Мануальная терапия

Как было показано выше, при изучении подвижности раз­личных уровней ШОП у 89.8% наших пациентов были обна­ружены межпозвонковые суставные блокады, которые в боль­шинстве случаев носили функциональный характер. Получен­ные результаты побудили нас применить не только мануально-нейроортопедическис методы исследования ШОП у детей с прогрессирующей близорукостью, но и саму МТ. Хорошо изве­стно, что она является наиболее адекватным методом лечения межпозвонковых суставных блокад.

Первый этап МТ заключается в релаксации локальных мы­шечных гипертонусов ротаторов шеи, которая обеспечивается применением методики постизометрической релаксации. Она достигается статическим напряжением мышц против легкого внешнего усилия, оказываемого рукой врача в течение 7-8 се­кунд. В последующие Ю секунд, без участия больного, прово­дится пассивное растяжение мышц, затем процедура повторяет­ся 2-3 раза. Производится релаксация гипертонусов мышц ро­таторов с обеих сторон. Этому этапу уделяется особое внимание последующим причинам: I) безуспешность деблокирования во многом зависит от недостаточно полно проведенной релакса­пни гипертонусов: 2) сама методика постизометрическои релак­сации является альтернативой деблокирования.

На втором этапе проводится деблокирование шейных суста­вов (собственно манипуляция). Основные технические приемы описаны в руководствах по МТ. Манипуляции проводятся раз в неделю до достижения устойчивого терапевтического эффекта. 11а курс лечения обычно требуется от 2 до 4 манипуляций.

После восстановления подвижности шейных позвоночных суставов необходимо закрепить полученные результаты. Для этого на третьем этапе проводится специальная гимнастика, на­правленная на разрушение сложившегося патологическою мы­шечного стереотипа, который может способствовать рсблоки-рованию позвонков. Лечебная гимнастика проводится по мето­дике К. ЬмкЙ (1977). Заключается она в ступенчато нарастаю­щих наклонах головы к плечу после максимального поворота и разгибания (сгибания) головы. Позиция головы контролируется чередующимися быстрыми вдохом и выдохом. Возможны дру­гие комбинации упражнений.

Мануальная терапия проведена 171 больному с прогрессирую­щей миопией. Характерно, что в момент лечения резко повыша­лись острота зрения и аккомодационная функция глаз, а затем ре­зультаты несколько снижались. Это явление мы объясняем включе­нием механизмов проприорсцепции. вызывающих сильное воз­буждение сократительной способности мышц глаза, в том числе ак­комодационных. Стабильные последующие результаты, по-види­мому, обусловлены восстановлением церебрального кровогока. Для ггого метода лечения оказалась характерной наибольшая стабиль­ность зрительных функций, чем для предыдущих способов. Так. хо­рошая острота зрения 0,5—1,0 до лечения отмечена в 21% глаз (72 из 342). после лечения — в 45,6% (156 из 342). через месяц — в 43,9% глаз (148 из 340). спустя 1-2 года - в 36.3% (116 из 320). через 3-4 года - в 34.4% (в 99 из 288). а через 4-5 лет - в 29.8% (50 из 168). Одновременно уменьшалось число детей с низкой остротой зре­ния. Если до лечения 0,02-0.2 видели 59.7% глаз (204 из 342). то сразу после него 40.4% (138 из 342), через 1 месяц — 42.1% (144 из 342). спустя 1-2 года - 49% (157 из 320 глаз), через 3-4 года -53.4% (154 из 288 глаз), а через 4-5 лет - 57.1 % (96 из 168 глаз). Та­ким образом, даже спустя столько лет острота зрения не только не ухудшалась, но даже была в части случаев выше первоначальной.

У многих наших пациентов произошло снижение величины оптимальной коррекции, что, по-видимому, объясняется улуч­шением аккомодации для дали, сужением зрачков и элементами стимуляции сетчатки. Величина субъективной рефракции уменьшилась на 0,5-2,0 дптр в 248 из 342 глаз, что составило 72,5%. Среднегодичный градиент прогрессирования при на­блюдении за больными в течение 3-5 лет составил всего 0,05 дптр. Стабилизация миопии отмечена в 275 из 342 (80,4%) глаз, тогда как в 67 глазах за это время близорукость увеличилась на 0,5—1,5 дптр (в среднем на 1,0 дптр за 3—5 лет).

