Функциональное состояние глазодвигательных мышц у детей с прогрессирующей миопией

Как уже говорилось, первый исследователь «цервикальной» миопии Т. Г.Березина предполагала, что аккомодационные на­рушения у этих больных вызваны ишемией высших вегетатив­ных центров в области заднего гипоталамуса. Действительно, у близоруких детей с натальной травмой шеи имеются клиничес­кие симптомы нарушения функции гипоталамуса. Признаки дисфункции BHC у лиц с миопией отмечают многие офтальмо­логи (Дашевский А. И., Ватченко A. A. и др.). Однако ишемия гипоталамуса должна приводить к симметричным двусторон­ним нарушениям зрения. Тем не менее у многих наших пациен­тов имеется анизометропия, нередко отчетливо связанная с асимметрией повреждения ПА. Как правило, более высокая степень миопии совпадает со стороной более грубых сосудис­тых нарушений в системе ПА. Кроме того, существуют и другие симптомы, свидетельствующие о том, что основной причиной нарушения аккомодации является не ишемия гипоталамуса, а неполноценность кровоснабжения глазодвигательных ядер.

Проведенное исследование подвижности наружных глазных мышц выявило негрубую патологию глазодвигательных нервов у 40 из 111 обследованных. Эти данные вполне согласуются с на­блюдениями известных невропатологов А. М.Тяжкороба (1969), Н. К.Боголепова, Г. С.Бурды, Т. А.Лужецкой (1977) и других ис­следователей, отмечавших, что при циркуляторных расстройст­вах в ВББ из ЧМН наиболее часто поражается лицевой нерв по центральному типу и глазодвигательные нервы.

Как известно, цилиарная мышца глаза имеет двойную ин­нервацию, обеспечиваемую симпатическим и парасимпатичес­ким нервами. Доказано, что значение этих двух отделов вегета­тивной нервной системы для аккомодационной функции глаза далеко не равнозначно. Поданным РНияу&г (1977), изучивше­го влияние на силу аккомодации стимуляции и блокирования отдельных парасимпатических и симпатических нервов у обезь­ян, наиболее важной для сократительной функции цилиарной мышцы является деятельность парасимпатикуса. Исследователь выявил двухфазность в работе цилиарной мышцы. Первая фаза была более реактивной и крутой, чем вторая. Стимуляция сим­патического нерва вызывала частичное подавление второй фа­зы, а активация парасимпатикуса — усиление первой.

Исследование состояния аккомодационной функции глаз больных с натально обусловленной миопией выявило грубые нарушения сократительной способности цилиарной мышцы у большинства больных, что, по-видимому, свидетельствует о преимущественном поражении парасимпатического звена ВНС. Патология симпатической нервной системы просто не в состоянии вызвать такие нарушения аккомодации. Как извест­но, парасимпатические волокна, иннервирующие цилиарную мышцу, она получает из парасимпатического мелкоклеточного ядра Перлиа. Понятно, что если причиной пареза аккомодации является ишемия области ядер глазодвигательного нерва, одно­временно должна страдать и функция других ядер, отвечающих за иннервацию сфинктера зрачков (мелкоклеточное парасим­патическое ядро Якубовича—Вестфаля—Эдингера), и двух крупноклеточных, иннервирующих верхнее веко, верхнюю, внутреннюю и нижнюю прямые мышцы, а также нижнюю ко­сую. В связи с эти было предпринято тщательное исследование функции всех этих мышц.

Мы отдавали себе отчет в том, что нарушения движения пря­мых и косых мышц могут быть минимальными, так как от ише­мии, в первую очередь, страдают мелкоклеточные парасимпати­ческие нейроны. Известно, что крупноклеточные нейроны все­гда более устойчивы к недостаточности кровоснабжения (Ала-гырев В. И. и соавт., 1982).

