Морфологические изменения в области ядер глазодвигательных нервов у новорожденных с травмой позвоночных артерий

Проведенные клинические исследования детей с прогресси­рующей миопией позволили сделать вывод о том, что причиной усиления рефракции является патология на уровне ядер глазо­двигательных нервов, одним из симптомов которой служит сла­бость аккомодационной функции глаз. Изучение церебральной гемодинамики и офтальмореологические корреляции свиде­тельствовали, что эти изменения функции цилпарной мышцы обусловлены ишемией в ВББ, являющихся продолжением по­звоночных сосудов. В связи с этим возникла необходимость уточнить, какие же конкретно морфологические изменения происходят в момент декомпенсации вертебробазилярной гемо­динамики в области глазодвигательных ядер и головного мозга.

«Ишемическое изменение» нейронов мозга в качестве самосто­ятельной формы поражения впервые было описано W. Spi! meyer в (Шале XX века. Причиной такого ишемического изменения нерв­ных клеток принято считать расстройства мозгового кровообраще­ния и церебральную гипоксию (Кривицкая Г. Н. и соавт., 1980). Под световым микроскопом при окрашивании тионином ишемически измененные нервные клетки отличаются весьма характерными признаками: они имеют вытянутую треугольную форму, бледную, гомогенизированную, лишенную хроматофилыюго вещества ци­топлазму, интенсивно окрашиваемую эозином, и резко гиперхром-ное ядро (П. Н. Ерохин. 1969, Н. Е. Ярыгин и соавт., 1973).

Однако в последнее время ряд авторов считают, что само по­нятие «ишемическое изменение» нейрона как самостоятельная форма нервноклеточной патологии требует уточнения. (Квит-нинкий-Рыков Ю. Н. и соавт.. 1990). На основании гистохими­ческого изучения дистрофических изменений нейронов при различных патогенных воздействиях было высказано заключе­ние о том, что ишемические изменения являются терминальной фазой других форм патологии нервных клеток. Так называемое «тяжелое заболевание» и ишемическая болезнь нейронов рас-сматривались как транзиторные формы, развивающиеся из сморщенных нейроцитов. Специальные сообщения посвяща­ются патофизиологии ишемической смерти нервных клеток. Ги-стопатологические исследования мозга другими авторами убеж­дают в том, что ишемически измененные нейроны представля­ют собой преимущественно стабильную, первично возникаю­щую форму ганглионноклеточной патологии и отрицают обра­тимость ишемического изменения нейронов. В то же время при резкой гемической гипоксии классические «ишемические изме­нения» нейронов мозга могут отсутствовать и наблюдаться пре­имущественно цитолитические изменения нервных клеток, со­провождающиеся активацией нейроглии. Возникновение «ише­мически измененных» нервных клеток, по всей вероятности, связано с какими-то обстоятельствами, возможно, с образова­нием ишемического токсина. Структурные реакции клеточных элементов головного мозга на кислородную недостаточность имеют единую основу, но варьируют в зависимости от формы гипоксии, характера ее воздействия и особенностей индивиду­альной реактивности организма. Нейроны и глиоциты обладают достаточно эффективными механизмами сопротивления гипо­ксии и ишемии, связанными с внутриклеточными регенератор­ными и адаптационно-компенсаторными процессами (Квит-ниикий-Рыжов Ю. Н., Белявский ВТ., 1990). Поэтому более лег-кис поражения головного мозга новорожденных гипоксической природы с течением времени компенсируются, а клинически манифестируют лишь тяжелые повреждения головного мозга.

Гистологическое исследование головного мозга 30 новорож-1СННЫХ С постгипоксической энцефалопатией, погибших в нео-натальном периоде, проведенное А. М.Кочетовым и соавт. (1985). выявило симптомы расстройства мозгового кровообра­щения, тиффузные и очатвыс дистрофические и (менения и ги -

5 Я-825

Бель нейронов, определяемые одновременно в коре, подкорко­вых образованиях и стволе головного мозга. Отмечались полно­кровие вен, сладжи в артериолах и венулах. стазы в прекапилля-рах и капиллярах, стенки сосудов с набухшим эндотелием, отеч­ность базальной мембраны, разволокненность мышечного слоя и алвентиции. Вещество мозга было отечным. В подкорковых ганглиях и ядерных группах ствола мозга преобладали острое набухание нейронов с тотальным хроматолизом и тяжелые из­менения их с переходом в клетки «тени». В глиопитах отмеча­лись дистрофические изменения.

