Патогенез прогрессирующей миопии

I [атогенез развития и прогрессирования миопии стал поня-к н во многом благодаря наблюдениям и исследованиям наших Казанских детских невропатологов во главе с профессором \ п-ксандром Юрьевичем Ратнером. Большинство его трудов н работ его многочисленных учеников посвящены проблемам I"' Ювых Повреждений нервной системы. Было доказано, чтода-I порой незначительные отклонения в течении и ведения ро-Ю8 Могут стать основой для последующих патологических изме­нений функции многих органов и систем. Что же касается зре­нии, то оно является изумительно тонким индикатором даже минимальной неврологической патологии.

Первую попытку связать развитие близорукости с натальной Гравмой шейного отдела позвоночника (ШОП) предприняла ученица А. Ю.Ратнера Т. Г.Березина. Дело в том, что казанские I' И кие невропатологи на практике показали, что наиболее час­ти причиной головных болей у школьников является хроничес­кая церебральная сосудистая недостаточность. Проведенные ис-( юдования позволили с уверенностью доказать, что неполно­ценность кровоснабжения головного мозга чаще всего в этом возрасте развивается у детей с симптомами родовой травмы ШОП. Даже негрубая патология цервикальных структур может I I А I Ь основой для отсроченных нарушений в системе ПА. Поэто­му наиболее эффективным для таких больных лечением цефал-| пи является комплексное воздействие, включающее введение •лектрофорезом спазмолитиков в зону ШОП и ПА.

Т. Г.Березина после специализации по детской неврологии и Казанском ГИДУ Ве приехала в свой небольшой город и ста­ла на практике применять полученные знания. Однажды к ней на прием пришли две девочки с жалобами на головные ооли. Проведя неврологическое обследование, Татьяна Гри-трьевна заподозрила у обеих церебральную сосудистую не­достаточность, связанную с негрубой родовой травмой ШОП. Для уточнения диагноза, как и положено, она обеих девочек направила к офтальмологу для осмотра глазного дна. В этой связи хочется заметить, что невропатологи очень трепетно относятся к заключениям окулистов, касающимся соотноше­ния калибра ретинальных сосудов, потому что если артерии сетчатки резко сужены, это свидетельствует в пользу цереб­ральных сосудистых нарушений. А если, например, офталь­молог описывает расширенные, извитые вены, тем более — признаки застойных сосков, то неврологические симптомы, в частности, головные боли, связывают с повышением внут­ричерепного давления (ВЧД). (Кстати, почему-то большин­ство офтальмологов считает спазм ретинальных сосудов на глазном дне нормой у близоруких!)

Описания глазного дна у обеих пациенток подтвердил пер­воначальный диагноз Т. Г.Березиной, и им был назначен лечеб­ный комплекс, в первую очередь, направленный на восстанов­ление кровотока в системе ПА. Спустя месяц обе девочки, за­кончив курс лечения, снова приходят к невропатологу. Для то­го, чтобы убедиться в полноценности достигнутых результатов, она вновь направляет их на исследование глазного дна. И тут происходит неожиданное. После обследования второй паци­ентки взволнованная офтальмолог прибегает к Татьяне Григо­рьевне, чтобы узнать, чем она лечила обеих. Оказалось, что у девочек не только болела голова, когда они обратились к не­вропатологу, но одновременно ухудшилось зрение. Но наши дети, как и взрослые, четко знают, кому и на что надо жало­ваться. Поэтому на снижение зрения они, естественно, пожа­ловались офтальмологу, а не невропатологу. Оказалось, что у обеих появилась слабая миопия. Окулист, естественно, выпи-сача им очки. А когда обе вернулись после лечения, «костыли» для глаз оказались не нужны, так как они видели единицу!

Этот случай очень заинтересовал Татьяну Григорьевну. Буду­чи человеком любознательным, пытливым и настойчивым, она порылась в наших книгах и обнаружила, что офтальмологи свя­зывают развитие миопии со слабостью аккомодации. Оказа­лось, что фактически речь идет о неврологической патологии, ведь слабость аккомодации - это нарушение функции цилиар-ных мышц. А любая слабость или более грубое нарушение функ­ции мышц называется парезом или параличом, лечением кото­рого традиционно должны заниматься невропатологи.