Изучение функции глазодвигательных мышц было проведе­но у 214 близоруких детей и у 26 эмметропов такого же возрас­та. Исследование подвижности глаз у детей контрольной груп­пы не выявило никаких отклонений от нормы. В то же время у 154 (72%) пациентов с близорукостью обнаружена недостаточ­ность глазодвигательных мышц. Анализ полученных результа­тов показал, что чаше всего страдали внутренняя (33,2%) и ниж­няя (32,7%) прямые мышцы. Несколько реже - наружная пря­мая (26,2%), иннервируемая отводящим нервом, и верхняя пря­мая (16,8%). У 7,9% больных была слабость нижней косой мышцы, а у 6,5% детей отмечены симптомы недостаточности верхней косой мышцы, иннервируемой блоковым нервом. У 72 (33,6%) миопов отсутствовала конвергенция.

Для количественной оценки обнаруженных закономерностей было проведено исследование поля взора по дуге периметра Ферстера. Оно выявило достоверное ограничение его ширины во всех четырех меридианах. Так, ширина поля взора вверх у здоро­вых детей составила 45°, а у близоруких - 37°, вниз - соответст­венно, 56° и 43°, кнутри - 48° и 36°, кнаружи - 50° и 41*.

В обшей сложности, симптомы негрубого пареза наружных мышц, иннервируемых III парой глазодвигательного ЧМН, от­мечены у 121 (56,5%) ребенка. Еще у 56 детей (26%) страдала VI пара отводящего нерва и у 14 (6,5%) - IV пара блокового ЧМН.

Таким образом, количественные показатели подтвердили данные качественных исследований подвижности глазодвига­тельных мышц и также свидетельствовали о недостаточности их функции у многих больных. Важно подчеркнуть, что в ряде слу­чаев, когда имело место сочетание недостаточности функции антагонистов, изучение подвижности глаза давало представле­ние о патологии лишь самой слабой из этих мышц. Слабость од­ной мышцы облегчало движение антагониста. Таким образом, полученные результаты необходимо расценивать как занижен­ные, а процент неполноценных глазных мышц должен быть зна­чительно выше. Конечно, сейчас существуют более объектив­ные методы исследования глазных мышц, но наиболее точные из них (например, электромиография) требуют введения элект­родных иголок в мышцы, что весьма не безопасно для столь нежных и хорошо васкуляризированных структур.

Особое внимание мы обращали на положение верхнего века относительно зрачка и его асимметрию. Легкий птоз одного или обоих глаз был обнаружен у 141 (66%) из 214 детей. К оценке это­го симптома мы подходили с особой осторожностью, так как у пациентов с травмой ШОП птоз может быть компонентом синд­рома Горнера (птоз, миоз. энофтальм). связанным с травмой сег­ментов Сущ—Д|. где локализуется симпатический центр Будге.

Дифференциальный диагноз основывался на комплексном изучении функции глазных мышц, состояния зрачка и аккомо­дации. Учитывалось также положение глаза в орбите.

Полный симптомокомплекс Горнера был выявлен в 24 случа­ях (11.2%). У 109 (51%) человек птоз сочетался с 2-3 симптома­ми, характерными для патологии глазодвигательных нервов. Еще у 8 детей кроме птоза наблюдались мидриаз. недостаточ­ность конвергенции и слабость аккомодации без видимых нару­шений подвижности глазных мышц. По-видимому, в этих случа­ях происхождение птоза было связано с легкой ишемией облас­ти ядер глазодвигательных нервов с преимущественным пораже­нием более чувствительных к ишемии. мелкоклеточных ядер. Кстати, невропатологи нередко встречают у пациентов с цервн-калыюй травмой комбинацию птоза с мидриазом. трактуя этот симптомокомплекс как синдром, обратный Горнеру. По-види­мому, в этих случаях необходимо говорить о патологии ядер гла­зодвигательных нервов.

Офтальмологам хорошо известно, что у детей с миопией очень часто отмечается мидриаз. Нередко этот симптом первым замечают родители и приводят к врачу ребенка с жалобами на необыкновенно широкие зрачки. Важно то, что, как правило, такое расширение зрачков появляется одновременно со сниже­нием зрения из-за развития миопии.

