Аортальный стеноз рентгенологическое исследование переднезадняя проекция

Основные особенности конфигурации сердца при аортальном стенозе в переднезадней проекции - резко выраженная талия и закругление левого кон­тура, преимущественно в нижнем отделе дуги левого желудочка (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма сердца в переднезадней проекции больного с аортальным стенозом

Поперечник сердца расширяется влево. В меньшей степени поперечник сердца увеличивается вправо за счет смещения правых отделов сердца увеличен­ным левым желудочком. С присоединением миоген - ной дилатации левого желудочка наступает значи­тельное расширение поперечника сердца влево. Важ­ный признак - постстенотическое расширение восхо­дящего отдела аорты с неизмененным диаметром на остальном протяжении, которое хорошо определяется в левой передней косой и переднезадней проекциях. Вследствие постстенотического расширения аорты атриовазальный угол при аортальном стенозе может смещаться ниже обычного.

Правая (первая) косая проекция

Ретрокардиальное пространство, как правило, сво­бодно. Однако иногда можно наблюдать небольшое отклонение контрастированного пищевода кзади на уровне левого предсердия. Увеличение левого пред­сердия может указывать на присоединение относи­тельной недостаточности митрального клапана - «митрализацию аортального порока». Существует корреляция между увеличением левого предсердия у больных аортальным стенозом и повы­шением диастолического давления в левом желудоч­ке. При наличии увеличения левого предсердия ко - нечно-диастолическое давление в левом желудочке соответствует 15 мм рт. ст. и более, а если признаки увеличения левого предсердия значительно выраже­ны - не менее 20 мм рт. ст.

Левая (вторая) косая проекция

В левой передней косой проекции хорошо определя­ются признаки увеличения левого желудочка и его резкая гипертрофия (в виде закругления контура ле­вого желудочка и образования острого угла между его контуром и диафрагмой), а также постстенотическое расширение восходящего отдела аорты в виде смеще­ния ее контура кпереди на ограниченном участке. На флюороскопии при аортальном стенозе имеется признак «напряженной» пульсации левого желудоч­ка, характеризующейся большой глубиной и замед­лением систолического движения.

Кальциноз аортального клапана

Частота обызвествления аортального клапана при ревматическом аортальном стенозе составляет 80-90%. При врожденном аортальном пороке обыз­вествления встречаются реже. Кальцинаты аорталь­ного клапана имеют различную степень выраженнос­ти, но нередко бывают массивными и представляют собой образования каменистой плотности (рис. 2).

Рис. 2. Обызвествления аортального клапана при аорталь­ном стенозе

Лучше всего обызвествления клапанов определяют­ся в правой передней косой проекции. Но в этой проекции не удается решить вопрос о принадлежнос­ти их к митральному или аортальному клапану из-за суперпозиции.

В левой передней косой проекции можно опреде­лить, на каком клапане имеются кальцинаты, так как их проекция различна. Аортальный клапан проеци­руется в средней трети сердечной тени, в ее цент­ральном отделе или несколько выше, а митральный - в задней трети сердечной тени и ниже аортального. По сравнению с митральным клапаном обызвествле­ния аортальных створок имеют менее правильную форму. При обызвествлении фиброзного кольца аортального клапана кальцинаты образуют тень и со­стоят из мелких обызвествленных очагов, разбросан­ных вокруг аортального отверстия, местами сливаю­щихся в сплошные участки.

Малый круг кровообращения

При ревматическом аортальном стенозе даже в той стадии порока, когда уже наступило выраженное увеличение размеров левого желудочка, может не быть признаков венозного застоя или легочной ги - пертензии. Позднее могут возникнуть расширение и Извитость прикорневых ветвей легочной артерии. Но чаще, особенно при митрализации порока, появля­ются признаки венозной гипертензии и нарушение прозрачности легочной ткани.

Электрокардиография

При аортальном стенозе существует четкая зависи­мость между величиной давления в левом желудочке и выраженностью электрокардиографических при­знаков его гипертрофии (рис. 3).