В последующем Т. Г.Березина успешно защитила кандидат­скую диссертацию на стыке двух специальностей под руковод -

| и. >м профессоров А. Ю.Ратнера и Э. С.Аветисова. В этой рабо-| впервые было высказано предположение о том, что причиной ц I Омодационных нарушений у близоруких детей, перенесших

Мм |ьнуютравму ШОП, является вертебробазилярная недоста­точность; Ухудшение кровоснабжения в системе ПА, с одной I Юроны, приводит к ишемии высшего вегетативного центра мсти заднего гипоталамуса и дисфункции цилиарной мыш­Цы, Имеющей вегетативную иннервацию, с другой - ко вторич­ному дефициту кровотока в системе каротид и бассейне глаз­ничной артерии по типу «stilb-синдрома (синдрома обкрадыва­нии I. Это вызывает нарушение регионарной гемодинамики гла-м и непосредственно ухудшает трофику цилиарной мышцы.

)га концепция послужила отправной точкой для следующих исследований, которые позволили уточнить патогенез развития

Прогрессирующей Миопии.

Важно подчеркнуть, что когда мы начинали изучать эту тему, | i. iiocb, что речь идет о патогенезе развития близорукости ГОЛЫСО у небольшой части детей, перенесших при рождении на-i. i гьную травму. Поэтому мы старались тщательно отбирать бли-. >руких больных, у которых родственники были абсолютно здо­ровы и не страдали миопией. Одновременно исключались н ipyrae соматические заболевания, которые можно было бы I Вя шть с развитием слабости аккомодации и близорукости.

Однако сейчас, после семнадцати лет, посвященных изуче­нию этой проблемы, становится очевидным, что именно дис­функция ШОП является первопричиной подавляющего боль­шинства случаев прогрессирующей миопии. У части больных она наслаивается на наследственные особенности строения ыазного яблока. Понятно, что генетически детерминированная рефракция должна быть однотипной и одной степени, ведь она E Вязана с формой и размерами роговицы и глазного яблока. Од­нако на практике почти никогда миопическая рефракция роди­телей и детей не совпадает по степени. Еще более доказательна в этом плане разная величина миопии у однояйцовых близне­цов. Все эти факты свидетельствуют о том, что существует не юлько генетический, но и приобретенный механизм усиления рефракции. В то же время к развитию миопии у членов одной семьи предрасполагают стиль жизни, наклонности, жизненный стереотип. Например, для близоруких детей характерны любовь к «запойному» чтению, особая ответственность, заставляющая их добросовестно и много учиться. А ведь это — уже черты харак­тера, передающиеся по наследству! Генетически детерминиро­ванными могут быть конституция, предрасполагающая к неста­бильности позвоночника, слабость связочного аппарата, пато­логия позвоночника. Наконец, нередко дети «наследуют» про­фессию родителей, которая также может способствовать разви­тию близорукости. Например, длительная прецизионная работа часовщиков, ювелиров, компьютерщиков, учителей.

Знание этих фактов заставляет по-новому относиться к про­блеме стабилизации миопии. Ведь если мы уверены, что ребен­ку близоруких родителей суждено тоже быть миопом, что бы мы ни делали, наша тактика будет тактикой пассивного, сторонне­го наблюдателя, в конечном итоге доводящего пациента до ин­валидности. Собственный многолетний практический опыт за­ставляет нас избрать активную позицию, так как на современ­ном уровне знаний близорукость должна и может быть предот­вращена или, по крайней мере, стабилизирована.

Не вызывает сомнения тот факт, что главным фактором рис­ка развития близорукости является длительная работа на близ­ком расстоянии. Подтверждением этого служит хорошо извест­ная истина, что очки носят отличники и ученые. Характерное заблуждение, что в ухудшении зрения виноват телевизор, скорее всего, пришло с Запада. Там небольшой телевизор стоял в ком­нате ребенка, и он часами смотрел в него с близкого расстояния, буквально уткнувшись носом, лежа перед ним на диване. Во время телевизионного бума в Америке офтальмологи как раз и зафиксировали резкое увеличение количества близоруких школьников. В нашей стране традиционно телевизор стоит до­статочно далеко и не столь опасен в плане индуцирования мио­пии. Зато монитор компьютера — совсем другое дело! Он как раз находится на близком расстоянии и является виновником раз­вития близорукости даже у взрослых людей. В Японии, напри­мер, с эрой бурного использования компьютерных игр связыва­ют ухудшение зрения у детей. Хотя там существует и другой мощный фактор - японские иероглифы, требующие более дли­тельного вглядывания и рассматривания, чем буквы. Поэтому в странах, использующих иероглифы, среди читающей части на­селения миопическая рефракция доминирует. Так, например, и Японии Число близоруких студентов составляет 75%, А в Гон-Юнге - 70%. Такой же опасной в плане развития миопии явля-1ТСЯ любая прецизионная работа — точная работа на близком |м. СТОЯНИИ, Требующая большого внимания и длительного зри-N иною напряжения. Хорошо известно, что работа часовши-КОВ, Ювелиров, чертежников приводит к сдвигу рефракции м I Трону ее усиления даже в зрелом возрасте.

