Атриовентрикулярные клапаны

Анатомия атриовентрикулярных клапанов значитель­но сложнее, чем полулунных. Оба атриовентрикуляр­ных клапана состоят из клапанных колец, содержащих элементы фиброзного скелета сердца, лепестковых створок - две в митральном и три в трикуспидальном клапане, хорд и папиллярных мышц. Створки соедине­ны комиссурами, расположенными вдоль клапанного аннулярного прикрепления.

Передняя створка каждого атриовентрикулярного клапана наибольшая и приблизительно полукруглая по форме. Задняя створка митрального клапана, зад­няя и септальная створки трикуспидального клапана имеют более короткую протяженность свободного края, но более длинное, по сравнению с передней створкой, прикрепление к клапанному кольцу.

Комплекс хордальных структур поднимается из па­пиллярных мышц или прямо из миокарда желудочков и внедряется в тело створок на желудочковых по­верхностях или в нескольких миллиметрах от их сво­бодного края.

Фиброзное кольцо митрального клапана первично окружает заднюю створку, в то время как передняя створка не имеет истинного опорного кольца, имеет­ся ее продолжение со стенки восходящей аорты, аортального клапана и мембранозной части межже­лудочковой перегородки. Трикуспидальное кольцо по форме приближается к круглому. Оно больше ми­трального и располагается ниже и ближе к верхушке сердца. На предсердной поверхности атриовентри - кулярных клапанов на расстоянии нескольких мил­лиметров от свободного края расположена линия узелкового утолщения, более выраженная на мит­ральном клапане, которая соответствует контактным точкам закрытия клапана [2, 3]. Предсердно-желудочковые клапаны смыкаются в са­мом начале систолы желудочков. Механику работы каждого клапана на всех стадиях сердечного цикла следует рассматривать как непрерывный процесс ме­ханического взаимодействия всех элементов, обра­зующих эту сложную биологическую систему.

Митральный клапан

Митральный клапан состоит из шести компонентов: задняя стенка левого предсердия, фиброзное опор­ное кольцо, створки, хорды, папиллярные мышцы, свободная стенка левого желудочка. Изменения лю­бого из этих компонентов могут стать причиной дис­функции клапана. Кольцо митрального клапана фор­мирует большую часть базального прикрепления задней створки. Эти ножки фиброзной ткани отделя­ют миокард левого желудочка от левого предсердия и располагаются позади лепестка задней створки. Передняя створка митрального клапана не имеет ис­тинного кольца, а является продолжением стенки Восходящей аорты, аортального клапана и мембра­нозной части межжелудочковой перегородки. Ок­ружность отверстия нормального митрального кла­пана колеблется от 8 до 10,5 см, в среднем 9,4 см.

Диаметр отверстия митрального клапана - от 2,55 до 3,34 см, в среднем 2,99 см . В отличие от остальных клапанов сердца митраль­ный состоит из двух створок. Передняя створка ми­трального клапана намного длиннее от основания до свободного края - 2,3 см. Задняя створка митраль­ного клапана короче - 1,2 см, но длина дуги при­крепления задней створки - 6 см, в два раза больше длины прикрепления передней - 3 см. Площадь створок одинакова. Общая площадь поверхности Обеих створок в 2,5 раза превышает площадь отвер­стия, измеренную по его окружности. Створки со­единены друг с другом комиссурами. В отличие от комиссур полулунных клапанов, где они являются Пространством между створками, в атриовентрику - лярном клапане комиссуры - это места соединения непрерывной ткани створок, которые расположены по большому диаметру клапанного отверстия и сме­щены кзади так, что атриовентрикулярное отверстие представляет собой незавершенный круг 0-образ - ной формы .

Хорды - сухожильные нити, удерживающие створки митрального клапана от пролабирования в левое предсердие во время систолы желудочков. В сред­нем от передней и задней папиллярных мышц отхо­дит по 12-24 хорды, а после разветвления на хорды 1-го, 2-го и 3-го порядка к створкам прикрепляются Около 70-120 хорд . Общая длина хордовых пуч­ков колеблется от 17 до 25 мм. Главную физиологи­ческую нагрузку несут основные хорды и хорды пер­вого порядка. Остальные увеличивают площадь, контролируемую «материнскими» хордами . Не­которые хорды от каждой папиллярной мышцы кре­пятся к двум створкам. Пространство между множест­венными делениями хорд функционирует как вторичное клапанное отверстие между левым пред­сердием и левым желудочком, как приточный канал в полости левого желудочка.

Папиллярные мышцы представлены переднелате - ральной и заднемедиальной. Переднелатеральная мышца обычно больше, чем заднемедиальная и до­стигает 30-35 мм . Основное кровоснабжение пе­редней папиллярной мышцы обеспечивается перед­ней нисходящей коронарной артерией, задней папиллярной мышцы - правой коронарной артерией. Огибающая коронарная артерия частично кровоснаб - жает обе мышцы. Вершины папиллярных мышц - очень чувствительный индикатор ишемии миокарда, так как они находятся в наиболее отдаленной точке Коронарной циркуляции [11,12]. Вариации числа и ширины частей задней створки наи­более часты. Задняя створка митрального клапана может делиться на три фалды: латеральную, среднюю, медиальную. Наиболее длинная средняя часть. Дру­гие вариации касаются расположения и количества хорд [13,14].

Возрастные изменения митрального клапана вклю­чают фокальные области фиброзного утолщения створок, отложение липидов на вентрикулярной по­верхности передней створки, усиление выраженнос­ти линии закрытия, кальцинирование кольца мит­рального клапана. В то время как левый желудочек с возрастом уменьшается в размерах, кольцо митраль­ного клапана также уменьшается. Эти изменения соз­дают диспропорции, влекущие за собой пролапс нормальных створок в левое предсердие .

Трикуспидальный клапан

Подобно митральному трикуспидальный клапан яв­ляется сложной структурой и состоит из шести ком­понентов: стенки правого предсердия, опорного кольца, трех створок, хорд, папиллярных мышц, сво­бодной стенки правого желудочка. Створки трикус- пидального клапана - передняя, задняя и септаль - ная. Передняя створка самая большая. Ее длина - 2,2 см. Септальная и задняя створки трикуспидально - го клапана короче - 1,5 см и 2,0 см, соответственно. Трикуспидальное кольцо является почти циркуляр­ной фиброзной структурой, менее выраженной, чем кольцо митрального клапана, но большей по окруж­ности - 10-12,5 см. Задняя створка создает боль­шую часть кольца - 7,5 см, передняя - 3,7 см, сеп­тальная - 3,6 см. Септальная створка имеет характерную складку или вырез, где ее кольцо пере­ходит от задней свободной стенки правого желудоч­ка к межжелудочковой перегородке. Различают пять типов хорд трикуспидального клапана: хорды вееро­образные, хорды грубой зоны, базальные хорды, хор­ды свободного края, глубокие хорды. Хорды свобод­ного края и глубокие хорды, в отличие от митрального, имеются только у трикуспидального клапана. Хорды могут исходить из единственной большой передней папиллярной мышцы, двойной или множественной септальной папиллярной мышцы и нескольких маленьких задних папиллярных мышц. Папиллярные мышцы прикрепляются к соответству­ющим стенкам правого желудочка [2,16-18]. Вариации относятся, главным образом, к количеству фалд задней створки трикуспидального клапана. Возрастные изменения трикуспидального клапана менее выражены, чем у митрального клапана. Каль - циноза трикуспидального клапана при отсутствии патологии почти не бывает.