Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза легких

Послеоперационные осложнения. После хирургического лечения эхинококкоза легких у 4 - 19,1 % пациентов развиваются осложнения. Осложнения отмечаются как после «радикальных» операций (резекция легкого, перицистэктомия), так и после «консервативных» (эхинококкэктомия) [37,60,62,108,121]. В послеоперационном периоде возможно развитие таких осложнений как кровотечение, плеврит, пневмония (как на стороне операции, так и на контралатеральном легком), нагноение послеоперационной раны, эмпиема плевры, длительное (более 7 - 10 дней) выделение воздуха по дренажу при наличии функционирующего бронхиального свища, пневмоторакс. Осложнения, связанные с наличием остаточной полости после эхинококкэктомии легкого отмечаются у 4,3-8 % пациентов [37,56,127,135].

Наиболее часто встречаются нагноение остаточной полости. Случаи нагноения остаточной полости отмечаются практически при любом способе ликвидации остаточной полости . Частым осложнением эхинококкэктомии легкого является развитие ложной пневмокисты, особенно, у больных с большими, нагноившимися или дренировавшимися кистами [109,141]. Редко встречаются серьезные осложнения, которые требуют реторакотомии. Наиболее частая причина, которая становится показанием к реторакотомии..|.Г?- это внутриплевральное кровотечение при отсутствии эффекта от консервативной гемостатической терапии [56,60]. Послеоперационная эмпиема плевры успешно лечится путем дренирования плевральной полости или путем выполнения повторных плевральных пункций. Нагноение послеоперационной раны также ликвидируется консервативными мероприятиями. Наибольший уровень осложнений фиксируется после лечения больших и гигантских эхинококковых кист легких, а также при осложненном течении эхинококкоза легких (прорыв кисты в бронхи или плевральную полость) [2,34,58]. Послеоперационные осложнения ведут к увеличению длительности послеоперационного периода в осложнения ведут к увеличению длительности послеоперационного периода в 1,5 - 2 раза [62,118].

Развитие послеоперационных осложнений связывается с выбором нерационального способа ликвидации остаточной полости, с несовершенством дренирования плевральной полости (особенно при эхинококкозе верхней доли, когда рекомендуется установка двух дренажей) [2,6,49,60,110].

Ряд авторов отмечают отсутствие послеоперационных осложнений у детей, прооперированных по поводу эхинококкоза легких [36,106,122,131].

ИБлижайшие послеоперационные результаты считаются хорошими при гладком течение послеоперационного периода, отсутствии остаточной полости, отсутствии жалоб, нормальном физическом развитии, отсутствии рентгенологических и лабораторных изменений, что отмечается у 76 - 92 % больных. Удовлетворительным считается результат при отсутствии послеоперационных осложнений, наличии остаточной полости в сроки до 1 месяца, при жалобах на утомляемость, плохой аппетит. Удовлетворительные результаты получены у 8 - 15 % больных. Неудовлетворительные результаты (наличие послеоперационных осложнений или непаразитарной кисты, исхудание, изменений функциональных показателей, изменения анализов крови) отмечаются у 8 - 9 % больных .

Частота осложнений оперативного лечения эхинококкоза печени составляет 5,5 - 17,4 % [7,55,79,115]. Отмечается, что частота осложнений после резекции печени или перицистэктомии ниже, чем после эхинококкэктомии. Но после «радикальных» операций развиваются наиболее серьезные осложнения (кровотечение, печеночная недостаточность) [62,123,147]. Наиболее частые осложнения эхинококкэктомии - это нагноение остаточной полости (2,2-13,8%) и длительное выделение желчи при наличии желчного свища (0,9 - 9,2 %). Нагноение остаточной полости требует чрескожно-чреспеченочного дренирования под контролем УЗИ и компьютерной томографии или повторного оперативного вмешательства. Желчный свищ в большинстве случаев самостоятельно закрывается в сроки 14 - 180 дней после операции. Необходимым условием его закрытия является проходимость наружных желчных путей. Способствует закрытию желчного свища промывание остаточной полости склерозирующими веществами (3 % раствор хлористого кальция). Среди послеоперационных осложнений также отмечаются подпеченочный абсцесс, поддиафрагмальный абсцесс, легочно-плевральные осложнения, нагноение послеоперационной раны [7,19,34,56,89,91,123,134].