Как же влияет на зрение этот фактор и почему не у всех от­личников и профессоров развивается близорукость?

И у, во-первых, любая длительная работа на близком рас-I IОнНии в позе с антефлексией головы вызывает через какое-ю время чувство боли и усталости в глазах. Это означает, что Но Шикает ослабление цилиарной мышцы и снижаются ЗОА. Л шачит, появляется риск усиления рефракции. По-видимому, п I Играет роль так называемый глазо-шейный рефлекс. В ча-I ГНОСТИ, он заключается в рефлекторном сокращении шейно-кТГЫЛОЧНЫХ мышц при конвергенции глаз, неизбежно возни­кающей при рассматривании близко расположенных объектов. И чем больше человек вглядывается в него, тем интенсивнее конвергенция и больше напряжение шейных мышц. В этом Легко Убедиться на собственном примере. Попробуйте четко увидеть приближающийся к глазам палец, и скоро вы почувст-Вуете Усиление рефлекторного напряжения шейно-затылоч-Пых Мышц. Вслед за этим быстро наступит усталость глаз, со­провождающая ослабление цилиарных мышц. Такой ответ ха­рактерен для людей с любой рефракцией.

Длительное время в литературе шли споры по поводу того, как влияет интенсивная зрительная нагрузка на зрительный аппарат шоровых людей. По мнению одних исследователей, она вызывает увеличение объема аккомодации и приближение к глазу ближай­шей точки ясного зрения (БТЯЗ), поданным других — напротив, способствует снижению работоспособности цилиарной мышцы у миопов и практически не влияет на аккомодационную функцию эмметропов. СЛ. Шаповалов и Ю. З.Розенблюм и соавт. обнару­жили двухфазностъ изменений аккомодации: сначала работоспо­собность цилиарных мышц повышается, а затем снижается.

Наши исследования изменений аккомодации у 35 Здоровых летей-эмметропов в процессе зрительной работы на близком расстоянии также подтвердили эти данные. Более того, выяс­нилось, что не только зрительная нагрузка с напряжением шей-но-затылочных мыши вызывает изменения аккомодации, но и просто наклон головы вниз (поза столь характерная для чи тающего или просто работающего на близком расстоянии че­ловека). Сразу после антефлексии головы ЗОА резко возрас­тали с -4,125 до -6.23 дптр. Затем наблюдалось снижение этого показателя. Уже через 20 минут после начала пробы ЗОА умень­шились до -5,26 дптр (табл. №1), хотя и превышали первона­чальный уровень. Спустя 40 минут этот показатель достиг ис­ходного значения, составив -4,19 дптр. Через 60 минут от нача­ла пробы ЗОА уменьшились на 1,63 и составили 2,62 дптр. Ха­рактерно, что к этому времени большинство детей стали предъявлять жалобы на усталость в глазах и чувство тяжести в голове, головную боль, хотя сама зрительная нагрузка была исключена. Этот пример демонстрирует, во-первых, важность позы для работоспособности глазодвигательного аппарата читающего человека. Во-вторых, становится понятным, по­чему так необходимы перерывы в занятиях школьников каж­дые 40 минут. То временное усиление аккомодации в начале пробы, которое некоторые ученые называют эффектом «враба-гывания» зрительной системы, на самом деле обусловлены другими факторами, не связанными со зрительной нагрузкой, ведь она в эксперименте была исключена.

Первоначальное резкое повышение ЗОА и в момент анте­флексии головы, по-видимому, можно объяснить глазо-шей-ным синдромом - в момент наклона головы возникает им­пульс с ироприорсцепторов шеи, рефлекторно усиливающий сокращение цилиарной мышцы. Совершенно очевидно, что дальнейшее длительное напряжение шейных мышц вызывает ухудшение притока крови к головному мозгу и ее оттока. Это явление в позе с наклоном головы описано многими исследо­вателями.

