Хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза легких

Тактика лечения сочетанного эхинококкоза легких

Выбор методики лечения при сочетанном поражении производится с учетом числа, локализации, размеров кист, наличия осложнений, общего состояния больного. Как правило, большинство детей поступают в специализированные хирургические стационары с выявленным поражением одного органа, а уже во время обследования выявляются кисты в других органах. В 55-73 % случаев эхинококковые кисты в легких и печени одиночные, у 27-45 % больных отмечается множественный сочетанный эхинококкоз [2,100,105,157].

Ряд хирургов при сочетанном поражении легких и печени предпочитают вначале выполнить эхинококкэктомию из легких, а через 1 - 2 месяца операцию на печени [2,62,135,166]. Другие считают необходимым вначале выполнить операции на печени [19,120]. При сочетанном поражении печени применяются косой подреберный разрез по Федорову и срединная лапаротомия, реже верхняя поперечная лапаротомия, торокофренолапаротомия справа по VIII или IX межреберью [7,78,92,139]. При поражении нижней доли левого легкого и печени предложена левосторонняя торакофренолапаротомия [2,149]. У детей торакофренолапаротомный доступ чрезвычайно травматичен, сопровождается значительной кровопотерей и увеличением продолжительности операции [56,60,62]. При поддиафрагмальном расположении кист печени целесообразна боковая торакотомия в VI или VII межреберье с рассечением диафрагмы. Во время такой операции выполняется эхинококкэктомия правого легкого и печени. При двухэтапном лечении эхинококкоза левого легкого и печени вначале оперируют кисты с осложнениями или большие кисты с угрозой разрыва [79,80,105,132]. При осложненных кистах в печени и легком первым этапом выполняется операция на том органе, на котором ее проще выполнить технически. В остальных случаях вначале выполняют операцию на легком [2,60,105,137,138].

При поражении обоих легких и печени операцию вначале выполняют на органе, содержащем больше кист. При одиночных кистах проводится многоэтапное лечение с интервалом от 3 недель до 3 месяцев, начиная с легких. Увеличение интервала между операциями нежелательно в связи с быстрым ростом оставшихся кист вследствие иммунных нарушений после первой операции .

Методики оперативного лечения при поражении печени

Объем оперативного вмешательства при сочетанном поражении печени колеблется от резекции печени до пункции эхинококковой кисты. Ряд авторов ограничивают показания к выполнению радикальных операций (резекции и перицистэктомии). Тотальную перицистэктомию рекомендуется выполнять при осложненных кальцинированных кистах, расположенной в доступных сегментах печени и при поверхностно расположенных кистах (Алиев1999). Не рекомендуется удалять участки фиброзной капсулы, подпаянные к прилежащим к печени органам (диафрагма, толстая кишка, нижняя полая вена) [1,8,9,47,101,146]. Показаниями к резекции печени являются тотальное поражение левой доли, локализация кист во II, III, V,VI сегментах или на границе VI и VII сегментов. Опасность повреждения сосудистых элементов печени уменьшается при прошивании паренхимы печени аппаратом УКЛ . Использовании современных лазерных и плазменных скальпелей позволяет значительно снизить опасность возникновения осложнений при выполнении резекции печени и легкого. Применение плазменного скальпеля ограничено или невозможно в области портальных и кавальных ворот печени, крупных сосудов и желчных протоков, а также кардиальной части диафрагмы. При прорастании фиброзной тканью диафрагмы или стенки полого органа производится частичная перицистэктомия (до 50 % толщины стенки фиброзной ткани). Обработка фиброзной оболочки производится также расфокусированными лучами углекислотного или гелий-неонового лазера, низкочастотным ультразвуком. При этом, помимо уничтожения зародышевых элементов эхинококка, также происходит коагуляция мелких кровеносных сосудов и желчных протоков. При обнаружении желчных свищей возможно выполнение внутриканальной электрокоагуляции монополярным электроножом. Для выполнения данной манипуляции в просвет желчного свища вводится пуговчатый зонд на глубину 0,5 - 1 см и производится биологическая «сварка» желчного протока. Область устья свища можно дополнительно коагулировать плазменным скальпелем [15,97,138]. При выполнении тотальной перицистэктомии и резекции печени используется также ультразвуковой аспиратор .

Существует мнение, что удаление кист вместе с фиброзной оболочкой увеличивает риск хирургического вмешательства, увеличивает риск кровотечения, особенно, при кистах, расположенных вблизи ворот печени [42,52,60]. При выполнении перицистэктомии и резекции печени отмечается наибольшее число осложнений, причем, наиболее серьезных осложнений [20,21]. Поэтому в большинстве случаев эхинококкоза печени выполняется эхинококкэктомия. Для обработки остаточной полости в печени применяются те же самые антипаразитарные вещества, что и при эхинококкозе легких. Для ликвидации и уменьшения размеров остаточной полости используются ее капитонаж по Дельбе, погружением краев фиброзной капсулы вовнутрь полости, тампонирование большим сальником [1,2,19,35,79,87.103,105,145,159]. Разработана методика ликвидации остаточной полости путем иссечения выступающей фиброзной капсулы вместе с паренхимой печени толщиной до 3 мм и вворачивания резецированных краев внутрь кетгутовыми швами . Возможно уменьшение размеров полости путем вворачивания свободных краев фиброзной капсулы внутрь «сигарным» методом . При невозможности ликвидации больших остаточных полостей у детей методов вворачивания краев фиброзной капсулы, производится пломбировка остаточной полости сальником, реже применяется открытое активное дренирование [60,62]. При глубокой остаточной полости пломбировка сальником дополняется подведением к остаточной полости дренажной трубки для предупреждения скопления экссудата. Предложена методика формирования из сальника «капюшона», который вводится в остаточную полость, в просвет «капюшона» вставляется микроирригатор, после чего сальник фиксируется к краям фиброзной оболочки, создавая герметичность. В послеоперационном периоде по микроирригатору ежедневно вводится кислород под давлением 30 - 40 мм. рт. ст., что ускоряет ликвидацию полости .

Методика «абдоминизации» остаточной полости, аналогичная методике Вишневского при эхинококкозе легких рекомендуется при кистах диафрагмальной поверхности печени - сформированная «блюдцеобразная» остаточная полость свободно сообщается с брюшной полостью [1,23,45]. Если возможно, то к поверхности остаточной полости подтягивается и фиксируется прядь большого сальника. Остаточные полости, расположенные поддиафрагмально обязательно нужно дренировать [41,52,137].При дренировании остаточной полости в печени рекомендуется оставление в полости двух дренажных трубок для промывно-аспирационного дренирования, введения растворов антибиотиков и сколоцидных веществ . Положительным моментом дренирования является возможность проведения склерозирующей и противовоспалительной терапии при желчеистечении из свищей, которые не были обнаружены во время операции. Активная терапия в этом случае приводит к закрытию свищей в среднем в течение 15,3 дней. Возможна ликвидация желчного свища при проведении фистулографии с применением йодсодержащего контрастного вещества [41,61,78,97,109]. Можно ускорить рубцевание остаточной полости путем ее промывания йодистыми препаратами, гипертоническим раствором . Озонирование остаточной полости через дренажи оказывает антисептическое действие и

Стимулирует репаративные процессы [1,2]. Страховочные дренажи удаляются на 1-3 сутки после операции, при наружном дренировании остаточной полости дренажи удаляются после уменьшения полости до диаметра дренажа, что подтверждается фистулографией .