Медикаментозная терапия

Одним из первых патогенетически ориентированных мето­дов лечения детей с прогрессирующей миопией стал медика­ментозный комплекс, разработанный для коррекции вертебро-базилярной церебральной сосудистой недостаточности у боль-пых с натальной травмой ШОП. Об эффективности его исполь­зования в практике лечения цервикальной миопии впервые со­общила Т. Г.Березина (1983). Мы использовали его в клинике детской невропатологии Казанского ГИДУВа. начиная с апреля 1985 года. С 1985 по 1993 г. было пролечено 252 ребенка с наталь-но обусловленной близорукостью. Из них 111 человек - в усло­виях стационара 3-й детской больницы г. Казани, а 141 - амбу-латорно в поликлинике по месту жительства.

Основное место в общем терапевтическом комплексе зани­мал электрофорез спазмолитиков - 1% раствора эуфиллина и 0.1% раствора папаверина, вводимых с двух полей по попереч­ной методике на ШОП. Для электрофореза использовался аппа­рат «Поток-1». Электроды площадью 40-60 см: накладывали на заднюю поверхность шеи (катод) и на область рукоятки грудины (анод). Сила тока составляла 3,5—4.5 мА в зависимости от возра­ста ребенка и субъективных ощущений. Время воздействия -6-8 минут. На курс назначали 10 процедур. В случае выраженно­го корешкового болевого синдрома в области шеи с активного электрода назначался 2% раствор новокаина в сочетании с 0,1% раствором папаверина со второго электрода. Больным с миато-ническим синдромом для стимуляции ретикулярной формации ствола мозга вместо эуфиллина назначали 10% раствор кофеин-бензоата натрия. В случае грубых проявлений ПЦН через 10-12 дней после электрофореза спазмолитиков применялись синусо­идальные модулированные токи с аналогичным расположением электродов. Лечение проводилось с помощью аппарата «Ампли-пульс-4». Использовался III и IV род работы, сила тока 4-5 мА. частота 70 Гц, глубина модуляции - 50-75%. Время сеанса со­ставляло 6—7 минут. На курс назначалось 5—8 процедур.

Электрофорез спазмолитиков во всех случаях дополнялся пероральным применением сосудорасширяющих препаратов (галидор, трентап. но-шпа, дибазол, эуфиллин. стугерон, кавин-гон. никотиновая кислота) в возрастных дозировках. 47 пациен­там, лечившимся в неврологическом стационаре, с сильными головными болями и выраженным спазмом ретинальных арте­рий был проведен курс, состоящий из 10 внутривенных инъек­ций 2,4% эуфиллина. При этом в 2 случаях пришлось отказать­ся от инъекций эуфиллина в связи с резким понижением об­щего АД. Остальные дети лечение переносили хорошо. Еще 62 больным, лечившимся амбулаторно, по этим же показаниям был назначен курс, состоящий из 10 внутримышечных инъек­ций 12% раствора эуфиллина. Процедуры проводились пол кон­тролем АЛ, и в пяти случаях число инъекций было сокращено до 5—7 в связи с понижением кровяного давления. Для стимуляции цилиарной мышиы в комплекс препаратов включати инъекции прозерина, раствора АТФ. кокарбоксилазы и витаминов группы В. У больных с хронической церебральной сосудистой недостаточ­ностью использовачись ноотропные препараты, улучшающие регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга и улучшающих оксигенацию нейронов (ноотропил. аминалон).

Результаты проведенною лечения оценивались непосредст­венно после окончания процедур, через месяц, год. два года — восемь лет. Паратлельно с изучением офтальмологических по­казателей проводилось исследование состояния церебрачыюй гемодинамики с помощью Р'ЗГ и ДГ, поскольку, как показапи наши предыдущие исследования, именно компенсация моз­говой сосудистой недостаточности способна обеспечить стаби­лизацию близорукости.

В ре |улыатс лечения у 73% детей, жаловавшихся на головную боль, они исчезли, а у остальных стали появляться гораздо реже. У 48% пациентов (в основном с близорукостью слабой степени) повысилась острота зрения. Одновременно снижалась величина оптимальной коррекции. Сразу после лечения она уменьшилась на 0.5-1.5 дптр у 104 (41,3%) детей, а через месяц - у 127 (50.4%) больных.