После МТ ЗОА увеличились на 0,5-13,5 дптр, причем у всех этих детей достигли возрастной нормы и даже превысили ее на 0,5—3,0 дптр в 43% случаев. Величина прироста ЗОА составила в среднем 3,9+0,19 дптр. В двух случаях, когда аккомодация полно­стью не восстановилась, применялась дополнительно электрости­муляция (5 сеансов). Через один месяц достигнутые результаты со­хранялись. Спустя один-два года средний прирост ЗОА по сравне­нию с первоначальными цифрами составил 2,5±0,3 дптр у 36,6% пациентов. Через 3-5 лет отмечалось даже увеличение среднего показателя прироста ЗОА на 3,16 дптр (через 3-4 года) и 3,28 дптр (через 4—5 лет), что, по-видимому, связано с возрастными измене­ниями силы цилиарной мышцы. В ряде случаев, когда ЗОА снова снижались (47 детей), проводили повторные 1—2 сеанса, добиваясь полного их восстановления. Таким больным с выраженной гипер­мобильностью позвоночника рекомендовали ношение фиксаци­онных воротников во время занятий с антефлексией головы.

Таким образом, МТ практически у всех больных спо­собствует усилению сократительной функции цилиарной мыш­цы, причем результаты отличаются высокой стабильностью в течение 4-5 лет.

Положительная динамика отмечалась со стороны показате­лей абсолютной аккомодации. Величина расстояния до БТЯЗ уменьшилась после курса МТ на 0.5-6.5 см у 96% больных в среднем на 1,78±0,2 см и оставалась практически неизменной в течение 2—5 лет. Расстояние до ДТЯЗ увеличилось после лечения практически у всех детей в среднем на 4,22±0.45 см. Объем абсо­лютной аккомодации глаз увеличился в среднем на 2,96±0,3 дптр. Аналогичные изменения отмечены при анализе состояния пока­зателей аккомодации покоя. Оказалось, что у большинства детей

МОУ уменьшилась на 0,5-2,0 дптр (78%), что в среднем состави­ло 0,97±0,23 дптр.

Данные эхоофтальмографии свидетельствовали о стабили­зации ПЗО глаз у 79% детей и незначительном удлинении ее в среднем на 0,25 мм у остальных больных (прирост был в части случаев связан с физиологическим ростом глаза).

Проба с антефлексией головы после проведения МТ была практически у всех пациентов положительной, т. е. не вызывала снижения аккомодации через 20 минут. У большинства детей ЗОА соответствовали исходным (59%), а у 39% - превышали ис­ходные значения аккомодации на 0,5—3,5 дптр. В среднем на­блюдалось усиление аккомодации в процессе пролонгирован­ной антефлексии головы на 0,54 дптр. Аналогично изменялось и состояние абсолютной аккомодации.

Положительные сдвиги произошли под влиянием МТ в со­стоянии глазодвигательного аппарата органа зрения. Так, из 36 детей с экзофорией гетерофория уменьшилась до 2—3° у 17 человек, восстановилась ортофория у 27. При экзофории из 16 пациентов ортофория достигнута у 14, у одного составила 2°, у другого не изменилась. Признаки недостаточности глазодви­гательных нервов частично сохранились у 29% больных и пол­ностью редуцировали у 71% детей.

Расширение суммарного поля зрения на 5-110° отмечено у 88% детей в среднем на 32,6±5,6°. Расширение артерий сетчатки выявлено в 211 из 246 глаз (85,8%), нормализация калибра вен от­мечена в 76 из 96 глаз (79,2%). Данные ДГ исследования подтвер­дили обнаруженную визуально тенденцию. После курса МТ уве­личение ЛСК в надблоковых артериях зарегистрировано у 78% больных, в среднем на 4,57±0,42 см/с справа и 4,74+0,43 см/с сле­ва. Уменьшение КА составило 8,67+2,3%. Незначительно увели­чился систолический градиент, в среднем на 0,3±0,09 в сосудах обеих сторон. Несколько возрос индекс непрерывного кровотока, в среднем на 0,11 ±0.06 справа и слева. Величина ЛСК в сосудах зкетракраниального отдела СА не изменилась. Наиболее суще­ственные сдвиги произошли в состоянии гемодинамики ПА. Приемами МТ удалось полностью восстановить кровоток в со­судах ВББ 67,3% детей (у 115 из 171), а еще у 12,3 % (21 человек) наблюдалось существенное увеличение ЛСК, составившее в среднем 5,3±0,3 см/с справа и 5,9±0,8 см/с слева. КА снизился на 13,2±2,2%. Систолический градиент увеличился на 0.5±0.О8 (справа и слева), а индекс непрерывного кровотока возрос на 0,1 ±0,06 в обеих артериях.

