Методика выполнения эхинококкэктомии легкого

Оперативное лечение эхинококкоза легких проводилось в условиях операционного зала с полезной площадью 30 м2, оснащенного функциональным операционным столом, бестеневой лампой, столом для стерильного инструмента, аппаратом для искусственной вентиляции легких, наркозным столом, системой приточно-вытяжной вентиляции.

Во время операции использовался высокочастотный электрохирургический аппарат РАП - 100 -12 (модель ЭХВЧ - 200 М / 120 Б), обеспечивающий работу с моноактивным электродом в трех режимах и с биполярным пинцетом в двух режимах, и электроотсос хирургический ОХ - 10 с производительностью 3 л/ минуту и остаточным давлением в банке - сборнике 18,4 - 101, 3 кПа.

В течение суток перед операцией больной получал бесшлаковую диету, накануне вечером ставилась очистительная клизма. За 30 мин до начала операции производилась антибиотикопрофилактика (вводился антибиотик широкого спектра действия в одноразовой возрастной дозировке). Операция выполнялась в условиях внутривенного наркоза с применением калипсола, фентанила, миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. При больших (диаметром более 10 см) или вскрывшихся в бронхи односторонних кистах производилась интубация главного бронха противоположной стороны интубационной трубкой, соответствующей возрасту ребенка, с раздувающейся манжеткой для профилактики диссеминации эхинококковой жидкости. Больной укладывался на здоровый бок, под который подкладывался валик. Во время операции контролировались основные показатели жизнедеятельности: частота сердечной деятельности, артериальной давление, насыщение крови кислородом, диурез.

В 66 случаях, что составило 91,7 % всех операций, была выполнена эхинококкэктомия легких, основными этапами которой являются:

- торакотомия,

- ревизия легкого и плевральной полости,

- пункция и аспирация содержимого кисты,

- вскрытие кисты и удаление хитиновой оболочки,

- ревизия внутренней поверхности фиброзной капсулы на наличие остатков хитиновой оболочки и бронхиальных свищей,

- антипаразитарная обработка остаточной полости,

- ликвидация бронхиальных свищей,

- уменьшение размеров остаточной полости,

- дренирование плевральной полости,

- ушивание раны.

Для доступа к кисте (кистам) легкого применялась боковая торакотомия в VI межреберье на стороне поражения. Если планировалось одновременно выполнить эхинококкэктомию правого легкого и печени, то выполнялась боковая торакотомия справа в VII межреберье. Длина разреза колебалась от 8 до 12 см в зависимости от возраста ребенка, количества и расположения эхинококковых кист в легком, необходимости вмешательства на печени. После вскрытия грудной клетки производилась межреберная спирт-новокаиновая блокада (10 мл 0,25 % раствора новокаина и 1 мл 70° спирта). На края раны накладывался один (в поперечном направлении) или два (в поперечном и продольном направлениях) ранорасширителя. Производилась ревизия легкого ­определялось количество, локализация, размеры эхинококковых кист, глубина залегания кисты в паренхиме легкого, наличие и выраженность спаечного процесса в области кист, наличие жидкости в плевральной полости. Эхинококковая киста представляет собой округлое белесоватое образование плотноэластической консистенции, чаще выступающее над поверхностью паренхимы легкого. Опорожнившаяся киста не имела четкого наружного контура, не была плотной. Спайки в окружности кисты были рыхлыми или плотными и шли в направлении от фиброзной капсулы кисты к поверхности рядом расположенной ткани легкого, внутренней поверхности грудной клетки, к диафрагме. По результатам ревизии формировался интраоперационный диагноз, который сопоставлялся с данными обследования, и принималось решение об объеме хирургического вмешательства.

