Особенности хирургического лечения сочетанного эхинококкоза легких

У 20 детей с сочетанным эхинококкозом легких выполнена 41 операция (19 эхинококкэктомий легкого, 4 эхинококкэктомии правого легкого и печени, 16 эхинококкэктомий печени, 1 эхинококкэктомия головного мозга, 1 энуклеация кисты подкожной клетчатки правого предплечья).

При эхинококкозе левого легкого и печени (5 случаев) производилось двухэтапное оперативное лечение. Во всех пяти случаях, в связи с отсутствием признаков осложнения со стороны кисты печени, первым этапом выполнялась эхинококкэктомия левого легкого. Через 1-2 месяца ^производилась эхинококкэктомия печени.

При поражении правого легкого и печени производилась эхинококкэктомия легкого, во время которой в 2 случаях также была выполнена эхинококкэктомия кисты печени, расположенной на диафрагмальной поверхности печени. Доступ к печени осуществлялся путем френотомии над эхинококковой кистой печени. Если до операции устанавливалось иное расположение кист в печени, то производилось двухэтапное хирургическое лечение с интервалом 1 - 2 месяца. В 9 случаях первым этапом была выполнена эхинококкэктомия правого легкого, вторым этапом - эхинококкэктомия печени. В 1 случае сначала была произведена эхинококкэктомия печени, а затем эхинококкэктомия правого легкого. Оперативное лечение эхинококкоза печени в первую очередь показано при наличии в печени осложненных кист или кист больших размеров, риск разрыва которых очень велик. Второе показание и послужило в данном случае причиной первоочередного вмешательства на печени. В остальных случаях всегда в первую очередь проводится оперативное лечение эхинококкоза легких, вероятность развития осложнений при котором выше, чем при поражении печени.

При эхинококкозе правого и левого легких и печени выполнялись двухмоментные или трехмоментные операции. Первым этапом выполнялась операция на легком, содержащем осложненные кисты или кисты больших размеров. При эхинококкэктомии правого легкого в двух случаях одновременно была произведена эхинококкэктомия кисты печени, располагающейся на ее диафрагмальной поверхности. При ином расположении кист в печени, в первые два этапа выполнялись операции на легких, затем, на третьем этапе, эхинококкэктомия печени. Интервал между операциями колебался от 1 до 2 месяцев.

При эхинококкозе головного мозга, правого легкого, печени и подкожной клетчатки правого предплечья были выполнены четыре операции с интервалом 1 - 2 месяца: эхинококкэктомия головного мозга, эхинококкэктомия правого легкого, эхинококкэктомия печени и, одновременно, энуклеация кисты подкожной клетчатки правого предплечья.

При эхинококкэктомии печени наиболее часто применялся разрез по Федорову - в 13 случаях (при локализации эхинококковых кист в правой доле печени и при множественном поражении обеих долей), верхнесрединная лапаротомия выполнена в 3 случаях (при локализации кист в левой доле печени). В 4 случаях эхинококкэктомия печени выполнялась одновременно с эхинококкэктомией правого легкого через боковую торакотомию в VII межреберье с последующей френотомией. У всех 17 больных было обнаружено 29 кист (23 - в правой доле печени, 6 - в левой доле). В 11 случаях эхинококкоза печени было выявлено по 1 кисте, в 9 случаях - по 2 кисты. Среднее время выполнения эхинококкэктомии печени составило 91±12 минут. Время оперативного вмешательства колебалось от 45 мин до 125 мин. Среднее время выполнения эхинококкэктомии правого легкого и печени - 129±11 минут.

