Химиотерапия, более интенсивная, чем стандартная схема chop

После того, как первые исследования показали, что применение интенсивной химиотерапии приводит к непропорционально высокому риску инфекций и токсических осложнений (Kaplan, 1997), долгое время при лечении ВИЧ-инфицированных предпочитали воздерживаться от при­менения химиотерапии или использовать схемы с меньшими дозами. С появлением комбини­рованной АРТ ситуация изменилась. Результаты нескольких проспективных исследований по­казали, что на фоне АРТ переносимость химиотерапии улучшается (Powles, 2002; Sparano, 2004; Bower, 2008). В последние годы были опубликованы результаты нескольких небольших предварительных ис­следований, в которых ВИЧ-инфицированные получали схемы CHOP.

Проводились также ис­следования, в которых применялся липосомальный доксорубицин (Келикс®) (Levine, 2004) или повышенная доза циклофосфамида (Costello, 2004). Кроме того, снова и снова предлагается использовать схему CDE для преодоления возможной устойчивости клеток лимфомы к химио­терапии путем инфузий препаратов в течение нескольких дней (Sparano, 2004). В этих иссле­дованиях частота полных ремиссий составляла 50—75%.

По нашему опыту при помощи АРТ и стандартной схемы CHOP также можно достичь частоты полных ремиссий до 70%. Преимуще­ства новых схем химиотерапии, которые часто преподносятся как очередная сенсация, по сравнению с CHOP пока не доказаны. По нашему мнению, новые методы еще рано использо­вать вне клинических испытаний.

Сегодня у ВИЧ-инфицированных возможна даже трансплан­тация стволовых клеток крови, что еще несколько лет назад казалось немыслимым. Высоко-дозная миелоаблативная химиотерапия в сочетании с АРТ переносится хорошо (Gabarre, 2000 и 2004; Kang, 2002; Re, 2003; Krishnan, 2004). У ВИЧ-инфицированных с лимфомой Беркитта успешно применяются также интенсивные протоколы, которые исходно были разработаны для ВИЧ-отрицательных больных (см.

ниже). Сегодня главный вопрос о применении более интенсивной химиотерапии у ВИЧ-инфициро­ванных заключается не в том, можно ли ее вообще применять при ВИЧ-инфекции, а в том, в каких клинических ситуациях она действительно принесет пользу.

Когда начинать АРТ и какую схему назначать?

В ранних исследованиях не удавалось выявить существенного влияния комбинированной АРТ на прогноз НХЛ у ВИЧ-инфицированных (Levine, 2000; Matthews, 2000).

Однако за последние годы во многих исследованиях было продемонстрировано, что АРТ значительно улучшает про­гноз у больных СПИДом с НХЛ (Antinori, 2001; Besson, 2001; Ratner, 2001; Hoffmann, 2003; Navarro, 2003; Vaccher, 2003). Помимо общего улучшения выживаемости, в некоторых иссле­дованиях обнаруживалось также улучшение безрецидивной выживаемости, частоты ответа на лечение и даже улучшение переносимости химиотерапии. Сообщалось о случаях наступления полной ремиссии лимфомы только на фоне АРТ (Amengual, 2008).

Сейчас не вызывает сомне­ний, что всем больным СПИД-ассоциированной лимфомой необходимо начинать АРТ, даже в случае относительно сохранного иммунного статуса. Больные, уже получающие вирусологически эффективную АРТ, в большинстве случаев могут продолжать ее прием на фоне химиотерапии. Однако необходимо заменить зидовудин (угне­тающий кроветворение препарат) и d4T/ddI (высокий риск полинейропатии) другими нуклео-зидными аналогами или назначить схему АРТ без НИОТ.

Перед введением в схему АРТ абака­вира рекомендуется провести генотипирование на носительство аллеля HLA-B*5701. При переходе на прием тенофовира необходимо тщательно следить за изменениями показателей функции почек. Пациентам, которые ранее не получали антиретровирусные препараты, до начала АРТ можно провести один или два цикла CHOP.

Некоторые специалисты предпочитают завершить все 6 циклов химиотерапии до начала ВААРТ, чтобы избежать возникновения лекарственных взаи­модействий и кумулятивной токсичности (Little, 2003). По нашему мнению, это необязательно, несмотря на то, что данных о возможных лекарственных взаимодействиях между антиретрови-русными препаратами и цитостатиками крайне мало (обзор: Mounier, 2008). Например, ИП и ННИОТ, по-видимому, оказывают весьма умеренное влияние на уровни доксорубицина (Toffoli, 2004), и, по результатам большинства исследований, одновременный прием АРТ и цитостати-ков в достаточной степени безопасен и приемлем (Powles, 2002; Weiss, 2006; Simcock, 2007; Bower, 2008).

Пациентам, ранее не получавшим АРТ, у которых нет заболевания почек, можно назначить комбинацию тенофовира, ламивудина или эмтрицитабина и ННИОТ. Однако при высоком уровне виремии такая схемы АРТ может быстро привести к формированию резистентных штам­мов вируса. Поэтому мы рекомендуем начинать АРТ с ИП-содержащей схемы и регулярно из­мерять уровни ингибитора протеазы в плазме крови.