Рецидивы эхинококкоза. Частота рецидивов изолированного эхинококкоза легких после различных видов хирургического лечения составляет 2 - 22 % [18,33,58]. При сочетанном поражении печени частота рецидивов возрастает до 10-36%. Причем чаще развивается рецидив эхинококкоза печени, чем легких. Рецидивы выявляются в сроки от 1 до 20 лет после операции . В соответствие с причинами, приведшими к рецидиву, различают имплантационные, метастатические, резидуальные и реинвазивные эхинококковые кисты. Вне сомнений, что причиной большинства рецидивов являются оставшиеся жизнеспособными элементы эхинококковых кист. Причинами развития рецидивов называются попадание паразитарной жидкости в плевральную полость во время пункции кисты или при ее разрыве, дренирование эхинококковой кисты в бронхи, технические погрешности во время операции, приведшие к попаданию элементов удаляемой кисты на операционное поле, органы и ткани, самостоятельная миграция сколексов на некоторое расстояние от первичной кисты [25,67,78,90,134,155]. Наибольшую роль в развитии рецидивов отводят ацефалоцистам, так как сколексы погибают под влиянием тканевого иммунитета, а также в первые минуты воздействия на них большинства химических сколоцидных веществ. Чаще рецидивы выявляются у больных, перенесших операции по поводу осложненного или множественного эхинококкоза [65,79]. Чувствительность и разрешающая способность современных методов исследования не беспредельна, и это приводит к тому, что часть мелких кист остается не выявленной до и во время операции. Эти кисты становятся причиной рецидива. Нельзя исключить, что значительная часть рецидивов является следствием повторного заражения, так как после операции дети возвращаются в прежние условия жизни, а иммунитет после перенесенного заболевания не вырабатывается. Ряд авторов отмечают отсутствие рецидивов в сроки наблюдения 17-72 месяца [22,46,123,144].

Отмечается, что число рецидивов значительно ниже или они вообще не развиваются (даже у больных с осложненным течением эхинококкоза) при проведении послеоперационной химиотерапии в течение 2 или 3 месяцев [22,41,123,169]. Препаратами, которые наиболее широко применяются для профилактики рецидивов эхинококкоза, являются бензимидазольные карбоматы - мебендазол (вермокс), альбендазол (вормил), флубендазол. Механизм их действия обусловлен торможением образования тубулина - протеина, который является основной структурной единицей микротубул клеток цестод. Повреждение микротубул ведет к нарушению усвоения клетками глюкозы, тормозит образование АТФ, сокращает запасы гликогена [22,50,138].

Бензимидазольные карбоматы применяются не только для профилактики рецидивов эхинококкоза, но и для его лечения. Как единственный способ лечения, антигельминтные препараты применяются только в тех случаях, когда невозможно выполнить операцию: наличие противопоказаний к операции, обусловленных тяжелым состоянием больного или сопутствующими заболеваниями, наличие множественных мелких кист различной локализации, когда оперативное лечение (даже многоэтапное) не позволяет удалить все кисты, отказ больного от операции . В остальных случаях консервативное лечение эхинококкоза сочетается с хирургическим и показано в случаях, когда невозможно выполнить радикальную операции и при наличии угрозы генерализации процесса в случаях разрыва кист до или во время операции [14,41,101,115]. Предоперационная химиотерапия также считается одним из факторов, предупреждающих развитие рецидивов. Следует выделить несколько, наиболее распространенных схем консервативного лечения эхинококкоза и профилактики его рецидивов. Всемирная организация здравоохранения рекомендует 2 - 3 месячных курса лечения с перерывами ьмежду ними на 15 дней . Ряд авторов используют непрерывную терапию в течение 3 - 6 месяцев, иногда повторяя курсы несколько раз и подчеркивая необходимость непрерывного лечения, так как его прекращение ведет к обострению заболевания [25,62,126]. Но и столь длительное лечение не всегда оказывается эффективным. После непрерывного 6-месячного лечения мебендазолом в дозе 40 мг/кг/сутки живые протосколексы были обнаружены в кистах у прооперированных больных . Ряд авторов отмечают большую эффективность при лечению кист малых размеров (диаметром до 3-5 см), объясняя это тем, что в молодых кистах происходит более активный обмен веществ и их оболочки обладают большей проницаемостью для лекарственных препаратов [22,81,138].

У 20 % больных эхинококкозом, получавших консервативное лечение отмечались различные осложнения. Наиболее часто отмечаются усиление болей в области расположения кист, аллергические реакции, повышение температуры тела, усиление кашля, лейкопения, гипо - диспротеинемия, повышение СОЭ . Возникновение осложнений связано с воспалением и повреждением капсулы паразита, усилением антигенного воздействия паразита на организм. При развитии осложнений рекомендуется прервать лечение, назначить антибактериальную, дезинтоксикационную и десенсебилизирующую терапию, а после улучшения состояния больного продолжить прием Антигельминтных препаратов [41,76].