При необходимости производилось рассечение спаек для обеспечения доступа к кисте. Эхинококковая киста обкладывалась марлевыми салфетками, смоченными одним из следующих антипаразитарных растворов: 10 % раствор NaCl или 0,05 % раствор хлоргексидина. С помощью салфеток киста отгораживалась от ткани легкого и плевральной полости для предупреждения их обсеменению во время манипуляций на кисте. Затем в наиболее выступающей и отдаленной от ткани легкого части фиброзной капсулы выполнялась пункция кисты длинной иглой со скошенным под углом 45° краем и диаметром 2,5 мм, и производилась аспирация содержимого кисты с применением электроотсоса. Получение прозрачной опалесцирующей жидкости свидетельствовало о наличии живого паразита. Мутная или содержащая гной жидкость указывала на осложненное течение эхинококкоза. Если киста осложнилась прорывом в бронх, то при аспирации жидкость не выделялась или находилась в просвете кисты в небольшом объеме. Во время аспирации производились перемещения иглы для предупреждения закрытия ее просвета хитиновой оболочкой кисты. Не удаляя иглу из полости кисты, на фиброзную капсулу с противоположных сторон от иглы, на расстоянии 1 - 2 см от нее, накладывались две шелковых держалки или два зажима Бильрота (при тонкой фиброзной капсуле, когда держалки прорезывались). Между ними рядом с иглой производилось рассечение фиброзной капсулы на протяжении 3 - 4 см с применением монополярного электроножа. После вскрытия кисты производился осмотр ее полости. При наличии в полости кисты остатков жидкости, последняя удалялась электроотсосом. Хитиновая оболочка захватывалась одними или двумя пулевыми щипцами и удалялась из полости кисты. Если при последующем осмотре полости кисты обнаруживались дочерние пузыри или обрывки хитиновой оболочки, то они также удалялись пулевыми щипцами. Затем разрез фиброзной капсулы продлевался до границ с тканью легкого. В полость кисты вводилось 5 мл физиологического раствора для выявления бронхиальных свищей, которые определялись в виде кратерообразных углублений, диаметром 1 - 3 мм, из которых выделялись пузырьки воздуха. Наличие или отсутствие бронхиальных свищей определяло комбинацию антипаразитарных растворов, применяемых для обработки полости эхинококковой кисты.

Для обработки внутренней поверхности фиброзной капсулы эхинококковой кисты использовались следующие комбинации антипаразитарных растворов:

- 80 % раствор глицерина и 70° спирт,

- 10 % раствор NaCl и 70° спирт,

- 80 % раствор глицерина и 3 % раствор перекиси водорода.

Первые две комбинации растворов применялись для обработки полостей эхинококковых кист, которые не имели сообщения с бронхами. При наличии бронхиальных свищей использовались 80 % раствор глицерина и 3 % раствор перекиси водорода.

Внутренняя поверхность фиброзной капсулы кисты обрабатывалась марлевыми шариками на корнцангах в течение 6 минут. Обработка первым раствором производилась в течение 3 минут, после чего внутренняя поверхность фиброзной капсулы обрабатывалась вторым раствором, также в течение 3 минут. Обработка полости кисты производилась круговыми движениями от ее дна.

Закрытие бронхиальных свищей производилось путем их ушивания кисетным швом с применением синтетического шовного материала (полиамид, супрамид и др.) на атравматической игле № 4-0. После ушивания всех свищей проводилась проба на герметизм - небольшой объем физиологического раствора (5 мл) вводился в полость кисты. Появление пузырьков воздуха свидетельствовало о негерметичности шва. В этих случаях накладывался второй кисетный шов.

На следующем этапе операции производилась й ликвидация или уменьшение остаточной полости одним из следующих способов:

1) Метод Вишневского А. А. - края фиброзной капсулы иссекались до границы с тканью легкого, после чего производился гемостаз краев фиброзной капсулы моно - или биполярным электрическим коагулятором с последующим наложением на края фиброзной капсулы обвивного гемостатического шва. Метод применялся при больших эхинококковых кистах, выступающих более чем на 12 из паренхимы %тегкого. Если остаточная полость большой эхинококковой кисты располагалась внутри легочной паренхимы более чем на

12 объема, то после иссечения свободных участков фиброзной капсулы и наложения на ее края обвивного шва, операция заканчивалась дренированием

Остаточной полости.