Особенно демонстративной было изменение аккомодаци­онной функции глаз. Сразу после лечения ЗОА увеличились на 0.5-7.5 дтпр у 240 из 252 (95.2%) детей и достигли возраст­ной нормы у 56%. Величина ЗОА увеличилась в среднем на 2.06 дтпр.

Проба с антефлексией головы в течение 20 минут, вызывав­шая до этого снижение ЗОА. после лечения приводила лаже к их увеличению в среднем на 0.25 дптр.

Одновременно у 63% детей улучшилась функция глазодви­гательных нервов и полностью восстановилась у 28.9%. на­блюдалась положительная динамика в состоянии офтатьмото -

Муса. ВГД после лечения в среднем уменьшилось на 2,1 мм рт.

| (i-iмечено расширение суммарною поля фения Й ерелнем ни 23,4 градуса у 78% детей. Причиной этого, по-видимому. I I. i Ю расширение ретинальных артерий на глазном дне. заре-I Iicipiiponainioe у этих же 78% больных. Изучение допплеро-грамм свидетельствовало о повышении ЛСК в надблоковых ирк-риях с 7.9-8,1 до 10.4-10.6 см/с после лечения. Одновре­менно повышались и другие ДГ и РЭГ-показатели состояния Церебрального Кровотока.

Таким образом, проведенное лечение, направленное на кор­рекцию церебральной сосудистой недостаточности, способст­вовало повышению зрительных функций параллельно с улуч­шением состояния церебральной гемодинамики. Для иллюстра­ции сказанного приведем выписки из истории болезни несколь­ких наших пациентов.

Ребенок К., 12 лет (ист. болезни №382), поступил с жалобами на I НИЖещн зрения обоих глаз с 10-летнего возраста. Появлению близо-рукости предшествовали усилившиеся и участившиеся в третьем клас-Об Неги, усиливающиеся после запиши в школе и во второй половине мы. Боли продолжаются несколько часов, купируются после отлыха. приема аналгетиков. крепкого сладкого чая. На высоте головной боли к'рнст сознание, иногда темнеет в г. лаюх. появляется головокружение, начинает хуже слышать.

Острога зрения обоих глаз 0.1. с коррекцией -5.5 литр видит 1.0. От­носительная аккомодация 0 дптр и +3.0 дптр. БТЯЗ правого глаза 5 см. 1е1юго 5,5 см. ДТЯЗ 18,5 и 18.0 см. Зона покои аккомодации (ЗПА) 6.0 дптр обоих глаз. Статическая рефракции -5.5 дгпр. На глазном лис Спазм Ретинальных артерий, систолическое артериальное давление Сетчатки (САДС) 60 мм рт. ст.. диастолическое артериальное давление Сетчатки (ДАДС) 35 мм рт. ст., ретипобрахиальный индекс (l'hHi 0.6 нрава и елею. I'„ 19.0 мм рт. ст.. суммарное поле зрении 475' и 470 . Не-вн:гагочность конвергенции, ограничение движения обоих глаз в носо­вую сторону. Сглаженность носогубнои складки елею. .кчк. ш.Icbocio-Ронняя кривошеи, асимметрии СТОЯНИЯ плечевого пояса, левое плечо не­сколько короче, выше правого. Симптом крыловидных лопаток, типо­графия мышц верхних конечностей и плечевого пояса. Гииоюнии мышц рук ло степени реку рванин в локтевых суставах, положительный еимп-ЮМ «большого пальца». Рефлексы с мышц ногепастичные. с мышц рук — Обычные. Положительные симптомы пирамидной недостаточности.

На рентгенсярамме выпрямление физиологического лордоза, не­стабильность позвонков С3—С4. На ЭМГ с мыши рук регистрируются изменения, характерные для сегментарных и надсегментарных наруше­ний. При РЭГ-обслсдовании обнаружены признаки выраженного уменьшения кровенаполнения в сосудах СА и ПА. Реографичсский ин­декс составил: 0,12. 0.10 ом, 0,14 и 0.13 ом. Проба с антефлексией голо­вы вызвала снижение реографического индекса левой ПА ло 0.09 ом. Проба с компрессией СА вызвала снижение объемного кровотока в ПА.