Аналогичные изменения ткани мозга наблюдались С. Ю.Гу­сейновой и соавт. (1983) при экспериментальном моделировании ишемии головного мозга у собак. Интенсивность циркуляторных расстройств и деструктивно-дистрофических изменений парен-химных элементов, сосудов и глии находились в прямой зависи­мости от продолжительности сужения артерий. Признаками на­рушения кровообращения служили расширение и полнокровие сосудов и капилляров, набухание их эндотелия, лиапелез эритро­цитов либо спастическое сокращение сосудов. Отмечен перивас-кулярный и перииеллюлярный отек ткани мозга, нервные клетки набухшие, вакуолизированные с гиперхромным или пикнотичес-ким ядром, с частичным растворением нислевской субстанции. На макропрепаратах обнаруживаются участки «побледнения» и «выпадения» нервных элементов. Цитоплазма и ядро бледно ок­рашены либо лизированы. имеются отдельные клетки-тени. От­мечается умеренная пролиферация глии.

В. П.Бархатова и коллеги отметили, что выраженность ише-мических изменений нейронов соответствует интенсивности отека мозга. Напротив, такой морфологический признак рецир­куляции и коллатерального кровообращения, каким на ранних стадиях формирования коллатерального кровообращения мож­но считать гиперемию, оказался тем более выраженным, чем меньшими были ише. мические повреждения клеточных струк­тур мозга и его отек, а при максимально выраженной гипере­мии, сопровождавшейся даже формированием отдельных диа-педезных кровоизлияний, изменения нервных клеток и распро­страненность отека мозга были минимальными.

В результате ишемии нейронов большинство исследователей наблюдали изменение их окраски. Чаше всего регистрировались плохо окрашивающиеся (хромофобные) клетки. Наряду с ними встречались хромонентральные и хромофильные (темные) клет­ки. Отмечены также клетки с большими дегенеративными изме­нениями: с набухшим телом, гомогенизированной и вакуолизиро-ванной цитоплазмой, с остатками разжиженной субстанции Нис-сля на периферии протоплазмы (Алатырев В. И. и соавт. 1982).

В качестве еще одной формы патологии нервной клетки, обусловленной аноксией. W. Scholz (1957) описал следующий тип изменения: тело клетки набухшее, цитоплазма гомогенна, глыбки базофильного вещества растворены, ядро угловатое. Эта форма более близка к тяжелому (по Нисслю) изменению, чем к ишемическому.

W. Spilmeycr также указывал, что при расстройствах кровооб­ращения в мозге наряду с «ишемическими* нейронами встреча­ются клетки с признаками тяжелого изменения по Нисслю. По­сле ишемии обнаружены изменения в ядре, проявляющиеся го­могенизацией, пикнозом. растворением ядер в нейронах, их на­буханием. Наконец, на месте погибших в результате ишемии ней­ронов остаются «клеточные тени», окруженные скоплением глии.

Для изучения характера морфологических изменений в обла­сти ядер глазодвигательных нервов у детей с наталыюй травмой вертебральных сосудов мы провели исследование мозга парал­лельно с изучением состояния ПА у 65 трупов плодов и ново­рожденных детей. Среди них было 13 мертворожденных, 36 де­тей умерло в течение первых суток после рождения, 4 прожили двое суток. 3 — трое суток, 2 — четверо. 2 — пятеро, 1 — восемь. Два ребенка жили 1 месяц и столько же — два месяца. Недоно­шенность I степени отмечена у 9 детей, II степени - у 6. Ill сте­пени - у 3, IV - у 2. Один погибший ребенок, весивший при рождении 4800 граммов, был переношен на 2 недели. Наиболее частыми причинами смерти были асфиксия, аспирапионная пневмония, ателектазы легких, сепсис, родовая травма цент­ральной нервной системы (ЦНС).

