, 2003; Fontaine, 2005; Harris, 2005). У ВИЧ-инфицирован­ных женщин риск развития инвазивного рака шейки матки в 9 раз выше, чем у женщин, не ин­фицированных ВИЧ (Mbulaiteye, 2003). Рак шейки матки входит в число СПИД-индикаторных заболеваний. Заболеваемость раком шейки матки в исследованиях WIHS и HERS составила 1,2 случая на 1000 пациенто-лет (Phelps, 2001; Massad, 2004). Любопытно, что, судя по всему, от­сутствует корреляция между риском развития рака шейки матки и количеством лимфоцитов CD4. В недавних исследованиях было установлено, что применение АРТ не снижает заболе­ваемость раком шейки матки (Dorrucci, 2001; Moore, 2002; Clifford, 2005).

Дисплазия эпителия анального канала

У ВИЧ-инфицированных чаще встречаются множественные поражения, вызванные ВПЧ (Abercombie, 1995). Поэтому риск развития дисплазии эпителия анального канала в дополнение к дисплазии эпителия шейки матки выше. Частота обнаружения диспластических изменений в цитологических мазках составляет до 26% (Rabkin, 1992; Holly, 2001). Поэтому в некоторых случаях рекомендуется выполнять тщательный осмотр области ануса с забором цитологических мазков и проведением анализа на ВПЧ.

Диспансерное наблюдение

Гинекологический осмотр с забором цитологических мазков необходимо проводить каждые 6 месяцев в первый год после установления диагноза ВИЧ-инфекции. При отсутствии патоло­гических изменений в дальнейшем достаточно проводить осмотр ежегодно. Более частые скри-нинговые осмотры показаны в следующих случаях: патологические изменения в последнем цитологическом мазке (Пап-мазке); наличие ВПЧ-инфекции; лечение от цервикальной дисплазии в анамнезе; симптоматическая ВИЧ-инфекция или количество лимфоцитов CD4 Таблица 14.5. Тактика ведения пациенток с неинвазивными дисплазиями эпителия шейки матки СтадияТактика веденияХирургический метод леченияНеинвазивные методы/ наблюдениеCIN IГинекологический осмотр с коль-поскопией и забором цитологиче­ского мазка каждые 6 месяцевПетлевая конизация, ла­зерная вапоризация(в случае персистирования)Наблюдение до 24 месяцевCIN IIГинекологический осмотр с коль-поскопией и забором цитологиче­ского мазка каждые 6 месяцевПетлевая конизация, ла­зерная вапоризацияНаблюдение до 12 месяцевCIN IIIЛечениеКонизация (петлей, лазе­ром, иглой, ножом)Лечить всегда; наблюдение возможно только в случае беременности (конизация повышает риск преждевре­менных родов)Очаг поражения рас­пространяется глубоко в канал шейки маткиГинекологический осмотр с коль-поскопией и забором цитологиче­ского мазкаКонизация (петлей, лазе­ром, ножом)Возможно при CIN I Источник: Междисциплинарное руководство Германского общества онкологов (Deutsche Krebsgeselischaft e. V.) и Германского общества акушеров-гинекологов (Deutsche Geselischaft fur Gynakotogie und Geburtshilfe); август 2008 г.

Лечение

У ВИЧ-инфицированных женщин и у женщин, не инфицированных ВИЧ, цервикальную дис-плазию (цервикальную интраэпителиальную неоплазию, CIN) и рак шейки матки лечат оди­наково. Однако у ВИЧ-инфицированных женщин выше риск рецидива заболевания, поэтому они должны находиться под тщательным медицинским наблюдением (Fruchter, 1996; Heard, 2005). Хирургическое лечение цервикальной дисплазии подразумевает полное удаление зоны трансформации эпителия со всеми очагами неоплазии. CIN I: если очаг неоплазии ограничен эктоцервиксом (что подтверждено при кольпоскопии), провести повторный осмотр через 6 месяцев. При персистировании эктоцервикального пора­жения выполнить вапоризацию CO2—лазером. Эндоцервикальное поражение служит показа­нием к конизации шейки матки. CIN II: повторить цитологический мазок и кольпоскопию через 6 месяцев. Очаги поражения, персистирующие больше 12 месяцев, следует лечить как CIN III. CIN III: хирургическое удаление методом петлевой электроэксцизии или конизации; лазерная вапоризация доступных эктоцервикальных очагов; выскабливание канала шейки матки. Если резекция выполнена в объеме R1 (при микроскопии обнаруживаются измененные клетки по краю резецированной ткани), решается вопрос о расширении объема резекции с учетом инди­видуальных обстоятельств (например, планирования беременности). При CIN I, подтвержденной гистологическим исследованием, необходимы только регулярные скрининговые осмотры. То же самое касается CIN II и III у беременных. Хирургическое лечение показано при персистировании CIN II или III более 12 месяцев у небеременных пациенток. Вакцинация от ВПЧ: государственные органы здравоохранения Австралии, Канады, стран Ев­ропы и США, рекомендуют вакцинировать против ВПЧ молодых женщин для профилактики рака шейки матки и остроконечных кондилом. Вакцинировать ВИЧ-инфицированных женщин не рекомендуется. Исследования по вакцинации этой категории женщин еще не завершены.