Таким образом, применение метода МТ позволило добиться максимального улучшения состояния церебральной гемодина­мики и. прежде всего, кровоснабжения ВББ.

Приведем ДЛЯ примера несколько наших наблюдений.

Ребенок В.. 10 лет (амб. карта - №95). обратился в РОБ г. Казани с жалобами на снижение зрения обоих глаз. У девочки ежедневно или че­рез день во второй половине дня появляются головные боли, сопро­вождающиеся иногда тошнотой, потемнением в глазах, фотопсиями. Жалуется на общую слабость, быстро устает правая рука, иногда слабе­ют ноги. В неврологическом статусе - выраженный симптомокомилекс IIЦП. пальпация остистых отростков резко болезненна в зоне С|—С1(, ограничение поворота вправо, боль при повороте, дефанс мыши, больше слева. На допплерограмме ПА снижение ЛСК до 11 см/с спра­ва и 9 см/с слева. ЛСК в налблоковых артериях 10 см/с и 9 см/с. На рентгенограмме ШОП выпрямление физиологического лордоза, пссв-лоспонлилолистез Cm—C|V -

Острота зрения правого глаза 0.8, с коррекцией 0.25 дптр 1,0. ле­вого глаза 0.6. с коррекцией 0,75 дптр 1,0. Скиаскопия: -0.5 дптр оба глаза. ЗОА составили -1.75 дптр. БТЯЗ 6 и 6.5 см, ДТЯЗ 65 и 61 см, ЗПА -1,5 и -2.0 литр. Объективно: легкий птоз левого глаза, недоста­точность KoiiBcpicHuuii, слабость внутренней и нижней прямой,1 ы m11 девою глаза. Преломляющие среды прозрачные. На глазном дне калибр артерий и вен 2:3, диски зрительных нервов розовые, гра-нины четкие. Постаатен диагноз: миопия слабой степени, обуслов­ленная последствиями катальной травмы ШОП и ПА в форме синд­рома ПЦН. Девочка направлена на консультацию к профессору Г. А.Иваничеву.

Нсйроортопсдическое обследование выявило блокаду Сц-См| сус­тавов с обеих сторон. Сщ—С|у слева. С помощью ПИРМ и манипуля­ций полвижность в указанных ПДС восстановлена. Через неделю Ле­вочка отмечала улучшение зрения, головные боли СПШИ реже (за неде­лю были два раза и непродолжительное время). Дефанс шейно-загы-лочных мыши устранен, боли при пальпации позвонков и повороте го­ловы нет. Ос I Рот а фения восстановилась до 1.0. Скиаскопия: -0.5 Пир ЗОЛ -3.5 дптр. БТЯЗ 5 см. ДТЯЗ 75 см обоих глаз. ЗПА -0.5 и -1.0 дптр. Птоза левого глаза нет. конвергенция хорошая, движения глазных яб­лок в полном объеме. ЛСК ПА 17 см/с. в налблоковых - 12 см/с.

Через юл вновь появились жатобы на редкие головные боли, сни­жение зрения обоих глаз. Острота зрения правого глаза 0,8. левого 0.6.

С коррекцией -0.25 и -0,75 лгпр 1.0. Скиаскопия: -0.5 дптр обоих niai. ЮА снизились до 2.5 литр, недостаточность конвергенции и внутрен­ней мышцы левого глаза. На глазном дне изменений нет. При мануаль­ном обследовании отмечен рецидив тех же суставных блокад. Проведе­но два сеанса МТ и назначен комплекс упражнений для формирова­ния мышечного корсета. При осмотре через неделю после лечения острота зрения правою глаза 0,9-1,0, левого глаза 0.8. Скиаскопия: 0,5 дптр. ЗОА увеличились до -4,5 дптр. В дальнейшем девочка осмо-I Ре на через 2,5 года. Острота зрения обоих глаз 1,0. Скиаскопия: эмме-фопия. ЗОА -4.5 дптр. Артерии сетчатки обычного калибра. Копвер-книня хорошая, движения глазных яблок в полном объеме. Через 4.5 года после лечения - головные боли не беспокоят. Острота зрения 1.0 обоих глаз. ЗОА -5,0 лптр. На глазном дне рстннальные сосуды обычного калибра 2:3.

Это наблюдение свидетельствует о том. что своевременная коррекция вертебробазилярной сосудистой недостаточности позволяет добиться полного восстановления фения и избежать развития близорукости. На примере этого ребенка видно, что после восстановления подвижности в позвоночных суставах не­обходимо проводить лечебную физкультуру(ЛФК), направлен­ную на укрепление шейно-мышечного корсета и предупрежда­ющую рецидивы блокад.