Рис. 3. ЭКГ больного с аортальным стенозом. Гипертрофия левого предсердия. Гипертрофия и систолическая перегрузка ле­вого желудочка. Неполная атриовентрикулярная блокада I степени

Этими признаками являются: отклонение электриче­ской оси сердца влево, увеличение амплитуды зубца В отведениях I, а/I, ]/5 6, наличие глубоких зубцов 5 в отведениях Мг 2, увеличение времени внутренне­го отклонения в отведении М6 более 0,045 с, расши­рение комплекса (МБ более 0,10 с. Изменения конечной части желудочкового комплекса в виде смещенного вниз сегмента 5-Ги видоизменен­ного (сглаженного, двухфазного, отрицательного) зуб­ца Г расцениваются как признак систолической пере­грузки левого желудочка, а отсутствие или резкое уменьшение зубца 0 в отведениях ]/5 6, /, АУ1 - как Признак систолической перегрузки левого желудочка.

Признаки гипертрофии левого предсердия при сте­нозе устья аорты аналогичны наблюдаемым при мит­ральной недостаточности.

При аортальном стенозе мерцательная аритмия встречается редко, отмечаются нарушения внутри - желудочковой проводимости, частичная или полная блокада левой ножки пучка Гиса, частичная или пол­ная атриовентрикулярная блокада, которая является следствием распространения кальциноза на прово­дящую систему сердца.

Фонокардиография

Для ревматического аортального стеноза характерен веретенообразный систолический шум; ослабление I тона и аортального компонента II тона (На). I тон (1М), как правило, ослаблен, особенно на основании сердца (рис. 4).

Рис. 4. Фонокардиограмма при аортальном стенозе, вто­рое межреберье справа у грудины. Уменьшение амплитуды 1тона. Ромбовидный систолический шум с пиком амплиту­ды в середине систолы

Аортальный компонент открытия (1ао) распознается нечасто, самостоятельного диаг­ностического значения не имеет; возможно появле­ние аортального тона изгнания.

Грубый веретенообразный систолический шум изгна­ния с максимумом на основании сердца выявляется на уровне 1-Й межреберья у правого края грудины, над рукояткой грудины или в зоне Боткина-Эрба. Шум, обычно очень сильный, может проводиться на всю верхнюю половину тела. Диагностическое значе­ние имеет проведение шума на сосуды шеи и наличие шума на основании сердца справа от грудины. Напро­тив, проведение шума к верхушке и левее - в подмы­шечную и подлопаточную область, создает диагнос­тические трудности в отношении выявления или исключения митральной недостаточности. В других случаях (у некоторых наиболее тяжелых больных или при сочетании аортального и митрального стеноза) Шум может быть достаточно слабым и обнаруживать­ся только на очень ограниченном участке основания сердца. Поэтому требуется тщательный поиск шума в указанной области. Реже локализация систолическо­го шума может ограничиваться только артериальны­ми сосудами шеи или областью верхушки сердца. Шум сильнее в положении стоя и на выдохе.

Особен­но характерно резкое усиление шума после длинной диастолы при аритмии и его ослабление или исчез­новение после короткой диастолы, в том числе при тахикардии. «Грубому» тембру шума при аускультации на фонокардиограмме соответствует его широ­кополосный характер, четкое воспроизведение при записи со всеми частотными характеристиками. Ве­ретенообразная (ромбовидная) конфигурация шума лучше демонстрируется при записи фонокардиограммы на каналах с высокочастотными характерис­тиками. В сомнительных случаях при трактовке сис­толического шума в качестве аортального следует ориентироваться не столько на локализацию шума, сколько на другие его характеристики - тембр при аускультации, конфигурацию, фазовую характерис­тику, зависимость интенсивности от длительности Предыдущей диастолы. Систолический шум аорталь­ного стеноза следует дифференцировать с шумом от­носительного аортального стеноза, стеноза легочно­го ствола и склеротического шума на аорте.

