Наличие бронхиального свища большого диаметра

Наличие бронхиального свища большого диаметра или множества свищей ведет к сбросу через свищи значительного объема воздуха, используемого для искусственной вентиляции легких. В 5 случаях после удаления хитиновой оболочки из полости кисты отмечалось снижение насыщения крови кислородом, обусловленное сбросом воздуха через бронхиальные свищи. В этих случаях производилась тампонада полости с поэтапным ушиванием бронхиальных свищей. Закрытие бронхиального свища проводилось путем ушивания его устья кисетным швом с применением синтетического шовного материала (полиамид, супрамид и др.) на атравматической игле № 4-0. После ушивания всех свищей проводилась проба на герметизм - небольшой объем физиологического раствора (5 мл) вводился в полость кисты. Появление пузырьков воздуха свидетельствовало о негерметичности шва, что было отмечено в 3 случаях. В этих случаях накладывался второй кисетный шов.

После обработки остаточной полости и ликвидации бронхиальных свищей производилось уменьшение размеров остаточной полости, что необходимо для предупреждения развития таких осложнений как нагноение остаточной полости, формирование ложной кисты легкого [8,34,36,68,146,170]. С другой стороны попытки ушить или уменьшить остаточную полость в легких могут привести к повреждению крупных сосудов и бронхов с развитием кровотечения или пневмоторакса, деформации легкого с выключением его участков из вентиляции, ателектазу легкого, деформации бронхов с развитием в последующем бронхоэктатической болезни.

С целью предупреждения обоих групп осложнений необходимо применять дифференцированный подход к выбору способа уменьшения размеров остаточной полости в легком в зависимости от размеров, локализации кисты, глубины ее залегания в паренхиме легкого. В ряде случаев необходимо отказаться от эхинококкэктомии легкого и выполнить перицистэктомию, которая показана при наличии эхинококковых кист малых размеров (до 5 см), выступающих из паренхимы легкого не менее чем на 12 своего объема. Краевое расположение эхинококковых кист позволило удалить их со всеми оболочками и без вскрытия просвета кисты. При перицистэктомии эхинококковых кист, располагающихся по краю паренхимы легкого, нет опасности повреждения крупных сосудов и бронхов. Швы, наложенные на рану легкого, не деформируют легкое и не выключают его участки из вентиляции. Резекция легкого при эхинококкозе у детей выполняется редко. Показаниями к резекции легкого являются отсутствие функционирующей легочной ткани вокруг кисты в пределах доли, выраженные гнойно-воспалительные и фиброзные изменения легочной ткани, кисты малых размеров, располагающиеся по краю легкого [19,43,47,68,154,161].

Наиболее часто при выполнении эхинококкэктомии легкого с целью уменьшения размеров остаточной полости применялся капитонаж по Дельбе. Операция показана при эхинококковых кистах малых (до 5 см) и средних (5 -10 см) размеров, располагающихся в глубине паренхимы легкого и выступающих из нее менее чем на 12 объема. Наложение внутренних кисетных швов при данных условиях позволяет добиться плотного соприкосновения стенок остаточной полости и избежать осложнений, связанных с ее существованием. Небольшие размеры остаточной полости исключают необходимость наложения большого количества швов или глубокого прошивания стенок остаточной полости, чтобы предупредить прорезывание швов, что уменьшает риск повреждения сосудов и бронхов.

Рис.5.1. Схема капитонажа малых и средних эхинококковых кист, выступающих из паренхимы легкого менее чем на 12 объема.

Если эхинококковая киста средних размеров выступает из паренхимы легкого более чем на 12 своего объема, то показано погружение и фиксация свободных краев фиброзной капсулы ко дну остаточной полости.

Полости и полностью закрывает эту полость. Выполнение перицистэктомии или резекции легкого при кистах средних размеров, даже тех, которые значительно вступают из паренхимы легкого, увеличивает риск повреждения крупных сосудов и бронхов. Эхинококкэктомия в таких случаях более безопасная, но также позволяет избежать осложнений, связанных с существованием остаточной полости.

При больших эхинококковых кистах, выступающих более чем на 12 из паренхимы легкого, выполнялась эхинококкэктомия по А. А. Вишневскому, главными преимуществами которой является отсутствие опасности повреждения

Рис.5.2. Схема модифицированной эхинококкэктомии по Боброву при кистах средних размеров, выступающих из паренхимы легкого более чем на 12 объема.

В этих случаях всегда есть достаточно не связанной с паренхимой легкого фиброзной оболочки, которая без натяжения фиксируется ко дну остаточной

Сосудов и бронхов, отсутствие деформации легкого.

Рис.5.3. Схема эхинококкэктомии при больших кистах, выступающих

Более чем на 12 из паренхимы легкого.

Если остаточная полость большой эхинококковой кисты располагалась внутри легочной паренхимы более чем на 12 объема, то после иссечения свободных участков фиброзной капсулы и наложения на ее края обвивного шва, операция заканчивалась дренированием остаточной полости. Попытки капитонажа большой остаточной полости сопровождаются наложения большого числа швов, что увеличивает риск повреждения сосудов и бронхов, ведет к деформации легкого.

Рис.5.4. Схема эхинококкэктомии при больших кистах, располагающихся внутри паренхимы более чем на 12 объема.

Необходимым условием гладкого течения послеоперационного периода при выполнении эхинококкэктомии по А. А. Вишневскому является закрытие бронхиальных свищей, так как их функционирование при открытой остаточной полости неминуемо ведет к развитию пневмоторакса и ателектазу легкого. Учитывая большую площадь фиброзной капсулы, которая остается открытой и сообщается с плевральной полостью, и возможность открытия бронхиальных свищей после операции, предложен способ лечения эхинококкоза легких, на который получен декларационный патент на изобретение № 41765А от 17.09.2001 года. Для предупреждения осложнений перед операцией производится бронхоскопия и окклюзия бронха, подходящего к большой эхинококковой кисте, что предупреждает формирование бронхиальных свищей, а также создает условия для закрытия существующих бронхиальных свищей в послеоперационном периоде. Наличие бронхоблокатора предупреждает также заброс паразитарной жидкости в здоровые отделы легких при возможном разрыве эхинококковой кисты во время операции. Данный метод был применен в 4 случаях и является необходимой составляющей дифференцированного подхода к выбору способа лечению эхинококкоза легких у детей.