Аккомодационная функция глаз

Состоянию аккомодационной функции глаз у близоруких людей придается особое значение, так как именно слабость ак­комодации в условиях интенсивной зрительной нагрузки явля­ется первым звеном в трехфакторной теории патогенеза разви­тия миопии по Э. С.Аветисову. Среди всех показателей функции пилиарной мышцы наибольшее значение имеет положительная часть или ЗОА. Профессор Э. С.Аветисов считал, что именно снижение величины ЗОА является ближайшим критерием угро­жающего прогрессирования близорукости.

Как известно, для определения состояния относительной ак­комодации глаз необходимо вставить в оправу пациента линзы, оптимально корригирующие его зрение для дали. Затем на рас­стоянии 33 см врач предъявляет ему текст №4 (острота зрения 0,7) таблицы для проверки зрения на близком расстоянии. Г. сли больной может его прочитать, поочередно вставляют сначала отрицательные стекла поверх корригирующих его аметропию очков до тех пор. пока пациент не перестанет его видеть. По­следнее отрицательное стекло, с которым еще возможно чтение, является показателем величины запасов аккомодации или поло­жительной части относительной аккомодации. Аналогично оп­ределяется отрицательная (истраченная) ее часть. Максималь­ная положительная линза, с которой пациент читает эталонный текст, соответствует этому показателю. Как правило, если со­блюдаются все условия исследования аккомодации, отрица­тельная часть составляет +3,0 дптр. Именно на эту величину должна усилиться рефракция глаза при конвергенции на рассто­янии 33 см (100 см : 33 см=3,0).

Для прогрессирующей близорукости характерно снижение ЗОА ПО сравнению с возрастной нормой. Обычно для оценки этого показателя мы руководствуемся данными НИИ ГБ им. Гельмгольца. ЗОА составляют:

В 7-10 лет - 3.0 дптр, в 11 -12 - 4.0 дптр. в 13-20 - 5.0 дптр. 21-25 - 4.0 дптр. 26-30 - 3.0 дптр. 31-35 - 2.0 дптр. 36-40 -1.0 дптр. старше 40 лет - 0 дптр.

У больных с близорукостью страдает как аккомодация для дали (поэтому они начинают плохо видеть вдаль), так и для бли­зи. Однако именно нарушение сократительной функции цили-арной мышцы приводит к необходимости включать порочный механизм фокусировки близко расположенных предметов с по­мощью приближения их к глазам и удлинения ПЗО глаза. Если восстановить аккомодационную функцию глаз до появления его аксиальной деформации (а на глазном дне при этом вокруг дис­ка зрительного нерва образуется миопический склеральный серп с височной стороны), то острота зрения тоже полностью восстановится. Такая близорукость называется функциональ­ной, или «ложной», миопией. Раньше ее объясняли спазмом ак­комодации и «лечили» атропином.

При функциональной близорукости БТЯЗ удаляется из-за уменьшения сократительной возможности цилиарной мышцы, а при органической миопии из-за удлинения ПЗО глаза она при­ближается к глазу. ДТЯЗ приближается в обоих случаях. Поэтому при функциональной миопии объем абсолютной аккомодации меньше, чем при органической.

Как уже говорилось в предыдущей главе, парез аккомодации у близоруких людей чаше всего бывает одним из симптомов ядерно­го пареза глазодвигательного нерва. Поэтому при макроскопичес­ком осмотре глаз нередко удается обнаружить легкую асимметрию положения верхних век. анизокорию. меньший объем движений одного глазного яблока по сравнению с другим. Нередко страдает конвергенция. При попытке сфокусировать зрение на приближаю­щийся палец один или оба глаза отходят кнаружи. Мышечный дис­баланс приводит к появлению гетерофории. Наиболее характерна для глаз с прогрессирующей миопией неполноценность внутрен­них, нижних и несколько реже - наружных прямых мышц. Поэто­му чаще всего наблюдается экзофория, реже — инфория. Что инте­ресно, все симптомы пареза глазодвигательных мышц (особенно птоз, мидриаз и нарушение аккомодации) наиболее ярко проявля­ются при пониженной освещенности. Это обусловлено существо­ванием рефлекторной дуги между зрительным и глазодвигатель­ным нервом (прямая и содружественная зрачковые реакции).

Для иллюстрации приведу такой пример из собственной практики. Однажды во время офтальмологического обследова­ния ребенка, лечившегося в детской неврологической клинике по поводу хронической церебральной сосудистой недостаточно­сти, я отметила у него более выраженный птоз и мидриаз одно­го глаза. Одновременно присутствовали и другие симптомы па­реза 111 пары ЧМН обоих глаз. На следующий день мальчика привели на консультацию к профессору А. Ю.Ратнеру. и он не обнаружил ни один из описанных мною симптомов. Когда меня пригласили на повторный осмотр ребенка, кабинет профессора, где проходила консультация, был залит ярким солнечным све­том. Взглянув на больного, я, к своему стыду, также не увидела у него ни птоза, ни анизокории и согласилась с невропатологами, что допустила гипердиагностику. Однако стоило мне снова при­вести ребенка в темную комнату, где традиционно офтальмоло­ги смотрели детей, как все эти исчезнувшие симптомы снова по­явились. Только тогда стало очевидным, что именно понижен­ная освещенность может помочь выявить минимальные явле­ния ядерного пареза глазодвигательного нерва.

Свет, таким образом, является мощным стимулятором функ­ции глазодвигательного нерва. Вот почему так вредно больным с ослабленной аккомодацией заниматься в темноте.