После обкладывания операционного поля салфетками, смоченными гипертоническим раствором NaCl или водным раствором хлоргексидина, которыми эхинококковая кист отгораживалась от свободной брюшной полости, производилась пункция кисты иглой диаметром 2,5 мм со скошенным под углом 45° краем. Игла предварительно подсоединялась к электроотсосу ДК-20, в котором создается разряжение - 50 мм. рт. ст. После введения иглы в полость кисты производилась аспирация содержимого кисты. Получение прозрачной опалесцирующей жидкости свидетельствовало о наличии живого паразита, отсутствии осложнений со стороны кисты. При пункции была получена прозрачная жидкость в объеме от 30 до 1000 мл. Не удаляя иглу из полости кисты, на выступающую часть фиброзной оболочки с противоположных сторон от иглы на расстоянии 1 - 2 см от нее накладывались две шелковых держалки, за которые фиброзная капсула приподнималась, и между держалками монополярным электрическим ножом производилось рассечение фиброзной капсулы на протяжении 3 - 4 см.

После вскрытия кисты производился осмотр ее полости. При наличии в полости кисты остатков жидкости наконечник электроотсоса вводился в полость кисты и производилась аспирация. Хитиновая оболочка захватывалась одним или двумя пулевыми щипцами и удалялась из полости кисты. Если при последующем осмотре полости кисты обнаруживались дочерние пузыри или обрывки хитиновой оболочки, то они также удалялись пулевыми щипцами.

Обработка внутренней поверхности фиброзной капсулы эхинококковой кисты производилась в течение 6 минут с использованием следующих комбинаций антипаразитарных растворов:

· -80 % раствор глицерина и 70° спирт, · -10 % раствор NaCl и 70° спирт

Разрез фиброзной капсулы продлевался до границы с паренхимой печени, после чего проводилась ревизия внутренних стенок фиброзной капсулы для выявления желчных свищей. Свищи в виде углублений на внутренней поверхности фиброзной капсулы, диаметром 0,5 - 2 мм, были выявлены в 3 случаях (в одном из этих случаев также отмечалось наличие сгустков желчи на внутренних стенках фиброзной капсулы). Закрытие желчного свища проводилось путем ушивания его устья кисетным швом с применением синтетического шовного материала на атравматической игле № 4-0 или 5-0.

Для уменьшения размеров остаточных полостей в печени применялись следующие способы:

- капитонаж;

- «абдоминизация» остаточной полости;

- ушивание остаточной полости погружными швами;

- тампонада остаточной полости прядью большого сальника.

Метод капитонажа остаточной полости был применен в 8 случаях при эхинококковых кистах малых и средних размеров. Остаточные полости малых размеров (5 случаев) полностью закрываются при использовании капитонажа.

При эхинококковых кистах средних размеров (3 случая) капитонаж не позволяет ликвидировать остаточную полость полностью. При глубоком наложении швов на фиброзную капсулу, необходимом для сведения стенок остаточной полости, есть опасность повреждения сосудов и кровотечения из мест прокола, что было отмечено в 2 случаях. Если прошить только поверхностные слои фиброзной капсулы, то кисетные швы при завязывании

Прорезаются и закрыть остаточную полость не удается.

«Абдоминизация» остаточной полости была произведена в 10 случаях при кистах средних и больших размеров. Методика «абдоминизации» остаточной полости заключается в иссечении несвязанных с тканью печени участков фиброзной капсулы, после чего производился гемостаз краев фиброзной капсулы с применением моно - и биполярного электрокоагулятора. Остаточная полость оставлялась открытой. Методика позволяет избежать осложнений, связанных с прошиванием стенок остаточной полости (повреждение сосудов, желчных протоков), но при использовании данной методики остается полость в печени, что опасно развитием таких осложнений как нагноение остаточной полости, желчеистечение, образование непаразитарной кисты.

Необходимыми условиями гладкого течения послеоперационного периода при использовании методики «абдоминизации» остаточной полости являются выявление и ликвидация желчных свищей, дренирование остаточной полости в случаях ее поддиафрагмального расположения, при больших размерах остаточной полости, при наличии признаков функционирующего желчного свища. Дренирование было произведено в 5 случаях. В 4 случаях дренаж был удален на 3 - 4 сутки после операции после прекращения выделения серозно-геморрагического отделяемого. В одном случае дренирование продолжалось в течение 19 суток в связи с выделением желчи в объеме до 300 мл ежедневно. В данном случае желчный свищ закрылся самостоятельно. Вероятность формирование непаразитарной кисты печени у детей низкая в связи с тем, что печень ребенка продолжает расти и обладает высокими регенераторными способностями. С ростом ребенка происходит закрытие даже больших остаточных полостей. Необходимым условием этого является максимально возможное иссечение фиброзной капсулы и дренирование остаточной полости для предупреждения скопления в ней крови или желчи.

