При такой рентгенологической картине необходимо проводить дифференциальную диагностику

При такой рентгенологической картине необходимо проводить дифференциальную диагностику с истинной диафрагмальной грыжей или релаксацией купола диафрагмы, в чем помогает УЗИ, при проведении которого определяется двойной гиперэхогенный контур кисты, сформированный акустическими тенями фиброзной и хитиновой оболочек кисты и анаэхогенное содержимое кисты (жидкость)

Рис.4.7. Эхинококковая киста нижней доли левого легкого (УЗИ).

Если эхинококковая киста прилежит к средостению, то это также вызывает нарушение ее формы и на рентгенограмме определяется тень неправильной формы, прилежащая к средостению, что позволяет думать об опухоли средостения.

Рис.4.8. Эхинококковая киста правого легкого, симулирующая картину опухоли средостения.

Боковая рентгенограмма и УЗИ указывают на наличие кистозного образования в передних отделах правого гемиторакса, но для проведения дифференциальной диагностики с кистозными формами опухолей показано выполнение компьютерной томографии. Признаками эхинококковой кисты являются: четкий контур образования, наличие капсулы, однокамерность, коэффициент абсорбции от - 20 до + 20 единиц, отсутствие связи с органами средостения.

Рис.4.9. Эхинококковая киста средней доли правого легкого.

Одной из причин, вызывающих уплощение контура эхинококковой кисты, является ее кисты в направлении соседней доли.

Рис.4.10. Уплощение контура эхинококковой кисты нижней доли правого легкого за счет междолевой плевры.

При неосложненном течении заболевания эхинококковые кисты сохраняют четкие контуры и однородную структуру, но отмечаются изменения в форме кист и ровности их контуров. При осложненном течении эхинококкоза нарушается четкость контуров кисты за счет изменений как в самой кисте, так и в прилежащей ткани легкого, нарушается гомогенность структуры расположение вблизи междолевой щели, которая ограничивает ростэхинококковой кисты. При осложненном течении эхинококкоза легких отмечается наибольшие трудности в диагностике эхинококкоза легких, что в значительной мере это связано с тем, что осложнения заболевания (прорыв кисты в бронхи, нагноение кисты, развитие пневмонии, прорыв кисты в плевральную полость) оказывают влияние на рентгенологическую картину.

В 17 случаях (26,1 % всех случаев эхинококкоза легких) отмечалось осложненное течение заболевания (15 случаев прорыва эхинококковой кисты в бронхи, 2 случая нагноения эхинококковой кисты). В 9 случаях при осложненном течении эхинококкоза легких развилась пневмония. Всего у 17 пациентов с осложнениями течения заболевания в легких было 19 кист (в 2 случаях - по 2 кисты, одна из которых осложнилась, а другая осталась неизменной).

Таблица 4.2.

Распределение эхинококковых кист в легких в зависимости от локализации и

Размеров при осложненном течении заболевания

Рис.4.11. Прорыв эхинококковой кисты правого легкого в бронхи (эхинококк-уровень).

При прорыве эхинококковой кисты в бронхи ровный горизонтальный уровень жидкости в кисте был выявлен в 4 случаях (26,7 % всех случаев прорыва эхинококковой кисты в бронхи). В трех случаях кисты располагались в нижней доле, в одном случае - в средней доле. Отсутствие клинических симптомов интоксикации, характер жидкости, которую откашливает пациент (прозрачная жидкость, а не гной), отсутствие изменений в паренхиме легкого, окружающей кисту позволяют исключить дренировавшийся абсцесс легкого.

Для дифференциальной диагностики с осложнившейся врожденной кистой легкого необходимо проведение УЗИ, которое выявляет неровные контуры кисты и спавшуюся хитиновую оболочку в полости кисты в виде гиперэхогенных теней зависимости от расположения и размеров эхинококковой кисты, размеров и количества свищей, сообщающих полость кисты с дренирующим бронхом, определяется различная рентгенологическая картина. При неполном опорожнении кисты, не более чем на /4 объема, определяется ровный горизонтальный уровень жидкости в кисте (спавшаяся хитиновая оболочка находится на дне кисты и ее контуры не видны). Данная рентгенологическая картина чаще наблюдается прикистах, располагающихся в нижних отделах легких, или сообщающихся с бронхом узким свищем.

При дренировании в бронх более V2 объема кисты определяется наиболее характерный для прорыва эхинококковой кисты в бронх симптом - симптом плавающей хитиновой оболочки (спавшаяся хитиновая оболочка плавает на

Поверхности оставшейся в полости кисты жидкости). Симптом плавающей хитиновой оболочки был выявлен в 7 случаях (46,7 % всех случаев прорыва эхинококковой кисты в бронхи). В 3 случаях кисты локализовались в нижней доле легкого, в 2 случаях - в средней доле, и еще в 1 случае - в верхней доле.

Рис.4.12. Прорыв эхинококковой кисты легкого в бронхи (УЗИ).

Рис.4.13. Прорыв эхинококковой кисты правого легкого в бронхи (эхинококк - мембрана).

Если в полости кисты остается только хитиновая оболочка, а вся паразитарная жидкость выходит в бронх, то на рентгенограмме определяются четкие контуры фиброзной капсулы с наличием неправильной формы тени в нижних отделах полости кисты, которая формируется за счет спавшейся хитиновой оболочки.

Рис. 4.14. Прорыв эхинококковой кисты правого легкого в бронхи (эхинококк - тень).

