Дифференцированный подход к выбору способа оперативного лечения эхинококкоза легких

Дифференцированный подход к выбору способа оперативного лечения эхинококкоза легких был применен в основной группе, состоящей из 37 пациентов, у которых выполнено 40 оперативных вмешательств в течение 2001 - 2004 годов (у 3 пациентов в связи с двусторонним эхинококкозом легких выполнено по 2 операции). Группу сравнения составили 28 пациентов, у которых в течение 1997 - 2000 годов без учета условий дифференцированного подхода к выбору операции проведено 32 оперативных вмешательства по поводу эхинококкоза легких (в 4 случаях двустороннего эхинококкоза легких выполнено по 2 операции).

Таблица 5.1

Характер оперативных вмешательств в группах

Среди пациентов основной группы было 23 мальчика и 14 девочек, в группе сравнения - 16 мальчиков и 12 девочек.

Таблица 5.2

Распределение эхинококковых кист по группам в зависимости от локализации

Размеры эхинококковых кист у больных в группах Таблица 5.3

Дренирование эхинококковой кисты легкого в бронхи до операции произошло у 7 пациентов основной группы и 9 пациентов группы сравнения. Нагноившиеся кисты в легких были выявлены у 2 пациентов группы сравнения.

Время оперативного вмешательства в основной группе колебалось от 65 мин до 160 мин, среднее время операции - 104±21 мин. В контрольной группе операции длились от 75 мин до 165 мин, среднее время оперативного вмешательства - 119±11 мин.

Течение ближайшего послеоперационного периода оценивалось по следующим показателям: время нахождения больных в отделение реанимации, длительность применения обезболивающих препаратов, сроки дренирования плевральной полости, длительность лихорадки, время нахождения в стационаре после операции (все показатели даны в сутках), наличие осложнений.

Таблица 5.4.

Показатели течения послеоперационного периода в основной и контрольной

Группах

* статистически достоверная разница при сравнении с контрольной группой (р

Осложнения в послеоперационном периоде развились в 7 случаях (9,7% оперативных вмешательств): 3 случая пневмонии (42,8 %) и 4 случая пневмоторокса (57,2 %).

Во всех трех случаях послеоперационной пневмонии наблюдалось осложненное течение эхинококкоза легких. Пневмония после операции развилась у 1 больного основной группы, которому была выполнена эхинококкэктомия с капитонажем остаточной полости по поводу эхинококковой кисты, осложнившейся прорывом в бронхи за 2 недели до операции. Среди пациентов группы сравнения отмечены 2 случая послеоперационной пневмонии: в одном случае течение предоперационного периода было осложнено пункцией эхинококковой кисты и длительным дренированием плевральной полости (13 дней). В этом случае была выполнена эхинококкэктомия по Боброву. Во втором случае развитие пневмонии связано с прорывом эхинококковой кисты в бронхи во время операции. Ребенок Г., 8 лет, был оперирован по поводу неосложненной эхинококковой кисты нижней доли левого легкого, диаметром 6 см. После вскрытия плевральной полости отмечалось выделение большого объема прозрачной жидкости по интубационной трубке, сопровождающееся изменением формы и степени напряжения эхинококковой кисты. При пункции кисты получено 5 мл прозрачной жидкости. После рассечения фиброзной капсулы обнаружены спавшаяся хитиновая оболочка и два бронхиальных свища. После закрытия бронхиальных свищей произведен капитонаж остаточной полости. Во всех трех случаях после операции проведено консервативное лечение пневмонии. При наличии послеоперационной пневмонии увеличиваются сроки нахождения пациентов в стационаре. В данном исследовании длительность нахождения больных в стационаре составила, соответственно, 18, 50 и 32 дня. Длительность послеоперационного периода - 14, 24 и 25 дней.

Пневмоторакс развивается после эхинококкэктомии легких при наличии функционирующего бронхиального свища. Это осложнение наблюдалось в 4 случаях у пациентов контрольной группе. У пациента Г., 14 лет, оперированного по поводу неосложненной эхинококковой кисты левого легкого, размерами 11 - 15 см, произведена эхинококкэктомия с капитонажем остаточной полости. Бронхиальные свищи во время операции не определялись. В послеоперационном периоде в течение 20 дне отмечалось выделение воздуха из левой плевральной полости по дренажу. Развитие пневмоторакса в данном случае можно связать с тем, что капитонаж больших остаточных полостей не приводит к ликвидации остаточной полости полностью. Всегда остается небольших размеров полость, которая сообщается с плевральной полостью и при наличии функционирующих бронхиальных свищей развивается пневмоторакс. В связи с тем, что во время операции бронхиальные свищи не были выявлены, нельзя исключить возможность их формирования после операции. Возможно, в данном случае появление бронхиального свища связано с попыткой капитонажа большой остаточной полости, что требует применения большого количества швов и увеличивает риск повреждения бронхов.

Пациент Ш., 12 лет, оперирован по поводу большой неосложненной эхинококковой кисты правого легкого. Произведена эхинококкэктомия по А. А. Вишневскому с ушиванием двух бронхиальных свищей. Несмотря на то, что выявленные бронхиальные свища были ушиты, у пациента в течение 26 дней после операции отмечались признаки правостороннего пневмоторакса, что потребовало дренирования плевральной полости с применением активной и пассивной аспирации. Как и в предыдущем случае, здесь отмечается формирование бронхиального свища после операции. Вероятность того, что не все бронхиальные свищи были выявлены и ушиты во время операции, мала, так как пневмоторакс развился на 3 сутки послеоперационного периода.

