Заболевания, передающиеся половым путем, при вич-инфекции

Эпидемиология

Заболевание, передающееся половым путем (ЗППП), редко возникает в отсутствие других за­болеваний. Каждое ЗППП может способствовать передаче ВИЧ или других венерических бо­лезней. В случае выявления у пациента ЗППП его половые партнеры должны быть информи­рованы, осмотрены и, при необходимости, пролечены. Начавшийся в конце 90-х годов и продолжающий до сих пор рост заболеваемости сифилисом в Западной Европе и США вызывает большую тревогу. В Германии среди пациентов с впервые диагностированным сифилисом распространенность ВИЧ-инфекции составляет приблизи­тельно 45% (RKI, 2008). В последние годы в Европе также сообщается о региональных вспыш­ках эпидемии венерической лимфогранулемы, в то время как раньше считалось, что это забо­левание вызывает эпидемии главным образом в тропиках и субтропиках. Большей частью заражаются гомосексуальные мужчины (они составляют более 90% заболевших венерической лимфогранулемой и больше 60% заболевших сифилисом). Женщины, а также мужчины, заражаются вирусом папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ считается одним из самых часто передающихся возбудителей ЗППП. ВПЧ-инфекция отличается само­купирующимся течением у в остальном здоровых лиц, однако у ВИЧ-инфицированных она персистирует и часто вызывает остроконечные кондиломы. Со временем могут развиться пред-рак или интраэпителиальная неоплазия, которые без лечения переходят в рак шейки матки или рак анального канала. Далее приводится подробное описание наиболее важных ЗППП. Другие передающиеся поло­вым путем болезни, в том числе гепатит В, а также герпетическая инфекция или бактериальный вагиноз, описываются в других частях этой книги. Сифилис Сифилис вызывает Treponema pallidum, Бактерия, принадлежащая к семейству Spirochaetaceae. Передача инфекции происходит в основном при половом контакте с инфицированным; бак­терия проникает в организме через микротрещинки на слизистой оболочке или на коже. Ин­фекция может передаться даже при поцелуе. В случае незащищенного полового контакта риск заражения примерно составляет 30—60%. Гематогенное заражение или перинатальная передача инфекции (от матери ребенку) в странах Запада наблюдается крайне редко.

Клиническая картина Инкубационный период обычно составляет от 14 до 24 дней. Приблизительно в 40—50% случаев инфекция протекает бессимптомно или купируется самостоятельно. При персистирующей ин­фекции могут поражаться разные органы и системы, и заболевание протекает со сменой не­скольких стадий. Однако эти стадии могут пропускаться или повторяться. Больной сифилисом наиболее заразен во время протекающих с клинической симптоматикой стадий раннего сифи­лиса (первичный и вторичный сифилис), а также в раннем латентном периоде (1—2 лет после инфицирования) больной сифилисом менее заразен. На поздних стадиях, протекающих с клинической симптоматикой (третичный сифилис: 2—50 лет после инфицирования), больной считается незаразным.

Первичный сифилис: Через 2—3 недели после заражения на месте внедрения возбудителя фор­мируется первичный очаг — твердый шанкр (сифилитическая язва). Это безболезненная язва с твердым основанием и инфильтрированными краями. При сдавливании с краев на дне язвы появляется прозрачный экссудат, содержащий большое количество трепонем.

Шанкру сопут­ствует обычно выраженный односторонний лимфаденит (увеличение лимфатических узлов). Этот первичный комплекс обычно спонтанно разрешается через 4—6 недель без лечения. Вторичный сифилис: Различные общие симптомы, возникающие через промежуток времени от 4 недель до 6 месяцев, в том числе генерализованная лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов по всему телу) и симптомы поражения различных органов.

При вторичном сифилисе может быть даже поражение глаз в виде эписклерита или ирита. Часто возникающие высыпания (си­филиды) на коже и слизистых оболочках по внешнему виду бывают очень разными: от экзан­темы (как правило, с вовлечением ладоней и подошв) до розеолы, сифилитической алопеции, эрозивных бляшек на слизистых оболочках (plaques muqueuses), сифилитической ангины, ши­роких кондилом (condylomata lata) на половых органах и в перианальной области, а также пиг­ментных изменений (leucoderma specificum) и злокачественного сифилиса (lues maligna). Го­ловные боли по ночам — симптом раннего сифилитического цереброспинального менингита.