Изучение церебральной гемодинамики здоровых детей после 20-минутной антефлексии головы выявило умеренное повыше­ние РЭГ-кривых ПА (на 21 % справа и 22% слева), незначительное увеличение высоты РЭГ-комплексов правых СА (на 4,8%) и не­значительное снижение левых СА (на 5,2%). Такое увеличение объемного кровотока обусловлено нарушением оттока крови и ве­нозным застоем. В то же время изменения формы РЭГ-кривых

| видетсльстврвади о компенсаторном повышении тонуса магист­ра 1ЫШХ сосудов, что яачяется элементом адаптации детей к позе. наклоном головы.

[e ni с близорукостью реагируют на позу с антефлексией голо­вы несколько иначе. Сразу после антефлексии срабатывает глазо-ШСЙНЫЙ рефлекс, и ЗОА, как и у здоровых школьников, повы-шв шсьу них с -2,17 до -3.96 дптр. Однако дальнейшее пребыва­ние в позе с наклоном головы и закрытыми глазами приводила у них к более быстрому снижению аккомодационной функции | ы i Уже через 20 минут, проведенных в позе с антефлексией го-10ВЫ, у 35,2% обследованных детей (у 45 из 128 близоруких паци­ентов) ЗОА уменьшались на 1,41 дптр. Важно отметить, что и ис-• II Шые показатели у них были снижены. Поза с наклоном головы ) меньшила их практически на две трети - они снизилисьс 2,17 до 0,76 Дптр, то есть на 1,41 дптр. Еше у 48,4% детей (62 человека) | р. пу после наклона головы запасы несколько увеличились, но s же через 20 минут вернулись к исходному значению и стали бы-. гро снижаться в дальнейшем вплоть до нуля. Только у 16,4% ни н. ных с близорукостью динамика изменения ЗОА в процессе!0 МИНУТНОЙ антефлексии головы соответствовала реакции здо­ровых детей. ЗОА у них увеличились в среднем на 0,95 дптр, воз-растая с 2,11 до 3,06 дптр. Изменения отрицательной части отно-м ильной аккомодации оказались менее демонстративными.

Исследование абсолютной аккомодации показало, что в ре-\ плате 20-минутной антефлексии головы у здоровых детей с >мметропией БТЯЗ приближается в среднем на 0,83 см, а даль­нейшая отодвигается в среднем на 6 см. Таким образом, для здо­ровых детей характерно как усиление сократительной способ­ности цилиарной мышцы, так и ее растяжение, обеспечиваю­щее аккомодацию для дали.

У большинства же близоруких детей наблюдалась противо­положная закономерность. Среднее расстояние до БТЯЗ под влиянием пролонгированной антефлексии головы увеличива­юсь на 0,8 см, а дальнейшая точка приближалась на 2 см. То есть нарушалась аккомодационная способность глаза как для близ­кого расстояния, так и для дали.

Исследование церебральной гемодинамики показало, что пролонгированная антефлексия головы у детей с близорукостью вызывает три рахтичных варианта нарушений, что позволило их разделить на три группы. Для детей первой группы (38 человек) были характерны РЭГ-признаки отчетливого снижения объем­ного кровотока в сосудах ВББ с компенсаторным повышением тонуса артерий и артериол. РЭГ-волны приобретали у них вид осцилляторных колебаний.

На реограммах детей второй группы (27 человек) отмечалось резкое увеличение высоты амплитуды колебаний РЭГ-волн всех церебральных сосудов. Объемный кровоток в бассейне ВСА уве­личился на 38% справа и 37% слева, а в системе ПА - на 44 и 42% соответственно. При этом для них были характерны симп­томы выраженной атонии сосудов, что и приводило к выражен­ному застою микроциркуляции и нарушению оттока крови.

В третьей группе было 33 человека. Высота РЭГ-комплексов у них существенно не менялась в процессе 20-минутной анте-флексии головы, тогда как форма реограмм свидетельствовала о сочетании признаков компримирования магистральных сосу­дов с явлениями затруднения венозного оттока. Такая комбина­ция нарушения притока и оттока крови создавала иллюзию не­изменного объемного кровотока.