При ушивании остаточной полости погружными швами первым рядом узловых швов производилось подшивание краев фиброзной капсулы ко дну остаточной полости - швы завязывались. Вторым рядом узловых швов производилось сближение стенок фиброзной капсулы. Данная методика эффективна при эхинококковых кистах, значительно выступающих из паренхимы печени. Большая площадь не связанной с паренхимой печени фиброзной капсулы позволяет полностью закрыть остаточную полость. Ушивание остаточных полостей погружными швами было произведено в 4 случаях.

При кистах малых и средних размеров, располагающихся по передней поверхности печени, в 7 случаях удалось произвести закрытие остаточной полости путем ее тампонады прядью большого сальника на питающей ножке. Прядь большого сальника погружалась в остаточную полость и фиксировалась к краям остаточной полости отдельными узловыми швами. Большой сальник способствует регенерации ткани печени и закрытию остаточной полости, а также предупреждает скопление выпота в остаточной полости. В одном случае при использовании тампонады остаточной полости прядью большого сальника развилось осложнение - функционирующий желчный свищ привел к развитию перитонита, что потребовало повторного оперативного вмешательства.

Длительность пребывания в реанимационном отделении после операции 15 больных, которым выполнялась только эхинококкэктомия печени, колебалась от 1 суток до 5 суток (в среднем - 2,3±0,4 дня). Один больной с осложненным течением послеоперационного периода (желчный перитонит) находился в отделении реанимации в течение 45 суток. Длительность послеоперационного периода колебалась от 9 до 14 суток (в среднем - 11,3±0,5 дня). При осложненном течении послеоперационного периода - 22 дня при функционирующем желчном свище и 57 дней при желчном перитоните.

В сроки наблюдения от 6 месяцев до 5 лет случаи рецидива эхинококкоза печени не выявлены. Наблюдение за размерами остаточных полостей с применением УЗИ в послеоперационном периоде показало их постепенное уменьшение в размерах и исчезновение в сроки от 3 месяцев до 2 лет после операции.

Применение дифференцированного подхода к выбору методики оперативного лечения эхинококкоза легких в зависимости от размером и локализации кист в легких, использование предложенного способа лечения эхинококкоза легких (патент на изобретение № 41765А от 17.09.2001 года) позволили улучшить результаты оперативного лечения эхинококкоза легких, что проявилось сокращением времени оперативного вмешательства со 119±11 до 104±21 минуты, сокращением сроков пребывания пациентов в отделении реанимации с 3,87±0,23 до 2,54±0,22 дня, сокращением длительности послеоперационного периода с 15,21±0,45 до 11,12±0,29 дня, уменьшение продолжительности дренирования плевральной полости с 7,33±0,32 до 4,50±0,26 дня, уменьшением количества послеоперационных осложнений с 18,8 % до 2,5%. Отсутствие летальных исходов и рецидивов заболевания, восстановление нормального легочного рисунка по данным рентгенологического обследования в сроки до 1 года после операции, положительная динамика результатов ИФА в послеоперационном периоде свидетельствуют о безопасности и эффективности применение эхинококкэктомии легких у детей.

Проведенное в 20 случаях оперативное лечение сочетанного эхинококкоза легких и печени показало необходимость придерживаться следующей схемы лечения сочетанного эхинококкоза: в первую очередь оперативное вмешательство выполняется на органе, содержащем осложненные эхинококковые кисты или кисты больших размеров с угрозой их разрыва, в остальных случаях сначала выполняется операция на легких. Эхинококкэктомия печени у детей характеризуется отсутствием рецидивов заболевания в сроки наблюдении от 6 месяцев до 5 лет, однако остается актуальной проблема остаточной полости, что в 2 случаях осложнило течение послеоперационного периода.