Для уточнения состояния зрачков у детей с близорукостью была проведена пупиллометрия в стандартных световых услови­ях. Глаза освещались настольной лампой 100 Вт, расположенной на расстоянии 100 см от переносицы больного, сидящего в тем­ной комнате. Свет является облигатным стимулятором функции всех ядерных образований глазодвигательною нерва, но особен­но сильное влияние он оказывает на мелкоклеточные ядра. По­этому при минимальной патологии глазодвигателей эти измене­ния функции глазных мыши можно выявить только в условиях пониженной освещенности. При ярком свете все симптомы и. в частности, мидриаз, могут полностью исчезать. Пупилло-метрическое обследование 214 близоруких детей обнаружило у 162 (75,7%) из них расширение зрачков. Средний диаметр зрачков у школьников контрольной группы в стандартных усло­виях составил 3,70±0,24 мм, тогда как у пациентов с цервикаль-ной миопией он равнялся 4,80±0,31 мм.

В результате проведенного обследования у 184 из 214 детей с близорукостью (86%) отмечена комбинированная недостаточ­ность 2-3 внутренних или наружных глазных мышц. (Напомним, что к внутренним мышцам относят цилиарную мышцу, сфинктер и дилятатор зрачка, а к наружным - прямые, косые мышцы глаза и леватор верхнего века). Очень часто наблюдалось диссоцииро­ванное поражение III пары глазодвигательного ЧМН. Такая из­бирательная симптоматика указывает на ядерный уровень пора­жения. При патологии самого нерва все симптомы паралича или пареза звучат одновременно. Поскольку ядра глазодвигательного нерва занимают большую площадь и достаточно изолированы друг от друга как в поперечном, так и в продольном сечении, ишемический или геморрагический процесс может вызывать из­бирательную симптоматику пареза одной-двух и более мышц.

Таким образом, диссоииированность поражения глазодвига­тельного нерва является важным свидетельством ядерной лока­лизации первопричины, приводящей к парезу иннервирусмых им мышц.

Нас интересовала связь между нарушениями аккомодации и выявленной другой патологией ядер глазодвигательных нервов. Среди 214 обследованных миоиов хорошие ЗОА (соответствующие возрастной норме) были у 36 детей (первая группа). Умеренно сни­женные (на одну треть возрастных показателей) — у 66 (вторая группа). Тяжелые нарушения аккомодационной функции (ЗОА меньше трети возрастной нормы) были обнаружены у 112 больных.

Среди 121 ребенка с парезом наружных глазодвигательных мыши, иннервируемых III парой ЧМН, хорошие ЗОА отмечены только в 2 случаях, то есть у 5,5% детей. В то же время из 66 боль­ных с умеренно сниженной аккомодационной функцией патоло­гия глазодвигателей зарегистрирована в 45.5%. В третьей группе у пациентов с тяжелыми нарушениями аккомодации парез глазо­двигательных мышц наблюдался в 79,5% случаев.

Таким образом, имеется достаточно четкая корреляция меж­ду состоянием аккомодации и функцией других глазодвигатель­ных мышц. Это свидетельствует о том, что аккомодационные на­рушения у близоруких детей являются частью симптомокомп-лекса ядерного пареза или паралича глазодвигательного нерва!

В то же время нельзя не обратить внимание на тот факт, что на­иболее грубо при близорукости страдают гладкомышечные струк­туры - сфинктеры зрачка и цилиарные мышцы, которые иннер-вируются мелкоклеточными парасимпатическими ядрами. Парез наружных, косых мышц и леватора верхнего века, за иннервацию которых ответственны крупноклеточные ядра, выражен значи­тельно в меньшей степени. Этим объясняется отсутствие косогла­зия у большинства больных близорукостью. Вместе с тем эта зача­стую минимальная дисфункция наружных глазных мышц у детей с ослабленной аккомодацией ифает офомную роль в механизме удлинения ПЗО глаза и формировании миопической рефракции!