Поскольку у ВИЧ-инфицированных существенно повышен риск нейросифилиса, рекоменду­ется выполнять люмбальную пункцию, особенно если у пациента есть симптомы поражения нервной системы или неизвестен точный срок заражения. Латентный сифилис: Как только иммунная система берет инфекцию под контроль, все клини­ческие симптомы обычно полностью исчезают. Однако во время этого латентного периода се­рологические тесты на сифилис остаются положительными.

Возможен рецидив или дальней­шее прогрессирование инфекции. Третичныш сифилис: Через несколько лет после первичной инфекции могут появляться так на­зываемые «гуммы». Это бугорки или гранулемы, склонные к изъязвлению и заживлению с об­разованием рубца, которые могут образовываться в любом органе.

Основные сердечно-сосу­дистые осложнения третичного сифилиса: бессимптомный аортит, аортальная недостаточность, стеноз устий коронарных артерий и аневризма аорты. У третичного сифилиса ЦНС, которые поражает оболочки мозга, а также артерии и паренхиму коры головного мозга, много проявле­ний. Менинговаскулярный сифилис вызывает облитерирующий эндартериит менингеальных сосудов с последующим тромбозом артерий и ишемическими некрозами в головном и спинном мозге.

Четвертичный сифилис: У нелеченых пациентов через несколько лет возникают разные формы позднего нейросифилиса. В случае развития спинной сухотки наблюдаются стреляющие и жгу­чие боли, сенсорная атаксия, парадоксальная реакция на свет (симптом Аргайла-Робертсона) и атрофия зрительного нерва. Сифилитический менингит проявляется парезами черепных нер­вов, повышением внутричерепного давления и другими неврологическими симптомами.

В слу­чае развития прогрессивного паралича головные боли и изменения личности сменяются дис-фазией (нарушением речи), судорогами, деменцией и апоплектическими припадками. При отсутствии лечения прогрессирующий паралич в течение 4—5 лет приводит к смерти больных. Врожденный сифилис: Чресплацентарная передача возбудителя обычно происходит на 4—5 ме­сяце беременности.

В зависимости от стадии сифилиса у беременной, это приводит либо к вы­кидышу, либо к врожденному сифилису у ребенка, который принимает одну из двух форм. Lues connata praecox (ранний врожденный сифилис) — сифилитический ринит, интерстициальный ге­патит, энцефаломенингит с гиперсекреторной коммуникантной гидроцефалией, а также псев­допаралич Парро (эпифизиолиз локтевой кости вследствие сифилитического остеохондрита). Типичными признаками Lues connata tarda (позднего врожденного сифилиса, Развивается с трех­летнего возраста) являются седловидный нос, язвы Парро и триада Гетчинсона: зубы Гетчин-сона, паренхиматозный кератит и лабиринтная глухота.

У ВИЧ-инфицированных пациентов часто наблюдается атипичное течение сифилиса, напри­мер, молниеносное (Gregory, 1990). Кроме того, на фоне ВИЧ-инфекции может наблюдаться реактивация инфекции во время латентного периода, а также укорочение продолжительности латентного периода с более ранним развитием третичного сифилиса. При этом проявления позднего сифилиса (включая нейросифилис) могут сосуществовать с проявлениями реактива­ции инфекции, характерными для вторичного сифилиса.

Сифилис может временно повышать вирусную нагрузку ВИЧ и ухудшать иммунный статус у пациентов, получающих эффективную АРТ.

