Диагностика тромбоза левого предсердия

Одним из наиболее частых осложнений митрального стеноза является развитие мерцательной аритмии. Сочетание обструкции на уровне левого атриовентри - кулярного отверстия и ослабление сократительной способности миокарда левого предсердия приводит к застою крови в левом предсердии, что создает пред­посылки для тромбообразования. Тромбоз левого предсердия встречается у 4-50% пациентов с мит­ральным стенозом [27, 28]. При трансторакальной эхокардиографии внутриполостной тромб выглядит как ограниченное эхопозитивное образование раз­ной степени выраженности, выступающее в полость левого предсердия и, как правило, прикрепленное к одной из его стенок - чаще задней, боковой или верхней (рис. 34). Тромб может совершать неболь­шие колебательные движения по направлению к ми­тральному клапану в диастолу. Для достоверного ди­агноза тромба в левом предсердии он должен быть визуализирован, по крайней мере, в двух различных эхокардиографических позициях. Редко может встречаться шаровидный тромб, свободно флотиру­ющий в левом предсердии. Чувствительность двух­мерной эхокардиографии для выявления внутрипо - лостного тромба левого предсердия колеблется от 75 до 80% и зависит от частоты датчика. Специфичность метода составляет 90% .

Рис. 34. Чреспищеводная эхокардиография. Тромб левого предсердия

Ложнонегативные ре­зультаты могут быть получены у пациентов с неболь­шими или пристеночными тромбами, не выступаю­щими в полость левого предсердия. Более чем у 50% больных тромб формируется в ушке левого предсер­дия [28, 29]. При такой локализации тромба почти невозможно выявить его методом трансторакальной эхокардиографии. Обнаружение тромба в ушке при трансторакальной эхокардиографии является скорее исключением. Предшествующая хирургическая ам­путация ушка левого предсердия также не исключа­ет возможности формирования тромба в этой зоне. Наиболее достоверным и простым способом диагно­стики тромба в ушке левого предсердия является трансэзофагеальная эхокардиография. Трансэзофа - геальная эхокардиография показана всем больным, страдающим ревматическим митральным стенозом, ос­ложненным мерцательной аритмией, которым планируется выполнить катетерную баллонную митральную вальвулопластику. В таких случаях это исследование направлено, в первую очередь, на выявление тромба левого предсердия, уточнение места его прикрепле­ния, однородности и плотности тромботических масс. Сразу отметим, что наличие пристеночного организо­ванного, фиксированного тромба левого предсердия не является абсолютным противопоказанием к кате - терной баллонной вальвулопластике. Кроме того, трансэзофагеальная эхокардиография позволяет тща­тельно оценить структуру межпредсердной перегород­ки, строение и подвижность створок митрального кла­пана, степень недостаточности на митральном и аортальном клапанах и, в меньшей степени, характер и объем поражения хорд .