Вызывают большой интерес исследования В. И.Поспеловой, Л. А.Хребтовой. Г. Е.Поспеловой и О. В.Васильченко (1986), про­анализировавших изменения рефракции у детей с различными видами гетерофории, появившейся в результате гипо - или ги­перэффекта после хирургического исправления косоглазия. Проведя огромную работу на большом материале, авторы при­шли к выводу, что «изменение темпа усиления рефракции в зна­чительной степени определяется состоянием мышечного равно­весия в горизонтальной плоскости: послеоперационная инфо-рия замедляет, а экзофория ускоряет усиление рефракции как при гиперметропии, так и при близорукости». Другими слова­ми, неполноценность внутренних прямых мышц глаза, ответст­венная за развитие экзофории, может быть причиной прогрес-сирования близорукости!

Эти данные заставили нас провести изучение состояния мы­шечного равновесия глаз у детей с миопией и постараться уточ­нить наличие взаимосвязи форий с формированием миопичес­кой рефракции.

Исследование мышечного равновесия на расстоянии 33 см у детей контрольной группы в 23 из 26 случаев (88,5%) выявило ортофорию, у 2 человек (7,7%) — легкую экзофорию (до 3°), у

1 (3,8%) - инфорию в 2°.

Аналогичные исследования 100 детей дошкольного возраста, проведенные В. И.Сердюченко (1983) методом Маддокса с рассто­яния 33 см, у 50 человек выявили ортофорию. у 20 - инфорию, у 30 - экзофорию. Автор считает, что повышенный стимул к акко­модации, возбуждая аккомодативную конвергенцию, приводит при фиксации для близи к сдвигу в сторону инфории. Напротив, сниженная аккомодационная способность и связанная с ней в ря­де случаев пониженная аккомодативная конвергенция могут про­явиться наличием экзофории при фиксации близких предметов.

А. А.Ватченко и соавт. (1977), напротив, утверждала, что при­ближение тест-объекта к глазам всегда вызывает сдвиг мышеч­ного равновесия в сторону экзофории. По этим данным, экзофо-рия для близи в 3-6° является нормальной и физиологической.

Поданным А. И.Дашевского (1973), обследовавшего 100 че­ловек с эмметропией, средняя величина физиологической экзо­фории для близи составляет 2,6*.

Наши исследования мышечного равновесия у детей с миопией выявило ортофорию на расстоянии 33 см только у 61 из 214 чело­век (28,5%). Причем у большинства детей этой группы функция глазодвигательных мышц соответствовала норме. У 114 (53,3%) больных отмечалась экзофория от 3 до 13°. Это самая многочис­ленная группа детей, для которой была характерна недостаточ­ность функции глазодвигательного нерва. Инфория была обнару­жена у 39 (18,2%) больных с доминирующими симптомами непол­ноценности наружных прямых мышц. Что интересно, у остальных 17 пациентов с признаками негрубого пареза отводящего нерва (проявляющегося недоведением зоны лимба глазного яблока до наружной спайки век) сочетались с такими же симптомами пато­логии глазодвигательного нерва. Мышечный баланс в этой ситуа­ции приводил либо к развитию ортофории, либо — к экзофории.

Исследование фории по вертикали выявило гиперфорию от

2 до 7° (в среднем 4,98°) у 25 (11,7%) детей. Еше у 13 (6,1 %) чело­век отмечена гипофория от 3 до 5° (в среднем 4,3°). Для этих де­тей была характерна недостаточность функции глазных мышц вертикального действия.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствую!, что различные фории у близоруких детей обусловлены негрубы­ми парезами глазных мышц и чаше всего связаны с ядерными нарушениями функции глазодвигательного нерва и отводящего. Это значит, что экзофория для близи у них не является «физио­логической» и требует адекватной коррекции. Возможно, устра­нение экзофории является способом профилактики усиления рефракции, тем более что она встречается у пациентов с ослаб­лением аккомодации и лечится одновременно с другими симп­томами пареза глазодвигательного нерва.