Еще в двух случаях пневмоторакс развился после оперативного лечения, проведенного в связи с множественным эхинококкозом левого легкого. В одном случае, пациент И., 9 лет, оперирован по поводу двух неосложненных эхинококковых кист левого легкого малых размеров (3 и 4 см в диаметре). Во втором случае, у пациента Н., 14 лет, выявлены четыре эхинококковые кисты левого легкого малых и средних размеров (три кисты диаметром по 3 см и одна киста диаметром 6 см). Одна их кист осложнилась прорывом в бронхи. В обоих случаях произведена эхинококкэктомия по А. А.Вишневскому (бронхиальные свищи не обнаружены). В послеоперационном периоде в течение 15 и 19 дней, соответственно, отмечались признаки пневмоторакса.

Рис.5.5. Левосторонний пневмоторакс у пациента И., 9 лет, после эхинококкэктомии по А. А. Вишневскому.

В первом случаев в течение 15 суток отмечалось выделение воздуха по дренажу, и на 16 сутки после операции была произведена бронхоскопия и окклюзия верхнедолевого бронха слева. После удаления бронхоблокатора (на 8 сутки) легкое расправилось. Во втором случае потребовалось дренирование левой плевральной полости с пассивной аспирацией в течение 19 дней. В обоих случаях остаточные полости малых и средних размеров остались открытыми, и функционирующие бронхиальные свищи привели к развитию пневмоторакса. В данных случаях также нельзя исключить вероятность открытия бронхиальных свищей после оперативного лечения.

Рис.5.6. Рентгенограмма органов грудной клетки после удаления бронхоблокатора у пациента И., 9 лет.

Во всех четырех случаях осложненного пневмотораксом течения послеоперационного периода значительно увеличилась его длительность. Она составила 26, 42, 62 и 27 дней, соответственно (в среднем 39±2 дня). Таким образом, в основной группе отмечен один случай послеоперационных осложнений, а в контрольной группе - 6 случаев осложненного течения послеоперационного периода (р

В 6 случаях при эхинококкозе легких была выполнена перицистэктомия. В 4 случаях в основной группе перицистэктомия выполнялась при наличии эхинококковых кист малых размеров, выступающих из паренхимы легкого не менее чем на 12 своего объема. В группе сравнения в одном случае перицистэктомия была выполнена при эхинококковой кисте правого легкого, диаметром 3 см. Во втором случае - при эхинококковой кисте левого легкого, диаметром 6 см. Во всех случаях эхинококковые кисты были неосложненными. У 2 пациентов из группы сравнения была произведена краевая резекция легкого, показаниями к которой послужили эхинококковые кисты малых размеров, располагающиеся по краю легкого. В основной группе при наличии подобных кист выполнялась перицистэктомия, которая является менее травматичной, но также позволяет предупредить развитие в послеоперационном периоде осложнений, связанных с существованием остаточной полости. Во всех 8 случаях, когда производилось удаление эхинококковой кисты вместе с фиброзной оболочкой (и в основной группе, и в группе сравнения), течение послеоперационного периода было гладкое.

После хирургического лечения из стационара выписаны все 65 детей. На протяжении первых 2 лет после операции отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза легких полностью прослежены у 51 пациента (78,5 %). У части больных срок наблюдения составил 5 лет. Ни в одном случае не отмечались признаки рецидива эхинококкоза легких. Все дети посещали школу или училище. Через 6 месяцев после операции 8 детей (15,6%) предъявляли жалобы на периодические боли в области послеоперационной раны или кашель. Через 1 год после операции жалобы отмечались в 3 случаях (5,9 %). Через 2 года после оперативного лечения жалоб, обусловленных оперативным вмешательством или его последствиями, никто не предъявлял. Трое детей в течение 2 лет после операции переболели пневмонией (в том числе, один ребенок, у которого течение послеоперационного периода осложнилось пневмотораксом).

В 22 случаях (43,1 %) течение послеоперационного периода оценивалось также по результатам иммуноферментного обследования путем сравнения полученных данных с результатами обследования перед операцией. В 17 случаях через 6 месяцев после оперативного лечения отмечено снижение уровня антител, но они все еще определялись с диагностически значимым титром. В 5 случаях титр антител к антигенам однокамерного эхинококка сохранился на прежнем уровне. В этих случаях было проведено повторное определение уровня антител через 1 год после оперативного лечения. В 2 случаях антитела к антигенам однокамерного эхинококка не были выявлены, в 2 случаях отмечено снижение уровня антител (но определялся диагностически значимый титр антител), еще в 1 случае уровень антител сохранялся на прежнем уровне. Несмотря на наличие антител, проведенное рентгенологическое и ультразвуковое обследование не выявлено признаков рецидива эхинококкоза.

В течение первого года после оперативного лечения при рентгенологических обследованиях было установлено полное исчезновение (рассасывание) фиброзной капсулы с восстановлением нормального легочного рисунка у детей, которым была выполнена эхинококкэктомия, в том числе и у детей, прооперированных по поводу больших и осложненных эхинококковых кист легких, при которых фиброзная капсула достигает

Рис.5.7. Эхинококкоз левого легкого у пациента С., 13 лет. значительной толщины.

Рис.5.8. Рентгенограмма органов грудной клетки пациента С., 13 лет, через 1 год после оперативного лечения.

Рис.5.9. Эхинококкоз правого легкого, осложнившийся прорывом кисты в бронхи, у пациента С.,12 лет.

Рис.5.10. Рентгенограмма органов грудной клетки пациента С.,12 лет, через 6 месяцев после оперативного лечения.