Данная рентгенологическая картина была выявлена в 2 случае (13,3 % случаев прорыва эхинококковой кисты в бронхи) - кисты локализовалась в средней доле правого легкого. Рентгенологическая картина эхинококк - мембраны и эхинококк - тени является типичной для осложненного прорывом в бронхи течения эхинококкоза легких. При такой рентгенологической картине диагноз не вызывает сомнений. В 2 случаях (13,3 %) киста полностью опорожнилась, и на рентгенограммах определялись только контуры фиброзной капсулы. Паразитарная жидкость и хитиновая оболочка могут полностью выйти из эхинококковой кисты при большом свище и небольших размерах кисты. В 1 случае киста диаметром 3 см локализовалась в верхней доле левого легкого, еще в 1 случае полностью опорожнилась киста средней доли правого легкого диаметром 6 см.

Рис.4.15. Прорыв эхинококковой кисты левого легкого в бронхи (эхинококк - пневмокиста).

При прорыве эхинококковой кисты в бронхи часто развивается пневмония, которая определяется на рентгенограммах как неоднородной структуры затемнение инфильтративного характера вокруг полости, также определяются усиление и обогащение легочного рисунка, расширение корня легкого, который теряет свою структурность. При опорожнении кисты в 9 случаях наблюдалась клиническая и рентгенологическая картина пневмонии, что в 4 случаях не позволило обнаружить эхинококковую кисту при рентгенологическом исследовании на фоне интенсивной инфильтрации легочной ткани вокруг кисты в первые 4 - 15 суток после развития осложнения.

Сходная рентгенологическая картина отмечается и при пневмонии, развившейся в 3 случаях после пункции эхинококковой кисты (считалось, что произведена пункция плевральной полости). При рентгенологической картине эхинококк - пневмонии УЗИ и компьютерная томография позволяет обнаружить кисту, поставить точный диагноз и выбрать правильную тактику лечения.

Рис.4.16. Пневмония, развившаяся при прорыве в бронхи эхинококковой кисты правого легкого (эхинококк - пневмония).

Рис.4.17. Эхинококковая киста нижней доли правого легкого у больного с клиническими и рентгенологическими признаками пневмонии (УЗИ).

Рис.4.18. Эхинококковая киста правого легкого, осложнившаяся прорывом в бронхи и пневмонией.

В 2 случаях возникли трудности с диагностикой эхинококкоза, связанные не только с потерей кистой четких контуров вследствие развития вокруг интенсивной инфильтрации, но и в связи с тем что, уровень жидкости в кисте был принят за уровень жидкости в плевральной полости - в этих случаях была диагностирован пневмония с плевритом.

Рис.4.19. Осложненная прорывом в бронхи эхинококковая киста правого

Легкого, симулирующая экссудативный плеврит (эхинококк - плеврит).

В подобных случаях, как и при эхинококк-пневмонии, УЗИ и компьютерная томография позволяют определить наличие кистозного образования в легком, наличие капсулы (хитиновой оболочки), уточнить локализацию жидкости (внутри кисты), что является признаками эхинококковой кисты. В 1 случае нагноившейся эхинококковой кисты левого легкого на рентгенограмме определялась овальной формы тень гомогенной структуры с неровными контурами.

Рис.4.20. Нагноившаяся эхинококковая киста левого легкого (эхинококк-абсцесс).

Подобная рентгенологическая картина встречается и при неосложненном течении эхинококкоза легких. На наличие нагноения и необходимость проводить дифференциальную диагностику с абсцессом легкого указывают скорее клинические данные (высокая температура, одышка, симптомы интоксикации). И при абсцессе легкого, и при нагноившейся эхинококковой кисте данные УЗИ и компьютерной томографии указывают на наличие гноя (УЗИ - неоднородное содержимое образования, компьютерная томография - коэффициент абсорбции гноя от +10 до +30 единиц), и только наличие хитиновой оболочки позволяет поставить диагноз нагноившейся эхинококковой кисты легкого.

Рис.4.21. Нагноившаяся эхинококковая киста левого легкого (УЗИ).

При множественном эхинококкозе легких на рентгенограмме органов грудной клетки определяется две или больше теней округлой или овальной формы гомогенной структуры с четкими контурами. Множественное поражение легких было диагностировано в 11 случаях. К множественному эхинококкозу легких относятся случаи одностороннего (4 случая) и двустороннего поражения (7 случаев). Множественные эхинококковые кисты в легких встречаются как при изолированном эхинококкозе легких (5 случаев), так и при сочетанном поражении (6 случаев). В 9 случаях множественного поражения легких эхинококковые кисты не имели признаков осложненного течения. Наличие нескольких теней в легких на рентгенограмме не вызывает сомнений в диагнозе эхинококкоза легких.

В одном случае было указано на множественный эхинококкоз правого легкого, но рентгенограмма не позволила установить число кист в легком. В таких случаях для уточнения объема поражения показано проведение компьютерной томографии.

Рис.4.25. Множественный эхинококкоз правого легкого.

При множественном эхинококкозе легких в 2 случаях на рентгенограмме определялись признаки как осложненных, так и неосложненных эхинококковых

Кист.

Рис.4.26. Множественный эхинококкоз правого легкого (одна из кист осложнилась прорывом в бронхи).

Всего у 65 больных (45 - с изолированным эхинококкозом легких и 20 – с сочетанным эхинококкозом легких) выявлено при рентгенологическом обследовании 80 кист в легких и у 1 больного указано на множественное поражение правого легкого. Во время оперативных вмешательств в легких обнаружено 93 кисты (в том числе 13 - у больного, при рентгенологическом исследовании которого указано на множественное поражение). Неправильно число кист в легких при рентгенологическом исследовании было определено в 2 случаях при множественном эхинококкозе, что было связано с малыми размерами кист - до 3 см и их расположением близко к другим, большего размера кистам.