Влияние позы работающего на близком расстоянии человека на работоспособность зрительного аппарата хорошо иллюстри­рует случай из нашей практики.

Как-то лет 20 назад в консультативную поликлинику Республи­канской офтальмологической больницы (РОБ) обратилась моло­дая женщина, переводчик технической литературы. Ее проблема заключалась в том, что уже после 20—25 минут от начала работы текст у нее начинал двоиться, буквы сливались, появлялась головная боль, и она была вынуждена прерывать свое занятие.

Было очевидно, что о пресбиопии пока речи не идет, ведь ей было всего 35 лет! К тому же проверка зрения обнаружила у нее слабую близорукость -1,5 дптр на обоих глазах! ЗОА соответст­вовали возрастной норме. Мне, в то время молодому доктору, пришлось бы изрядно попотеть над диагнозом, если бы больная сама не помогла его поставить.

Видя мое замешательство, она с горечью заметила, что считает сама себя чуть ли не симулянткой, ведь все выходные напролет она проводит за чтением толстенных романов. И при этом прекрасно все видит! Вот тогда впервые появилась мысль о роли позы читаю­щего человека в сохранении работоспособности зрительного акко -

МОДвдИОННОГО аппарата. Ведь было бы абсурдно думать, что жен­щина читает весь день романы, сидя за столом, как это обычно бы­вает на работе! Конечно же, она «глотала» их, лежа на диване.

Тогда мы впервые провели пробу с антефлексией головы, и от нормальных ЗОА уже через 20 минут ничего не осталось. У пациентки появились привычное двоение в глазах, чувство ус­талости в них, головная боль, текст стал сливаться. Оказалось, что в последнее время у нее появились боли и в ШОП. Поэтому больная была направлена на консультацию и лечение к невропа­тологам и больше к нам не обращалась.

Эта история в свете проведенных нами исследований заставила задуматься о том, насколько мы правы, запрещая пациентам чи­тать лежа. Поэтому были проведены параллельные исследования ЮА и состояния церебральной гемодинамики у здоровых и близо­руких детей до и после 20-минутного пребывания в позе лежа на спине с закрытыми глазами. Как и следовало ожидать, никаких из­менений ни в функции цилиарных мышц, ни в церебральной ге­модинамике ни у кого из обследованных мы не обнаружили! Да и жизненный опыт любого человека, который хоть раз в жизни гото­вился к экзаменам, говорит, что удобнее всего выполнять эту ин­тенсивную зрительную нагрузку не сидя за столом, а лежа на дива­не. Почему же тогда мы так настойчиво не разрешаем читать лежа нашим детям, связывая это с риском ухудшения зрения?

Нам кажется, что тут виновата статистика, которая убедила в том, что среди читающих лежа детей больше близоруких. На са­мом же деле именно патологическое состояние позвоночника затрудняет длительное выполнение прецизионной работы за столом и требует отдыха в положении лежа.

Таким образом, существуют вполне конкретные факторы, свя­занные с состоянием позвоночника, которые ответственны за раз­ницу в рефлекторных изменениях аккомодационной функции глаз у здоровых эмметропов и близоруких людей, появляющуюся под влиянием работы на близком расстоянии, в позе с наклоном голо­вы. И как был прав один из немецких офтальмологов, еще два века назад пророчески сказавший про пациентов с миопией: «Они боль­ны не потому, что близоруки, а близоруки потому, что больны!»

Наши многолетние наблюдения за больными с близорукос­тью позволили сделать вывод о том, что основным предраспола­гающим к нарушению аккомодации и развитию миопии факто­ром является неполноценность ШОП. Как показали исследова­ния детских невропатологов, наиболее частой причиной такой дисфункции первикальных вертебральных структур служит ро-ювая |равма шеи. Причем важно подчеркнуть, что речь идет о нсгрубых повреждениях, часто манифестирующих лишь не­большими ГОЛОВНЫМИ болями, болями в шее, головокружения­ми, в ю время как более значительные повреждения этой обла­сти позвоночника (спинного мозга и ПА) могут быть не совмес­тимы с жизнью или приводить к инвалидизирующим цереб­ральным состояниям.

Что же представляет собой натальная травма ШОП, каков механизм ее появления и почему спустя семь-десять лет после рождения ребенка она вдруг вызывает усиление рефракции глаз и ухудшение зрения?