Исследование ПА проводилось после вычленения позвоноч­ника из трупа и вскрытия каналов поперечных отростков шейных позвонков с передней поверхности. Особое внимание уделялось состоянию мягких тканей канала, окружающих ПА. При этом в 32 из 65 случаев были обнаружены макроскопически видимые кровоизлияния. У 7 трупов отмечались массивные геморрагии в стенку самой ПА н ее нижней части или при выходе из второго шейного позвонка. Дальнейшие гистологические исследования подтвердили диагноз и позволили обнаружить отчетливые крово­излияния в стенку ПА еше у 2 трупов. У половины из них гемор­рагии в канал и стенку артерии были отмечены с двух сторон. Еше в 3 случаях наблюдался разрыв ПА с массивным кровоизлиянием в мягкие ткани канала.

Важно подчеркнуть опасность геморрагии как в канал, так и в стенку ПА. так как оба вида кровоизлияний вызывают раздра­жение нервных симпатических образований (glomus vertebralis) в стенке этого сосуда, грубый спазм артерий всего ВББ. Они мо­гут лаже привести к полной редукции кровотока в ПА. По дан­ным Е. Ю.Демидова (1974). кровоизлияния в канал ПА встреча­лись в 17 из 33 случаев, а в 20 отмечались геморрагии в стенку артерий. В нескольких случаях автору удалось обнаружить кро­воизлияние непосредственно в стволик позвоночного нерва и зафиксировать грубый спазм артерии. Аналогичные наблюде­ния были сделаны P. Jates (1959). При исследовании ПА у 37 тру­пов новорожденных, в 24 случаях он обнаружил кровоизлияния в адвентицию одного или обоих сосудов. Автор считал, что по­вреждение адвентиции может воздействовать на автономную иннервацию ПА и вызвать временные спазмы. Более того, он пишет, что «интрамуральные гематомы, найденные в позвоноч­ных артериях, ... могут быть важной причиной перинатальной смертности». А. Ю.Ратнер (1978) считал, что «даже минималь­ные микроскопические изменения в стенке этой артерии могут привести к спазму артерии, к ишемии ствола мозга и шейного отдела спинного мозга, с развитием вторичной асфиксии».

Наши исследования позволили обнаружить травму ПА в общей сложности у 33 из 65 обследованных трупов, причем с одинаковой частотой у мертворожденных и у погибших новорожденных.

Изучение гистологических препаратов ткани мозга, вырезан­ной из области ядер глазодвигательного и отводящего нервов, выявило целый ряд морфологических симптомов, характерных для погибших новорожденных с травмированными в родах ПА (рис. 1—8). Для этой группы были типичны морфологические признаки тяжелых расстройств мозгового кровообращения. Это проявлялось в расширении и полнокровии сосудов и капилля­ров, набухании их эндотелия и базальной мембраны, плазмати­ческом пропитывании стенки сосудов, появлении сладж-синд-рома в артериолах и венулах, стазов в прекапиллярах и капилля­рах. Гиперемия венул была отмечена у 27 из 33 трупов, гиперемия вен - у 25. В 5 случаях наблюдался парез артериол, в 11 - капил­ляров. У трети погибших (10) были выявлены симптомы мало­кровия, когда сосуды и капилляры находились в состоянии рез­кого спазма. В части случаев в одном и том же гистологическом препарате наблюдались одновременно признаки спазма и пареза сосудов. В 7 препаратах имелись перивазальные кровоизлияния.

В результате нарушения мозгового кровообращения развил­ся отек ткани мозга. Перицеллюлярный отек наблюдался во всех 33 случаях. У 30 погибших был периваскулярный отек, у 25 - субпиальный. У половины детей отмечены изменения эпенди­мы канала сильвиева водопровода и дна четвертого желудочка.

В 15 случаях эпендимоциты были резко гиперхромные, в 11 препаратах — набухшие, отечные, вакуолизированные, в 3 случаях — сморщенные.

Расстройство гемодинамики сопровождалось появлением нейронов с явлениями острого набухания и хроматолиза, ишсми-чески поврежденных, сморщенных, гиперхромных нейронов. Ба-зофилия нервных клеток отмечена в 22 препаратах. В других слу­чаях преобладали гипохромные нейроны. Тела их были вытяну­тыми, при окраске по Нисслю наряду с частичным или субтоталь­ным распылением тигроидной субстанции, с децентрализацией ядра выявлялись клетки с полным истощением хроматофильного вещества, с сохранением единичных, едва заметных пылинок. Во многих препаратах наблюдались нейроны с набухшим вакуолизи-рованным, пикнотическим и даже растворенным ядром. На мик­ропрепаратах мозга 31 из 33 погибших детей с патологией ПА от­мечены признаки рарефикации с явлением «выпадения» нейро­нов. На месте погибших нервных клеток оставались «клетки-те­ни», окруженные скоплением глии.