Ребенок Н., 13 лет (амб. карта №113). обратился в РОБ с жалоба­ми на прогрессирующее ухудшение зрения с 8-летнего возраста, ред­кие головные боли; ребенок отмечает, что глаза во время занятий бы­стро устают (уже через 20-30 минут), начинают болеть, текст сливает­ся. У ребенка выявлен негрубый синдром ПЦН. На peiiTieimiрам. ме ШОП - кифоз, псевдоспондилолистсз Cm—C, v позвонков. На допп-leporpa. MMe - отчетливое снижение ЛСК в ПА и надблоковых арте­риях. Острота зрения обоих глаз 0,1. с коррекцией -6.0 дптр 0,8. Ста-I Ическая рефракция - 6,0 дптр. ЗОЛ резко снижены - в своих очках 1-б. Одптр) может читать только текст №7. БТЯЗ обоих глаз 8 см, Д'1 "Я 3 15 см, ЗПА -8,0 дптр. На глазном дне обоих глаз лиски зрительных нервов розовые, миоиическис конусы с височной стороны, артерии резко сужены, калибр артерий и веп 1:3. САДС 60 мм рт. ст.. ДАДС 10 мм рт. ст., РБИ 0,6. Поставлен диагноз: миопия средней степени, обусловленная последствиями катальной травмы ШОП и ПА в форме синдрома ПЦН. Назначено лечение иглоукалыванием. Проведено 5 сеансов И РТ. Лечение перенес хорошо.

После рефлексотерапии мальчик отметил улучшение зрения. Ос-фота зрения обоих глаз 0.4 (!), с коррекцией -5.5 и -5.0 дптр 0,8. Ста-I Ическая рефракция -6,0 литр. Однако ЗОА полностью не восстано­вились. Они составили -0.5 дптр. БТЯЗ обоих глаз приблизилась на 0.5 см. дальнейшая - отодвинулась на I см. ЗПА -7.5 дптр. Глазное дно — без динамики. САДС 55 мм рт. ст., ДАДС 25 мм рт. ст., РБИ 0,55. На допплерограмме динамика отсутствует.

Ребенок направлен на консультацию к профессору Г. А.Иваничеву. Нейроортопелическое обследование выявило блокаду суставов С||—С|ц. Восстановлена подвижность в ШОП. Назначен комплекс ЛФК. Через неделю после МТ: жалоб нет. Острота зрения обоих глаз 0,4, с коррекцией -5,0 дптр 1,0. Скиаскопически -6,0 дптр. ЗОА -4,0 дптр. БТЯЗ 7 см, ДТЯЗ 20 см. ЗПА -7,0 дптр. На глазном дне артерии и вены обычного калибра 2:3. Допплерографически зарегистрировано восстановление ЛСК в ПА и надблоковых артериях.

Через два месяца острота зрения обоих глаз 0.5 (!), ЗОА -4,5 дптр. Статическая рефракция -6,0 дптр. субъективная коррекция -4,0 дптр. Проведено наблюдение за состоянием пациента в течение четырех лет. При последнем обследовании через 6 лет - зрительные функции оста­ются прежними, ЗОА увеличились до -6,0. Больной очками не пользу­ется, так как бинокулярно видит шесть строчек таблицы Сивцева.

На данном примере показано, что в части случаев не удается добиться успеха и восстановить кровоток в системе ПА, исполь­зуя только методы рефлексотерапии. Поэтому для лечения та­ких пациентов единственно адекватным способом остается МТ. Только снятие мышечных суставных блокад позволяет восста­новить кровоток в ПА и стабилизировать близорукость.

В течение последних 14 лет мы совершенствовали методику МТ близорукости, так как столкнулись с рядом проблем. Сего­дня в нашей стране работает очень много мануальных терапев­тов. Однако наша практика показала, что далеко не всегда они проводят адекватное воздействие на хрупкие детские шейки. Традиционно этот вид лечения назначают взрослым людям, тог­да как детская практика требует иного подхода. Полученные на­ми прекрасные результаты лечения близоруких пациентов во многом были обязаны мастерству и мудрости профессора Г. А.Иваничева. Когда же мы стали направлять этих больных к другим мануальным терапевтам, то впервые столкнулись с неже­лательными последствиями. Оказалось, что, не имея способов оценки степени достаточности манипуляций, они всем детям огульно назначали по 10 (!) ежедневных сеансов. При этом пол­ностью игнорировали специальные, закрепляющие эффект уп­ражнения для мыши шеи. Это привело к усилению гипермобиль­ности и без того «разболтанного» позвоночника, постоянному повторению и даже увеличению числа мышечных блокад. Ре-|ультатом было снижение зрительных функций. Кроме того, большинство мануальных терапевтов неоправданно часто у де­тей применяют манипуляцию, исключительно опасную у таких больных, особенно, когда речь идет о верхнешейном уровне и краниовертебральном переходе.