Поставлен диагноз катальной травмы ШОП и ПА (последствия) В Форме синдрома ПЦН. В связи с возникшим предположением о вто­ричном характере зрительных нарушений проведена патогенетическая терапия лля натальных повреждений.

В результате лечения головные боли прошли. Со стороны зритель­ных функций: острота зрения 0.1, статическая рефракция -5,5 лптр обоих глаз, субъективная коррекция -5.0 дптр (видит 1,0).

Относительная аккомодация -4,0 и +3.0 лптр. БТЯЗ 4.5 см. ДТЯЗ 25 см. ЗПА. -5,5 дптр. На глазком дне артерии и вены обычного калиб­ра в соотношении 2:3. САДС 50 мм рт. ст., ДАДС 25 мм рт. ст.. РБИ 0,5 с обеих сторон. Суммарное поле зрения правого глаза 490*, левого — 485*. ВГД 18.0 в обоих глазах. Восстановилась конвергенция, движения глазных яблок в полном объеме, по шкале Маддокса - ортофория.

На реограмме отмечается повышение амплитуды РЭГ-во. тн во всех церебральных бассейнах: 0.14 ом. 0.135 ом. 0,17 ом (справа и слева). Про­ба с антефлексией головы грубых и зменсний реограммы не вызывает.

Через месяц после лечения результаты сохраняются и наблюдается увеличение ЗОАло -4,5 дптр. Спустя гол ребенок вновь обратился к нам с жалобами на появившиеся головные боли, быстро наступающую ус­талость в глазах во время чтения. Острота зрения и рефракция преж­ние. ЗОА снижены до -2,0 дптр. легкая недостаточность конвергенции. На глазном дне - спазм артерий сетчатки. Проведен повторный курс лечения в амбулаторных условиях. В результате лечения прошли голов­ные боли, восстановилась конвергенция, а ЗОА составили -4,5 дптр. На глазном дне сосуды обычного катибра. дальнейшие наблюдения за ре­бенком в течение 5 лет признаков декомпенсации зрительных функций не выявили. Отмечена стабилизация близорукости.

Таким образом, курс патогенетической терапии, дважды проведенный с перерывом в один год, привел к нормализации кровообращения в системе всех церебральных и глазных сосу­дов, полному восстановлению аккомодации и Стабилизации Близорукости. Диагностированная нестабильность позвонков ШОП спустя год после первого курса лечения, вновь вызвала декомпенсацию церебральной гемодинамики, проявившуюся

........ ИНЫМИ болями, явлениями зрительной астенопии, сниже-
нием ЮА и спазмом артерий на глазном дне; однако своевре-
менно проведенное лечение позволило избежать усиления ре-
фр мним и стабилизировать зрительные функции.

I'eoeiioK С. 14 лет (ист. болезни №309) (см. рис. 24-27), поступила
■ ..i Нтами на снижение зрения с 6-летнсго возраста. В это же время
ишшп шсь головные боли. В момент поступления жалуется на усиление
и учащение головных болей, которые бывают ежедневно, носят сжима-
ющим характер, локализуются преимущественно в области лба. Паро-
• I и |мы болей провоцируют поворот головы, физическая нагрузка, ин-
..... инпые школьные занятия. Купируют их отдых и сосудорасширяю-
щие препараты. На высоте головной боли девочка отмечает ухудшение
||п мня вдаль, потемнение в глазах, мелькание мушек и выпадение Ира-
ном половины поля зрения. Иногда в это время снижается слух, слабе-
Ю1 руки, выпадают предметы, появляются общая слабость, сонливость,
bei покоят боль, онемение и хруст в шее при поворотах головы и во вре-
мя мнятий за столом. Иногда прием пиши сопровождается поперхива-
НИСМ, жидкость выливается из носа.