Во второй группе погибших новорожденных с хорошими ПА также был отмечен целый ряд морфологических изменений в об­ласти ядер глазодвигательных нервов. Признаки дисциркуляции в церебральных сосудах были отмечены более чем у трети больных. Гиперемия венул наблюдалась у 12 из 32 погибших, вен — у 10. Па­рез капилляров был почти у половины, то есть встречался даже ча­ще, чем в препаратах первой группы. Периваскулярные крово -

Излияния отмечены в 8, спазм артериол - в 4 случаях. Признаки отека также нередко встречались на препаратах. Однако явления периваскудярного, перицеллюлярного и субпиального отека чаще всего были менее выраженными и наблюдались в два раза реже, чем у новорожденных в первой группе.

При исследовании эпендимы канала нам практически не встретились гиперхромные, набухшие эпендимоциты, характер­ные для детей первой группы.

На препаратах, обследованных из второй группы, значитель­но реже встречались «ишемическис» нейроны, хотя присутствие базофильных нервных клеток зарегистрировано в 12 из 32 слу­чаев. На 8 препаратах отмечались отдельные дистрофически из­мененные нейроны и «клетки-тени» с явлениями очагового са-теллитоза, однако такой важный для нас признак, как криброз-ность (рарефикация и очаговое клеточное опустошение), столь характерный для детей с патологией ПА (отмечена у 31 из 33), во второй группе был отмечен только у 4.

Таким образом, в гистологических препаратах мозга погибших новорожденных со здоровыми ПА также в ряде случаев наблюда­ется симптоматика ишемических нарушений. Причем если в пер­вой группе отчетливая морфологическая картина ишемии имела место в 31 из 33 случаев, то во второй группе таких наблюдений было 12 (из 32). Этот факт находит себе объяснение. Нельзя забы­вать о том, что у наших «контрольных» детей со здоровыми ПА имела место другая тяжелая патология, приведшая их к гибели.

Мы проанализировали, какие заболевания были в этих слу­чаях роковыми, и обнаружили, что у всех 12 детей имела место гипоксия мозга, связанная в 5 случаях с аспирационной или ин­фекционной пневмонией, в 4 — с асфиксией плода и новорож­денного, в 3 — с развитием ателектазов легких. А как было пока­зано в литобзоре, гипоксические состояния и нарушения гемо­динамики в сосудах мозга дают идентичную морфологическую картину ишемии мозга.

Проведенное морфологическое исследование показало, что натальная травма ШОП и ПА приводит к ишемии области ядер глазодвигательных нервов с последующими дегенеративными изменениями нейронов. Таким образом, обнаруженные симп­томы недостаточности функций отводящего и глазодвигатель­ного нервов у детей с последствиями родовых цервикальных по­вреждений, с одной стороны, объясняются изменениями в структуре их ядер, которые происходят в момент натальной травмы. С другой стороны, сама цервикальная травма создает предпосылки для появления отсроченных нарушений кровото­ка в системе ПА, которые спустя 10—12 лет вновь обретают «кли­ническое звучание» в виде слабости аккомодации, недостаточ­ности конвергенции, снижения зрачковых реакций, птоза верх­него века, ограничения объема движений, т. е. симптомов пареза ядер глазодвигательного нерва.

В результате вышеперечисленных нарушений длительная зри­тельная работа на близком расстоянии, предъявляющая повы­шенные требования к функционированию глазодвигательного ап­парата, приводит к формированию миопической рефракции.

Проведенное исследование показало, что натальная травма ПА — одна из самых частых патологий, так как она обнаружена у 33 из 65 обследованных трупов плодов и новорожденных. При этом характерны три варианта повреждения ПА: геморрагии в канал, кровоизлияния в стенку вертебрального сосуда и разрыв ПА. В результате натальной травмы ПА развиваются ишемичес-кие и дегенеративные процессы в нейронах ядер глазодвига­тельных нервов, морфологически проявляющиеся симптомами расстройства мозгового кровообращения, перицеллюлярным, паравазальным отеком, появлением «ишемических» и дегенера­тивных нейронов, а также гистологических признаков очаговой рарефикации ткани мозга.