Все это побудило нас разработать свой метод курации детей с прогрессирующей миопией. Он позволяет проводить разблоки­рование шейных ПДС, используя лишь мышечную релаксацию и не прибегая к столь опасным манипуляциям. Поэтому этот метод мы назвали миотерапией. В настоящее время безопасность мето­дики подтверждена практикой лечения более двух тысяч детей.

Второй особенно важный момент успешного лечения — стро­гая дозированность и обоснованность применения миотерапии. До и после каждого сеанса необходимо исследовать ЗОА. Лечение проводят, пока идет процесс усиления работоспособности цили-арной мышцы. Мы убедились, что у большинства близоруких де­тей индивидуальные нормы значительно превосходят средневоз­растные. По-видимому, это связано с постоянной тренировкой цилиарных мышц во время зрительной работы. Поэтому дости­жение нормативных показателей далеко не всегда свидетельству­ет о полном устранении пареза аккомодации. Например, у одной нашей 10-летней пациентки, поступившей на консультацию с остротой зрения обоих глаз 0,3 и миопией -1,5 дптр, ЗОА были -3,0 дптр, что соответствует ее возрастной норме. Однако в резуль­тате 2 сеансов миотерапии этот показатель достиг -13 дптр (!), а ос­трота зрения без коррекции восстановилась до 1,0. Поэтому лече­ние необходимо проводить до достижения максимального резуль­тата минимальным количеством сеансов! Вот почему так важно, чтобы специалист, проводящий лечение, мог регулярно контроли­ровать зрительные функции, в том числе ЗОА.

Третий важный момент - периодичность сеансов. По нашему глубокому убеждению, совершенно недопустимо у детей прово­дить миотерапию ежедневно или даже через день! Они должны успевать закреплять и увеличивать достигнутый на сеансе эффект специальными упражнениями дома. Чем выше нестабильность позвоночника, тем реже должны проводиться сеансы, и наоборот. Обычно мы проводим лечение один раз в неделю — десять дней.

Четвертый момент - назначение фиксирующих воротников во время занятий с антефлексней головы детям с рецидивами блокад.

Пятое — близорукие больные с нарушением осанки нужда­ются в назначении ЛФК и ношении реклинаторов. Последние представляют из себя эластичные ремни, распрямляющие ре­бенка и берущие часть нагрузки с позвоночника на себя. Ноше­ние реклинатора не только способствует формированию пра­вильной осанки, но и предупреждает низкий наклон головы ре­бенка к столу, усиливающий конвергенцию и провоцирующий аксиальную деформацию глаз.

Для исключения сильной антефлексии головы во время заня­тий нужна наклонная поверхность рабочего стола или парты. Дня чтения книг из этих же соображений обязательны подставки.

Результаты РЭГ-обследования детей в разных положениях заставили пересмотреть отношение к чтению лежа на спине. Оказалось, что это наиболее функционально выгодное положе­ние для позвоночника, обеспечивающее хорошее кровоснабже­ние головного мозга и положительно влияющее на аккомода­цию. Большинство детей с миопией быстро устают, сидя за сто­лом с антефлексией головы из-за ухудшения церебральной ге­модинамики. У них начинают болеть паретичные мышцы спи­ны, слабеет аккомодация, появляется головная боль и боль в шее. Поэтому человек бессознательно старается принять наибо­лее благоприятную позу, каковой для длительной прецизионной работы является положение, лежа на спине. Лежать на животе тоже можно, но при этом сложнее выдерживать необходимое расстояние до книги — 33 см.

Соблюдение световых гигиенических норм обретает новое звучание, когда врач объясняет родителям и ребенку, что в тем­ноте все глазные мышцы хуже работают, а значит, создаются ус­ловия для фокусировки за счет приближения текста к глазам и удлинения глаза.

Еще одним исключительно важным моментом, позволяю­щим, в частности, выдерживать правильное рабочее расстояние, является рациональная оптическая коррекция зрения.