Диагностика

Диагностика сифилиса у ВИЧ-инфицированных затруднена не только по причине атипичного течения заболевания, но также из-за ненадежных результатов скрининговых тестов и атипич­ных результатов серологического обследования на сифилис — например, снижения титра IgM, которое сменяется вариабельным титром в тесте VDRL (Veneral-Disease-Research-Laboratory-test, обнаружение антител к фосфолипидам). При помощи микроскопии в темном поле с ис­пользованием широкопольного окуляра в полученном при помощи стимуляции отделяемом из первичного шанкра бледная трепонема выглядит в виде тонкой спирали с серебристым оттен­ком, которая совершает типичные вращательные и волнообразные движения. Темнопольная микроскопия — метод, который применяется в повседневной клинической практике. Обнаружение возбудителя при помощи микроскопии следует проводить в случаях, когда у па­циента есть очаг, который подозрителен на первичный шанкр (твердый шанкр), особенно если у него раньше результаты серологического обследования были отрицательными. Сначала по­являются антитела класса IgM (диагностический тест и тест на антитела к липидам могут быть отрицательными). В связи с возможным «наложением» стадий заболевания, у всех пациентов необходимо исклю­чать поражение нервной системы. По возможности следует получить образец СМЖ, поскольку результаты исследования СМЖ могут существенно повлиять на дальнейшую тактику лечения (см. ниже). Интерпретация данных исследования СМЖ у ВИЧ-инфицированных должна про­водиться специалистами на основании индекса ITPA (intrathecal-produced Treponema pallidum Antibodies [антитела к Treponema pallidum, Продуцируемые интратекально]): (титр антител в СМЖ, определенный методом TPHA) / (титр антител в сыворотке крови, определенный мето­дом TPHA) х (IgG в СМЖ: IgG в сыворотке крови), а также признаков нарушения гематоэнце-фалического барьера и обнаружения лимфомоноцитарного плеоцитоза. Интерпретация серологических тестов на сифилис у ВИЧ-инфицированных пациентов Основу серологического обследования на сифилис составляют трепонемоспецифичные диаг­ностические тесты.

К ним относятся TPHA (Treponemapallidum Hemagglutination assay [реакция гемагглютинации или реакция пассивной гемагглютинации]), TPPA (Treponemapallidum Particle agglutination test [реакция агглютинации частиц]) и ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay [твердофазный иммуноферментный анализ]). Положительные результаты первичного серологического обследования подтверждают с помощью других серологических тестов, в том числе определяют IgM методом ELISA (тИФА), IgM и IgG методом вестерн блота или проводят тест 19-S-IgM-FTA-abs (fluorescent treponemal antibody-absorption test [реакция прямой иммунофлюоресценции с адсорбцией для выявления фракции 19S специфических антител класса IgM к трепонеме]). При реактивном результате теста 19-s-IgM-FTA-abs у нелеченых пациентов или при реактивации теста у ранее леченых пациентов (Lues non satis curate — «недостаточно пролеченный сифилис»), необходимо Всегда Назначать лечение. Ложноотрицательные результаты могут объясняться неадекватной продукцией антител или подавлением продукции антител класса IgM на фоне высокого титра антител класса IgG. При наличии сомнений следует провести специфический тест, например, FTA-abs, или тест с кардиолипином, хотя ложноотрицательный результат может повториться. Если сифилис должен быть подтвержден серологически, требуется количественная оценка титра показателей нетрепонемной специфической активности (антилипидные антитела, например, тесты VDRL или KBR [реакция связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном]). Чем дольше длительность нелеченого сифилиса, тем больше потребуется времени, чтобы серологические показатели после лечения вернулись к норме. Тест на антитела класса IgM может оставатьсяреактивным в течение нескольких лет после успешного лечения сифилиса у ВИЧ-инфицированных пациентов. Успешность лечения во время этого периода подтверждается только отчетливым снижением титра показателей нетрепонемной специфической активности (снижение титра в реакции VDRL не меньше чем на 2 разведения (в 4 раза) в течение 3 месяцев). При повышении прежде понизившихся параметров может быть обнаружена реинфекция или реактивация. Реинфекция или реактивация предполагаются, когда серологические титры повышаются более чем на 2 разведения (в 4 раза) относительно титров, определявшихся к концу лечения. Серологическими методами отличить реинфекцию от реактивации невозможно. Поскольку показатели активности нетрепонемоспецифичны, они часто варьируют у ВИЧ-инфицированных пациентов, главным образом при присоединении сопутствующих инфекций.