2)Капитонаж по Дельбе - после предварительного иссечения краев фиброзной капсулы, выступающих из паренхимы легкого, остаточная полость ушивалась изнутри 2 - 4 кисетными швами (в зависимости от глубины остаточной полости), наложенными на внутреннюю поверхность фиброзной капсулы с расстоянием 1 - 2 см между швами. После наложения всех швов, последние завязывались, начиная от дна остаточной полости. Операция выполнялась при эхинококковых кистах малых (до 5 см) и средних (5 - 10 см) размеров, располагающихся в глубине паренхимы легкого и выступающих из нее менее чем на 12 объема.

3)Модифицированный метод Боброва - погружение свободных краев фиброзной капсулы вовнутрь остаточной полости путем наложения узловых швов. Первым рядом швов средняя часть свободной фиброзной капсулы, выступающей из паренхимы легкого, фиксировались ко дну остаточной полости, вторым рядом узловых швов края фиброзной капсулы фиксировались ко дну остаточной полости. Данный метод применялся при кистах средних размеров, которые выступали из паренхимы легкого более чем на 12 своего объема.

Для наложения швов использовались синтетические нити (полиамид, супрамид), шелк, кетгут № 4-0, 3-0.

Плевральная полость дренировалась силиконовой трубкой диметром 8 - 10 мм через контрапертуру в VII или VIII по передней или средней подмышечной линии с системой пассивного дренирования по Бюлау. Операционная рана ушивалась послойно наглухо.

При наличии эхинококковых кист малых размеров (до 5 см), выступающих из паренхимы легкого не менее чем на 12 своего объема выполнялась перицистэктомия - эхинококковая киста удалялась вместе с фиброзной капсулой. Рана легкого ушивалась обвивным швом.

В послеоперационном периоде больной получал антибактериальную терапию в течение 7 - 10 дней. Назначались один или два антибиотика: первый - из группы цефалоспоринов (цефазолин или цефтриаксон), второй - из группы аминогликозидов (амикацин). В течение 1 - 2 суток после операции больной получал обезболивающие препараты (наркотические анальгетики - промедол, морфин или ненаркотические анальгетики - трамадол, кетанов). Затем в течение 2 - 4 дней при наличии болевого синдрома больной получал анальгин. В течение 2 - 5 суток после операции проводилась инфузионная терапия с учетом суточной потребности в жидкости в зависимости от возраста, физиологических потерь, потерь, обусловленных одышкой и повышенной температурой, объема выделяемой по дренажу жидкости. Через сутки после операции начиналось энтеральное питание.

Дренирование плевральной полости при неосложненном течение послеоперационного периода продолжалось в течение 4 - 10 суток. Дренаж удалялся после прекращения выделения жидкости и воздуха из плевральной полости и оценки данных, полученных при выполнении обзорной рентгенограммы органов грудной клетки (отсутствие участков ателектаза легкого, жидкости в плевральной полости, наличие расправления легкого).

Швы снимались на 10 - 11 сутки после операции. Перед выпиской производилась обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.

При одностороннем множественном ЭЛ производилось поэтапное удаление кист. Вначале выполнялась эхинококкэктомия кисты больших размеров или кисты, расположенной ближе к операционной ране. После выполнения всех этапов обработки одной кисты приступали к эхинококкэктомии кисты меньших размеров или расположенной глубже в операционной ране.

При поражении правого и левого легких выполнялись двухэтапные операции. Первая операция выполнялась на легком, киста (кисты) которого были осложненными или больших размеров. Операция на противоположном легком производилась через 1 - 2 месяца после первой операции.

Описанный выше дифференцированный подход к выбору способа оперативного лечения эхинококкоза легких, в зависимости от размеров и локализации эхинококковых кист, был применен в основной группе, состоящей из 37 пациентов, у которых выполнено 40 оперативных вмешательств в течение 2001 - 2004 годов (у 3 пациентов в связи с двусторонним эхинококкозом легких выполнено по 2 операции). Группу сравнения составили 28 пациентов, у которых в течение 1997 - 2000 годов проведено 32 оперативных вмешательства по поводу эхинококкоза легких (в 4 случаях двустороннего эхинококкоза легких выполнено по 2 операции). В группе сравнения применялись те же методики оперативных вмешательств, но без учета условий дифференцированного подхода к выбору методики операции. В группе сравнения также выполнялась резекция легкого.