Специфичными для эхинококкоза легких можно назвать повышение СОЭ (выявлено в 60 % случаев, р0,05). Необходимо отметить, что при сочетанном поражении печени у детей редко отмечаются изменения функциональных показателей ее деятельности, что подтверждается данными других авторов [27,90].
Наиболее частое осложнение эхинококкоза легких у детей в нашем исследовании - прорыв содержимого кисты в бронхи. Это осложнение было выявлено в 15 случаях (88,2 % всех осложнений). Как наиболее частое осложнение, прорыв эхинококковой кисты в бронхи отмечается рядом авторов [47,98,133]. Всего осложненное течение эхинококкоза легких зарегистрировано в 17 случаях (26,2 % всех случаев эхинококкоза). Чаще осложнения встречаются при изолированном поражении легких (14 случаев или 31,1 %), чем при сочетанном (3 случая или 15 %). Отмечается высокий уровень диагностических ошибок при осложненном течение эхинококкоза легких. В 7 случаях из 15 (46,7 %) первично был выставлен неправильный диагноз. Наиболее часто (6 случаев) - это пневмония. Наличие осложнений ведет к удлинению сроков предоперационной подготовки больных.
Предложенный алгоритм обследования детей при эхинококкозе легких учитывает варианты выявления изолированного и сочетанного эхинококкоза легких, предлагает объем обследования на разных этапах оказания медицинской помощи, определяет показания к различным методам обследования. В 51,3 % случаев эхинококковые кисты имеют правильную овальную или шаровидную форму, причем овальная форма более характерна для эхинококковых кист, чем шаровидная (37,8 % и 13,5 % случаев неосложненных эхинококковых кист, соответственно). В остальных случаях определялась деформация неосложненных эхинококковых кист за счет соприкосновения с органами и другими образованиями грудной клетки. В ряде подобных случаев (при прилежании эхинококковой кисты к диафрагме или средостению) только УЗИ и компьютерная томография позволили установить правильный диагноз. Рентгенологическая картина, характерная для неосложненного течения эхинококкоза легких у детей (I и II стадия заболевания) была выявлена в 31 случае изолированного эхинококкоза легких (68,8 %) и в 17 случаях сочетанного эхинококкоза легких (85 %). Всего у 48 больных с неосложненным эхинококкозом легких было выявлено 74 эхинококковые кисты. У детей наиболее часто выявляются кисты малых и средних размеров (90,5 % всех кист). Наиболее типичная локализация эхинококковых кист в легких - нижняя доля (54 % кист).
Аналогичные данные получены другими авторами [14,22,79]. У 17 пациентов с осложненным течением эхинококкоза легких было выявлено 19 кист. Как и при неосложненном течении, осложненные эхинококковые кисты также наиболее часто локализовались в нижней доле (58,8 % случаев). Наиболее часто осложнения развиваются при кистах средних и больших размеров (в 14 случаях из 17 или 82,3 %). Осложненное течение эхинококкоза легких еще больше меняет типичную рентгенологическую картину эхинококкоза легких и часто приводит к установке неправильного диагноза. Наиболее частое осложнение (прорыв эхинококковой кисты легких в бронхи) может иметь 6 разных рентгенологических картин в зависимости от размеров и локализации кист, количества и диаметра бронхиальных свищей, наличия пневмонии. Наиболее типичных и частых признаком прорыва эхинококковой кисты легких в бронхи является симптом плавающей мембраны (эхинококк - мембрана). Он был выявлен в 46,7 % случаев этого осложнения. Не вызывает сомнений диагноз и при рентгенологической картине эхинококк - тени и эхинококк - пневмокисты.
В остальных случаях (эхинококк - уровень, эхинококк - пневмония, эхинококк - плеврит, эхинококк - абсцесс) необходимо проведение УЗИ и компьютерной томографии для выявления признаков эхинококковой кисты и проведения дифференциальной диагностики со схожими клинически и рентгенологически заболеваниями. Необходимо отметить, что УЗИ органов грудной клетки, которое не требует значительных затрат, значительно улучшает диагностику эхинококкоза легких и в ряде случаев обладает большей диагностической ценностью, чем рентгенологическое обследование. Эффективность УЗИ при эхинококкозе легких отмечается также другими авторами . УЗИ может быть эффективным методом массового обследования населения в эндемичных районах, позволяя быстро и безопасно выявлять случаи эхинококкоза легких и печени на ранних стадиях. Наличие множества типичных теней в легких не вызывает сомнений в диагнозе множественного эхинококкоза легких.