Квочка родилась семимесячной. На пятом месяце беременности в 1>с |у;п. тате падения матери началось сильное маточное кровотечение. И I Пяти с угрозой выкидыша мать была госпитализирована для сохра­нения беременности до родов. Ролы были стремительные, девочка po­ni мсье весом 1800 г. В связи с тяжелым обшим состоянием ребенка его приложили к груди только на четвертые сутки. Во время кормления де-•очка Поперхивалась. ерьи пил. и. молоко выливалось из носа. До года Ребенок Был вялый, пассивный и из-за выраженного снижения мы­шечного тонуса мог сосать большой палец ноги. Физическое развитие ■одержано. В шестилетнем возрасте ребенок неоднократно терял созна­ние при попытке играть на скрипке, сопровождающейся поворотом и ннсфлсксисй головы. В возрасте 12 и 13 лет трижды теряла сознание мосле кувырков на уроке физкультуры (2 раза) и резкого поворота голо­вы ( I раз). С диагнозом «подвывих пятого, четвертого и первого по-IBOHKOB» трижды была госпитализирована в институт травматологии.

При поступлении в клинику объективно были обнаружены легкая e ■ " к. I, Нижнелицевой мускулатуры слева, нистагм при крайних отве 1СНИЯХ Глазных яблок, легкие бульварные нарушения. Обращали на сс-Бя Внимание левосторонняя кривошея, отчетливое напряжение шейно-штылочных мышц и некоторое ограничение поворотов головы влево. При п. 1.н.П. шин остистых отростков появлялись резкая боль, ощущение хруста и провала позвонков. В зоне 3-5 шейных сегментов отмечалась ГИПестезиЯ кожи. Левое плечо короче и выше правого. Легкая гипотро­фия мыши плечевого пояса, снижение тонуса в мышцах рук до степени

Рис. 24 Спондилограмма б-й С. Деформация шейного лордоза с об разованйем углового кифоза на уровне С4-С5 за счет смешения по 1вопкоп.

рскурвайии в локтевых суставах. Пробы на утомляемость выявили сла­бость в обеих руках в сочетании с некоторым снижением нроприоцеп-ТНВНЫХ Рефлексов с мыши рук. резким повышением коленных и ахил­ловых рефлексов. На шейной спондилограмме обнаружена деформация шейного лордоза с образованием углового кифоза на уровне С4-С5 за счет смешения позвонков (рис. 24). На ЭМГ. снятой с мыши рук. выяв­лены признаки переднероговой и надсегмешарной неполноценности (рис. 25). РЭГ-обследование обнаружило снижение интенсивности кро­вотока в каротидном бассейне и ВББ. компрессионные пробы выявили резкое уменьшение амплитуды вертсбральных РЭГ на стороне пережа­тия (рис. 26).

Острота зрения обоих глаз снижена до 0.09. статическая рефрак­ция -3.0 лптр. ЗОА снижены до -0,5 дптр. БТЯЗ находится на рассто­янии 6 см от обоих глаз. ДТЯЗ правого глаза - на расстоянии 24 см. левого - 22.5 ем. Объем абсолютной аккомодации составил 13.0 дптр для каждого глаза. ВГД правого глаза 19.0 мм рт. ст., левого - 18.0 мм рт. ст. Коэффициент С правого глаза 0.9 мм'мин /мм рт рт. ст.. левого -

Рис. 25. ЭМГ трехглавых мыши плеча б-й С. Сегментарные и над-сегментарные изменения мышечного злектрогенсза.

0.42 мм мин/мм рт. ст.; минутный объем влаги -8,2 и 3.4 мм'мнн. коэф­фициент Бсккера 21 и 43. На глазном дне отмечен спазм ретннальных сосудов, суммарное поле зрения 530 и 525'.

Обнаруженные неврологические изменения расценены как мое. км СТВИе Нагольной травмы ШОП и ПЛ В (|юрме преходящего нарушении мозговою кровообращения В анамнезе. Волнисто предположение о воз­можной взаимосвязи между иаталыю обусловленными церебральными сосудистыми изменениями и развитием {рительных нарушений. Девоч­ке проведен курс медикаментозной терапии, направленной на улучше­ние церебральной гемодинамики. Посте лечения острота зрения обоих глаз 0,1. статическая рефракция -3.0 дптр обоих глаз. ЗОА увеличились до -4,0 литр, объем абсолютной аккомодации обоих глаз 16,0 литр, рсти-нальные сосуды на глазном дне расширились, суммарное ноле (рения увеличилось до 555" и 570". Головные боли исчехти. Состояние цереб­ральной гемодинамики нормали ювалось (рис. 27).

