Офтальмологическое обследование

Рефракция и острота зрения

Определение степени близорукости вопреки сложившейся традиции необходимо проводить без циклоплегии. Наши иссле­дования подтвердили многочисленные работы последних лет, авторы которых убеждаются, что в большинстве случаев резуль­таты авторсфрактометрни и скиаскопии в условиях циклопле­гии при миопии совпадают с данными субъективного обследо­вания больных. Среди наших пациентов это совпадение зафик­сировано в 57% случаев. У 25% детей после атропинизации бли­зорукость уменьшилась на 0,5 дптр, а у 18% - на столько же уве­личилось. Подобное явление О. ГЛевченко объясняет наруше­нием взаимодействия двух отделов вегетативной иннервации цилиарной мышцы в результате ослабления аккомодации. В на­стоящее время применение циклоплегии у больных близоруко­стью целесообразно только в случае необходимости определе­ния степени миопии для решения вопроса о состоянии зрения для службы в Вооруженных Силах, военно-морских, авиацион­ных и других училищах. Теперь уже понятно, что рефракция гла­за в условиях атропинизации на самом деле не всегда соответст­вует действительности, как это считали раньше. Дело в том, что при этом искусственно парализуется часть цилиарной мышцы, ответственная за се сократительную функцию. Естественно, что при этом начинает преобладать действие антагонистической ча­сти, обеспечивающей аккомодацию для дали и иннервируемой симпатическим нервом. Истинное значение рефракции можно получить только в условиях покоя аккомодации, когда тонус ак­комодационной мышцы сбалансирован. Ту часть тонуса, кото­рую устраняет атропин, сейчас принято называть привычным или физиологическим, тонусом цилиарной мышцы (Шапова­лов СЛ., 1974). Многие старые офтальмологи до сих пор его ошибочно называют «спазмом аккомодации» и безуспешно ста­раются избавить от него пациентов путем регулярного закапы­вания атропина. Это не только не помогает вылечить близору­кость, но нередко приводит к параличу аккомодации. У близо­руких и так существует парез цилиарной мышцы, проявляю­щийся слабостью сократительной функции аккомодации, а ат­ропин еще больше ослабляет ее.

Что же касается истинного спазма аккомодации, то при бли­зорукости он бывает исключительно редко. По нашим данным - в 0,2% случаев. Спазм аккомодации более типичен для слабой рефракции - гиперметропии у детей, больных с астигматизмом, особенно смешанным. В этих случаях он компенсирует дефицит рефракции. Поэтому для правильного назначения очков этим пациентам необходимо применение циклоплегиков. Величина физиологического тонуса здорового эмметропического глаза со­ставляет, по данным разных авторов, от 1,0 до 1,42 дптр, у бли­зоруких он снижен до 0.33-0.5 лптр, поэтому спазмом аккомо­дации логично считать разницу между рефракцией до и после циклоилегии более 1,5дптр.

Хорошо известно, что острога зрения при близорукости не всс1 да соответствует ее степени. Однако чаше всего при миопии -0,5 дптр больные видят 0,8, -1,0 дптр - 0.6, при -1.5 дптр - 0,3. Ьли юрукость -2,0 дптр и выше чаше позволяет увидеть 0,1. Од­нако бывают случаи, когда при миопии средней и даже высокой степени пациенты могут рассмотреть 0.2-0,3. и наоборот, столь­ко же видят при близорукости -1,0 дптр.

Как известно, при коррекции миопической рефракции ее ве­личину определяют по минимальному отрицательному стеклу, даюшему максимальную острогу зрения. Чаше всего эта острота зрения соответствует 1,0, реже — 1.5. У 19%больныхс прогресси­рующей близорукостью она может снижаться до 0,6-0.9. В части случаев это бывает обуслоалено неравномерным сокращением волокон паретичной цилиарной мышцы и функциональным ас­тигматизмом, иногда — органическим врожденным астигматиз­мом, а в части случаев — нарушением функции зрительного ана­лизатора. Как правило, лечение, направленное на восстановле­ние аккомодации и церебрального кровообращения, позволяет повысить остроту зрения у всех этих больных. В первом случае ликвидация пареза цилиарной мышцы устраняет функциональ­ный астигматизм и восстанавливает зрение. Во втором - силь­ная аккомодационная способность глаза компенсирует органи­ческий астигматизм. В третьем - улучшение кровоснабжения зрительного анализатора повышает его функцию.

У 55% близоруких имеется анизометропия (разная рефрак­ция двух глаз). Иногда один глаз сначала опережает другой по степени близорукости, а тем «рснис выравнивается. Бывает, что худший глаз становится лучшим. Сопоставление степени рефракции с состоянием церебральной гемодинамики выяви­ло четкую корреляцию величины миопии с объемным крово­током в сосудах ВББ. ПА находятся на небольшом расстоянии друг от друга, но при дислокации шейных позвонков могут страдать в разной степени. Этим и объясняется частая анизо­метропия. Что интересно, офтальмологи отмечают, что чаше степень близорукости бывает выше на правых глазах (по на­шим данным - у 58% больных, по данным И. Л.Ферфильфай­на - у 61,7%), а детские невропатологи и патоморфологи счи­тают правые ПА более уязвимыми и чаше страдающими от компримирования.