Сочетанный эхинококкоз легких и печени был выявлен в 20 случаях, что составило 15,9 % всех случаев заболевания эхинококкозом. По данным других авторов частота сочетанного эхинококкоза легких и печени составляет 4 - 25 % [91,109,143]. При поражении печени у детей преобладают эхинококковые кисты I типа по Lewall (69 % всех кист), тогда как у взрослых наиболее часто встречаются эхинококковые кисты II и III типа . УЗИ позволило выявить полный объем поражения при эхинококкозе печени у детей в 90 % случаев. В нашем исследовании было выявлено 11 случаев солитарного эхинококкоза печени (55 %) и 9 случаев множественного эхинококкоза печени (45 %). Наиболее часто кисты локализовались в правой доле печени (79,3 % всех кист) в левой доле локализовалось 20,7 % эхинококковых кист печени. Преобладание поражения правой доли отмечают и другие авторы [47,51,85,112]. Высокий процент сочетанного поражения заставляет помнить об этом при выявленных эхинококковых кистах в одном органе и требует проведения комплексного обследования. Необходимо отметить роль реакции иммуноферментного анализа не только в диагностике эхинококкоза легких, но и в оценке эффективности проведенного лечения, в наблюдении после операции с целью выявления рецидивов заболевания. В 91,7% случаев проведенных исследований реакция иммуноферментного анализа подтвердила диагноз изолированного и сочетанного эхинококкоза легких. Высокая эффективность реакции иммуноферментного анализа отмечается другими авторами [15,73,151], хотя есть указания на высокий процент ошибок, обусловленных иммунодефицитом, который часто выявляется при эхинококкозе у детей . В течение минимум 1 года после лечения сохраняются антитела к антигенам однокамерного эхинококка, но снижение титра антител в послеоперационном периоде свидетельствует об эффективности проведенного лечения.
Наиболее часто при эхинококкозе легких у детей выполнялась эхинококкэктомия - в 64 случаях (88,9 %), в 6 случаях (8,3 %) была произведена перицистэктомия, в 2 случаях (2,8 %) - резекция легкого. Преобладание эхинококкэктомии среди методик оперативного лечения эхинококкоза легких у детей отмечает большинство авторов [2,41,46,58,67,73,104,106,124,145,151]. Боковая торакотомия в VI межреберье обеспечила во всех случаях, независимо от локализации кист в легких, достаточный доступ для выполнения всех этапов операции. В 11 случаях (15,3 %) в плевральной полости вокруг эхинококковой кисты были обнаружены спайки. Высокая частота спаечного процесса при эхинококкозе легких отмечается другими авторами [7,52,106,160]. В большинстве случаев (93,5 %) эхинококковые кисты выступали из паренхимы легкого, и их обнаружение не было проблематичным. После аспирации содержимого кисты, ее вскрытия и удаления хитиновой оболочки производилась антипаразитарная обработка стенок остаточной полости с применением одной из следующих комбинаций растворов: 80 % раствор глицерина и 70° спирт, 10 % раствор NaCl и 70° спирт, 80 % раствор глицерина и 3 % раствор перекиси водорода. Во всех случаях каких-либо осложнений, связанных с обработкой остаточной полости, не отмечалось.
Учитывая также отсутствие рецидивов в сроки наблюдения до 2 лет, можно говорить об эффективности применяемых комбинаций растворов, которые менее агрессивные чем широко применяемые 2 % формалин, 96° спирт или 10% повидон-йодин [62,126,133]. Интересно мнение ряда авторов [108,157], которые рекомендуют отказаться от применения антипаразитарной обработки остаточной полости, указывая на опасные осложнения, связанные с ней, и хорошие результаты лечения в случаях, когда сколоцидные вещества не применялись.
Бронхиальные свищи были выявлены в 17 случаях (22 % всех кист), причем в 6 случаях - при неосложненных эхинококковых кистах легких. Функционирующий бронхиальный свищ - главная причина развития пневмоторакса и ателектаза легкого после операции, поэтому ликвидация бронхиальных свищей считается обязательной [32,112,144]. Мы производили ушивание бронхиальных свищей кисетным швом с применением синтетического шовного материала (полиамид, супрамид и др.) на атравматической игле № 4-0. Подобной методики придерживаются и другие
Авторы [12,22,94,143].
Наиболее ответственный этап операции, в значительной мере определяющий вероятность развития послеоперационных осложнений - ликвидация остаточной полости. С одной стороны, ушивание остаточной полости опасно повреждением сосудов, бронхов, может привести к деформации легкого и бронхов, с другой стороны - наличие остаточной полости предрасполагает к ее нагноению или появлению ложной кисты. Наиболее часто выполняемая в основной группе операция - эхинококкэктомия с капитонажем остаточной полости (57,5 %). Эта операция наиболее часто выполняется и другими авторами при любых размерах эхинококковых кист [45,98,102,139].
