Аортальная недостаточность

Рентгенологическое исследование

Размеры левого желудочка при значимой аортальной недостаточности начинают увеличиваться с первых месяцев заболевания. Степень и скорость увеличе­ния размеров левого желудочка при аортальной не­достаточности больше, чем при аортальном стенозе. Поэтому в переднезадней проекции левый контур сердца в отдельных случаях может достигать ребер­ной границы (рис. 9).

Рис. 9. Рентгенограмма сердца в переднезадней проекции больного с аортальной недостаточностью

Расширение аорты при ревматической аортальной недостаточности обычно не достигает большой сте­пени. Значительное расширение аорты характерно для сифилитической аортальной недостаточности. Для дифференциальной диагностики ценным функ­циональным рентгенологическим признаком аор­тальной недостаточности является увеличение амп­литуды сокращений сердца, усиление пульсации аорты на всем ее протяжении. При рентгеноскопии определяются глубокие, напоминающие «танец», движения по контурам всей сердечно-сосудистой те­ни. Они отличаются от пульсации при аортальном стенозе быстрым систолическим движением. Эти движения являются аналогом свойственного аор­тальной недостаточности Pulsus Celer et altus .

Обызвествление аортального клапана

Для «чистой» аортальной недостаточности кальци - ноз клапана менее характерен, чем для аортального или митрального стеноза и, как правило, нерезко вы­ражен.

Электрокардиография

При незначительной аортальной недостаточности электрокардиограмма может быть нормальной. При развернутой клинической картине порока регистри­руются характерные признаки гипертрофии левого желудочка разной степени выраженности: отклоне­ние электрической оси сердца влево (при горизон­тальном положении сердца угол a QRS может дохо­дить до - 90°, высокие зубцы R в отведении I и AVL, Глубокие зубцы S в отведении III и AVF) (рис. 10), высокие зубцы R в отведениях V5 6 (RVß > RVs > RV/,)f Глубокие зубцы S в правых грудных отведениях, ино­гда комплекс QS в отведениях Уг 2, Rv5 + > 3,5 мВ, смещение переходной зоны вправо до ]/2. Диастоли - ческая перегрузка левого желудочка проявляется наличием удлиненного зубца 0 в отведениях 1/5 6, расширением комплекса QRS более 0,10 с, увеличе­нием времени внутреннего отклонения в отведении М6 более 0,045 с, увеличением продолжительности электрической систолы желудочков (интервала 0-7"), Смещением сегмента Б-Т вниз, изменением зубца Г (сглаженный, двухфазный, отрицательный или, на­оборот, высокий, положительный, что более харак­терно в левых грудных отведениях).

Рис. 10. ЭКГ при недостаточности клапанов аорты: о - гипертрофия левого предсердия, диастолическая перегрузка левого же­лудочка, блокада правой ножки пучка Гиса; 6 - гипертрофия левого желудочка. Желудочковый комплекс (?5 в отведениях -

При нарушении питания миокарда и выраженной коронарной недо­статочности появляются отрицательные зубцы Т. При митрализации порока формируются признаки гипертрофии левого предсердия. В стадии деком­пенсации регистрируется гипертрофия правого же­лудочка.

При аортальной недостаточности могут отмечаться желудочковая экстрасистолия, увеличение интерва­ла Р-0 вплоть до развития атриовентрикулярной блокады I степени, блокада левой ножки пучка Гиса или ее ветвей. Редко встречается желудочковая па- роксизмальная тахикардия.

Фонокардиография

Характерным признаком недостаточности аорталь­ного клапана является безынтервальный убывающий диастолический шум (рис. 11).

Рис. 11. Фонокардиограмма при аортальной недостаточно­сти, третье межреберье слева от грудины. Тоны не диффе­ренцируются. Высокоамплитудный пандиастолический шум

Первый тон обычно без существенных особенностей, редко ослаблен, в более тяжелых случаях раздвоен в связи с появлени­ем тона растяжения аорты. При выраженной аор­тальной недостаточности обнаруживается сопро­вождающий систолический шум относительного аортального стеноза. Он отличается от систоличес­кого шума нерезкого анатомического аортального стеноза меньшей продолжительностью - от полови­ны до двух третей систолической паузы, и менее пра­вильной конфигурацией. Второй тон, как правило, не изменен, но в редких случаях возможно ослабление Иа, либо в диастолическом шуме может не диффе­ренцироваться Нп.

Характерный аортальный диастолический шум лучше всего обнаруживается в зоне Боткина-Эрба, отчетли­вее в положении стоя или сидя с легким наклоном вперед, на выдохе. Слабый диастолический шум не иррадиирует, более сильный распространяется к правому краю грудины на уровне второго межребе - рья «на аорту» и влево - к верхушке и выше нее. В более тяжелых случаях максимум шума может сме­щаться к правой стернальной линии. Шум занимает всю диастолу, постепенно убывая к I тону; ко II тону (к Иа) примыкает «тупо» или «остро» (рис. 12).

Рис. 12. Типы фонокардиограмм при аортальной недоста­точности: 1 - незначительная недостаточность аортального клапана. Тоны без особенностей, систолического шума от­носительного аортального стеноза нет. Диастолический шум начинается дикротическим Crescendo; 2 - фонокардио­грамма при выраженной аортальной недостаточности (АН), изолированной или с незначительным аортальным стенозом (АС). Тон I раздвоен за счет появления тона рас­тяжения аорты. Ослабление аортального компонента II то­на необязательно. Пульмональный компонент скрыт за шу­мом. Продолжительный безынтервальный убывающий диастолический шум без дикротического усиления. Систо­лический шум относительного аортального стеноза при изолированной аортальной недостаточности, веретенооб­разный систолический шум нерезкого аортального стеноза при сочетанном пороке

В большинстве случаев шум начинается коротким на­растанием с дикротическим максимумом через 0,08-0,15 с после II тона. Аортальный диастоличес­кий шум - высокочастотный, регистрируется при за­писи ФКТ на каналах с характеристиками С2 и При фенестрации створки аортального клапана опреде­ляется особый музыкальный диастолический шум («крик чайки»).

Аортальный диастолический шум может быть очень слабым или очень высоким и обнаруживаться только аускультативно. В таких случаях в фонокардиогра - фическом заключении следует оговорить ограничен­ность возможностей фонокардиографии и отметить наличие аускультативных данных. Аортальный диа­столический шум следует отличать от сходного с ним пульмонального (табл. 2).

При значительной аортальной недостаточности мо­жет регистрироваться тон растяжения аорты и вы­
сокочастотный нарастающий пресистолический шум Флинта на верхушке, который следует диффе­ренцировать от шума истинного митрального сте­ноза. При выраженной аортальной недостаточнос­ти появляется шум относительного аортального стеноза.

О степени аортальной недостаточности судят не по акустическим, а по периферическим признакам, в первую очередь, по пульсовому и диастолическому артериальному давлению. Интенсивность диастоли - ческого шума лишь очень приблизительно соответст­вует степени выраженности аортальной недостаточ­ности, при этом высокочастотный диастолический шум не воспроизводится на фонокардиограмме даже в случаях тяжелой аортальной недостаточности.