При кальцинозе аортальный компонент II тона ослаблен или может отсутствовать. У пожилых людей присо­единение атеросклеротического поражения восхо­дящей аорты может сопровождаться усилением На. При резком стенозе может обнаруживаться IV тон. При нерезком стенозе нарастающий компонент ве­ретенообразного систолического шума короче, чем убывающий, максимум амплитуды ранний, распола­гается в первой половине шума и систолы. При уме­ренном стенозе скорость нарастания и убывания шу­ма примерно одинакова, максимум амплитуды находится в середине шума, образуя правильный ромб. При резком стенозе шум нарастает дольше, чем убывает, максимум шума смещается во вторую Половину систолы, общая продолжительность шума Увеличивается, интервал между окончанием шума и Иа сокращается до минимума - 0,02 с; тон На запаз­дывает, может наслаиваться на тон Нп или даже сле­довать за ним, этот феномен называется инверсией. В случае инверсии возможно наслоение систоли­ческого шума на Нп, которое может быть ошибочно принято за его наслоение на На, исключающее аор­тальное происхождение шума. Возможность такой ошибки особенно велика при резком ослаблении или отсутствии На, когда II тон представлен только пульмональным компонентом. В таких случаях следу­ет прибегать к идентификации тона На. Инверсия и наслоение шума на II тон могут иметь место только в самых тяжелых случаях, когда имеются явные элект­рокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка. Тон IV может обнаруживаться при резком стенозе в качестве важного признака начальных яв­лений недостаточности левого желудочка еще до по­явления других субъективных и объективных при­знаков неблагоприятного прогноза (рис. 5).

Рис. 5. Типы фонокардиограмм при аортальном стенозе. 1 - Умеренный аортальный стеноз. В составе I тона может быть обнаружен «тон открытия аортального клапана». Ко­роткий веретенообразный систолический шум, максимум шума ранний; физиологическое расщепление II тона. 2 - Резкий аортальный стеноз (АС), изолированный или с не­значительной аортальной недостаточностью (АН). Патоло­гический IV тон, резкое ослабление или отсутствие I тона, длинный, с поздним максимумом веретенообразный сис­толический шум. Аортальный компонент II тона (На) ос­лаблен, может не обнаруживаться, запаздывает, возможна инверсия. При инверсии возможно примыкание (наслаи­вание) ко Итону продолжительного систолического шума

Эхокардиография

Левое предсердие

Дилатация левого предсердия нехарактерна для изо­лированного аортального стеноза и редко бывает столь же выраженной, как при поражении митраль­ного клапана. Небольшое увеличение полости лево­го предсердия может быть связано с нарушением диастолической функции левого желудочка. Более значительная дилатация связана с митрализацией порока и развитием митральной недостаточности.

Левый желудочек

Гипертрофия левого желудочка является характер­ным признаком аортального стеноза и характеризует Тяжесть порока. Однако отсутствие гипертрофии не означает отсутствия сужения аортального клапана. Диастолический размер полости левого желудочка в отсутствие значимой регургитации на аортальном или митральном клапанах остается нормальным. Снижение сократительной функции, которая может быть рассчитана по В- или М-режимам, обычно появ­ляется на терминальной стадии развития порока.

Аортальный клапан

Аортальный клапан оценивают в следующих эхокардиографических позициях: парастернальной по длинной оси, парастернальной по короткой оси и верхушечных пятикамерной и двухкамерной. В нор -

Ме створки аортального клапана в систолу распола­гаются параллельно стенкам аорты. Сепарация ство­рок в зависимости от антропометрических данных пациента составляет 1,6-2,6 см, скорость кровотока в выходном тракте левого желудочка 0,7-1,1 м/с, в аорте 1,0-1,7 м/с.

Этиология формирования аортального стеноза намно­го разнообразнее этиологии развития сужения мит­рального клапана. Этим объясняется многообразие морфологических форм аортального стеноза. Особен­ности эхокардиографической картины в парастер­нальной позиции во многих случаях помогают опре­делить происхождение порока. Однако при наличии выраженного кальциноза достоверно судить о харак­тере порока только на основании данных эхокардио - графии часто не представляется возможным. Это свя­зано с тем, что кальцинированные ткани отражают эхосигнал слишком сильно и створки не дифференци­руются.