Мы применяли капитонаж только при малых и средних размерах эхинококковых кист, если они располагались в глубине паренхимы легкого (более /4 своего объема). Ликвидация остаточной полости больших размеров путем капитонажа опасно из-за деформации легкого, возможности повреждения сосудов и бронхов при наложении большого количества кисетных швов. При поверхностно расположенных кистах средних размеров (когда большая часть фиброзной капсулы не связана с паренхимой легкого), мы отдаем предпочтение менее травматичной эхинококкэктомии по Боброву.
Фиброзная оболочка не иссекается, а двумя рядами узловых швов фиксируется ко дну остаточной полости, что было сделано в 22,5 %. Эта методика не требует глубокого проведения нитей при наложении швов и позволяет полностью закрыть остаточную полость. Недостатком операции Боброва считается деформация значительного участка легочной ткани и ее ателектаз . Мы применяли эхинококкэктомию по Боброву только при поверхностно расположенных кистах, когда было достаточно фиброзной оболочки, чтобы закрыть остаточную полость без деформации паренхимы легкого. При уменьшении размеров остаточных полостей больших размеров мы отказались от попыток ушить ее, что совпадает с мнением других авторов [63,141]. Наиболее популярные методики уменьшения остаточной полости больших размеров - максимальное иссечение фиброзной капсулы и закрытие всех бронхиальных свищей путем их ушивания, создание искусственной междолевой щели [63,148,155]. Недостатком операции, когда остаточная полость остается открытой и широко сообщается с плевральной полостью, считается возможность развития пневмоторакса и коллапса легкого из-за возникновения вторичных бронхиальных свищей . Мы также столкнулись с двумя случаями, когда бронхиальные свищи начали функционировать на 3 сутки после операции, что привело к коллапсу легкого и потребовало длительного дренирования плевральной полости.
Для предупреждения подобных осложнений, а также для предупреждения осложнений, связанных с интраоперационным прорывом эхинококковой кисты в бронхи, перед проведением эхинококкэктомии по Вишневскому при больших кистах легких производилась бронхоскопия и блокада бронха, подходящего к кисте, поролоновым обтуратором. Данная методика была применена в 10 % эхинококкэктомий в основной группе. Ни в одном случае не развились вышеназванные осложнения. Бронхоблокатор удалялся на 5 - 7 сутки после операции. Предложенный дифференцированный подход к выбору способа уменьшения остаточной полости в легком в зависимости от размеров и локализации эхинококковой кисты позволил сократить частоту послеоперационных осложнений с 18,8 % в группе сравнения до 2,5 % в основной группе, уменьшить сроки нахождения пациентов в отделении реанимации и в стационаре в целом, сократить сроки дренирования плевральной полости (р
В послеоперационном периоде осложнения развились в 7 случаях (9,7 %), в том числе, в основной группе в 1 случае (2,5 %), а в группе сравнения в 6 случаях (18,8 %). Частота послеоперационных осложнений по данных других авторов колеблется от 4 до 12,5 % [36,142]. Сообщается и об отсутствии послеоперационных осложнений среди детей . Во всех трех случаях послеоперационной пневмонии наблюдалось осложненное течение эхинококкоза легких: два случая прорыва кисты в бронхи и один случай пункции эхинококковой кисты перед операцией. Развитие пневмонии после операции привело к увеличению длительности послеоперационного периода до 21±1,5 дня. Среди всех пациентов с эхинококкозом легких этот показатель составил 13,8±3,2 дня. Пневмоторакс развивается после эхинококкэктомии легких в 4 случаях у пациентов группы сравнения. Причинами данного осложнения послужило применение эхинококкэктомии по Вишневскому при малых и средних кистах, методики капитонажа при большой остаточной полости, эхинококкэктомии по Вишневскому без бронхоблокады при большой кисте. При пневмотораксе длительность послеоперационного периода увеличилась до 39±2 суток. Во всех случаях потребовалось длительное дренирование плевральной полости, в одном случае еще и бронхоскопия с бронхоблокадой. Основная причина, ведущая к развитию пневмоторакса - это функционирующий бронхиальный свищ, открывающий в остаточную полость эхинококковой кисты, которая сообщается с плевральной полостью. Следовательно, ликвидация остаточной полости при малых и средних эхинококковых кистах и использование дооперационной бронхоокклюзии при больших кистах, в соответствие с условиями дифференцированного подхода к выбору методики оперативного вмешательства, позволяют предупредить развитие пневмоторакса после операции, что и было достигнуто в основной группе.
В 4 случаях в основной группе при кистах малых размеров, не менее чем на /4 своего объема выступающих из ткани легкого, была выполнена перицистэктомия. Травма паренхимы легкого при поверхностно располагающихся кистах была минимальная и не привела к развитию осложнений. В 2 случаях в группе сравнения была выполнена краевая резекция легкого при кистах малых размеров, располагающихся поверхностно. В основной группе такие кисты были показанием к перицистэктомии. Резекция легких в основной группе не выполнялась.
Оставить отзыв
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.