Злокачественные лимфомы

Кристиан Хоффман Лимфомы — это злокачественные новообразования лимфатической системы, которые быстро растут, прогрессируют и в отсутствие лечения через несколько недель или месяцев приводят к смерти. Различают лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и большую группу неходжкинских лимфом. У ВИЧ-инфицированных все типы лимфом встречаются гораздо чаще, чем у неин-фицированных (см. таблицу 1).

Особенно часто у них встречаются неходжкинские В-клеточные лимфомы высокой степени злокачественности. После появления антиретровирусной терапии заболеваемость лимфомами существенно сни­зилась. По-видимому, снижение заболеваемости коснулось главным образом только тех видов лимфом, которые развиваются в основном при тяжелом иммунодефиците (Kirk, 2001; Polesel, 2008).

Кроме того, данные показывают, что снижение заболеваемости лимфомами далеко не такое заметное, как снижение заболеваемости саркомой Капоши и большинством оппортуни­стических инфекций (Clarke 2001, Little 2001; Polesel, 2008). По этой причине относительная доля лимфом среди всех СПИД-индикаторных заболеваний растет. В некоторых когортных исследованиях ВИЧ-ин­фекции злокачественные лимфомы по частоте уже обогнали саркому Капоши — самую частую злокачественную опухоль при ВИЧ-инфекции.

В исследование EuroSIDA доля лимфом среди СПИД-индикаторных заболеваний выросла с

Таблица 13.1. Относительный риск различных лимфом у ВИЧ-инфицированных по сравнению с неинфицированными ВИЧ (Goedert, 2000; с изменениями) Неходжкинские лимфомы, все165Неходжкинские лимфомы высокой степени злокачественности348Иммунобластные НХЛ652Лимфома Беркитта261Неклассифицированные580Первичная лимфома ЦНС> 1000Неходжкинские лимфомы низкой степени злокачественности14Плазмоцитома5Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)8 Злокачественные лимфомы у ВИЧ-инфицированных биологически очень гетерогенны и раз­личаются по нескольким параметрам. Частота и протяженность онкогенных мутаций и выра­женность цитокиновых нарушений различаются, так же как и гистогенетическое происхожде­ние опухолевых клеток (Porcu, 2000). Кроме того, связь лимфом с инфекциями, вызванными вирусом Эпштейна-Барр и другими онкогенными вирусами, в частности ВГЧ-8 и вирусом SV40, очень вариабельна. Степень иммунодефицита, при которой развиваются лимфомы, также значительно варьирует. Лимфома Беркитта и лимфогранулематоз нередко возникают даже при хорошем иммунном статусе. Напротив, иммунобластная лимфома и, в особенности, первичная лимфома ЦНС практически всегда развиваются на фоне глубокого иммунодефицита. Сейчас получены некоторые доказательства того, что некоторые подтипы злокачественных лимфом можно рассматривать как «оппортунистические», поскольку они развиваются только на фоне тяжелого иммунодефицита. Другие подтипы лимфом возникают только на фоне хронической активации В-клеток, возможно, обусловленной виремией ВИЧ (Epeldegui, 2007; Zoufaly, 2008). Тем не менее, у ВИЧ-ассоциированных лимфом — как у неходжкинских лимфом, так и у лим­фогранулематоза — есть много общего. Обычно для них характерны агрессивный рост, поздняя диагностика (диагноз зачастую устанавливается только на поздней стадии заболевания, когда есть экстранодальные очаги), плохой ответ на лечение, высокая частота рецидивов и в целом неблагоприятный прогноз (Levine, 2000). Лечение злокачественной лимфомы до сих пор вызывает существенные трудности. Хотя у мно­гих больных с иммунодефицитом возможна агрессивная полихимиотерапия, она сопровожда­ется выраженными побочными эффектами и требует слаженного взаимодействия гематолога-онколога и специалиста по лечению ВИЧ-инфекции. В следующих разделах отдельно рассматриваются системные неходжкинские лимфомы, пер­вичная лимфома ЦНС и лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). Отдельно будет упомянута также многоочаговая болезнь Кастлемана (ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов), хотя она не относится к злокачественным лимфомам. Неходжкинские лимфомы низкой сте­пени злокачественности (вялотекущие) у ВИЧ-инфицированных встречаются очень редко и поэтому здесь не обсуждаются. Поскольку какие-либо данные и, особенно, рекомендации по лечению этих лимфом у ВИЧ-инфицированных отсутствуют, необходимо руководствоваться действующими рекомендациями для ВИЧ-отрицательных больных.