При повторном осмотре через год после течения острота зрения 0.1. статическая рефракция -3.0 дптр обоих глаз. ЗОА -4,5 дптр. на глазном

Рис. 26. РЭГ б-й С. до лечения: I - фон. II - компрессия правой сонной артерии. Ill - компрессия левой сонной артерии.

Рис. 27. РЭГ б-й С. через месяц после лечения.

Un ni Мечено легкое сужение ретинальных артерий. Через полтора то -

II по, к |счснни ннош. помнились редкие юлонные боли. Вовремя ;.i
ii muí стали уставать глаза. Субъективная рефракция увеличилась на
" пир. ЗОЛ снизились до -2,5 лптр, на глазном дне - сужение арте-
рии сс! чатки и обоих глазах. Проведен повторный курс медикаментоз -

...... лечения в амбулаторных условиях. После лечения головные боли

Прошли, ЗОЛ увеличились до -7,5 дптр, артерии на глазном дне расши-рн 1Ись. Повторные наблюдения ta пациенткой свидетельствовали о I тбилизации зрительных функций в течение 8 лет. Последний осмотр. Про ведений^ через 8 лет после первого курса лечения, показал, что го-мншыс боли не беспокоят в течение 6.5 гола (после второго курса), не­Мо Гря на то. что за это время больная испытывала сильную зритель -

Пмо и умственную нагрузку (она закончила сиецматематическую шко-i\. i затем медицинский институт). Острота зрения обоих глаз 0.1, ста-гическвя рефракция -3.0 дптр, ЗОЛ -7.5 дптр. соотношение артерий и нон на глазном дне 2:3.

Таким образом, патогенетическая терапия обеспечила стаби -

Iii шито близорукости в течение 8 лет.

На первом этапе лечения прогрессирующей миопии нам Казалось принципиально Важным улучшить церебральную ге­модинамику и, прежде всего, кровоток в ВББ. Использование 1ля этой цели комплексной программы, рекомендуемой дет­скими невропатологами, дало сначала весьма обнадеживаю­щие результаты. Подтвердилось предположение о тесной вза­имосвязи между состоянием кровотока в ВББ и функцией ци-Iпарных мышц. Действительно, параллельно с налаживанием кровоснабжения в ВББ происходило восстановление аккомо-1.ШИОННОЙ способности глаз, а со временем можно было го­ворить о стабилизации или замедлении прогрессировать ми­опии. Однако длительные наблюдения в течение 6—8 лет за пролеченными пациентами сулило разочарование. Нам уда­юсь зафиксировать стабилизацию миопии в течение этого срока только у 57% пациентов. В то же время повторные кур­сы лечения, которые мы проводили больным со снижающи­мися зрительными функциями, с каждым разом давали все меньший эффект и. наконец, переставши! оказывать какое-либо влияние на аккомодационную функцию. Проведенный Анализ Показал, что неудовлетворительные результаты, как правило, были у детей в тех случаях, когда проведенный ком­плекс мероприятий не способен был полностью нормализо­вать кровоток в ПА и СЛ. Следствием этого было недостаточ -

9я-и25

Ное восстановление аккомодационной функции глаза, рабо­тоспособности цилиарной мышцы.

Впервые проведенное в 1988 году профессором Георгием Александровичем Иваничевым нейроортопедическое обследо­вание детей с цервикальной неполноценностью позволило предположить, что электрофорез спазмолитиков на область ПА способен скомпенсировать церебральную сосудистую недоста­точность только у части больных. В то же время основная масса пациентов для восстановления кровотока в ПА нуждалась в уст­ранении функциональных суставных блокад ШОП. С этой це­лью было применено два метода - рефлексотерапия и МТ.