Фонокардиография

Для митрального стеноза специфичны диастоличес - кий шум у верхушки и митральный щелчок. Важней­шие косвенные признаки - усиление и запаздывание I тона. Характерен трехчленный ритм: усиленный I тон - II тон - митральный щелчок (рис. 25).

Рис. 25. Фонокардиограмма при митральном стенозе, пя­тое межреберье по среднеключичной линии. Значитель­ное увеличение амплитуды I тона, интервал 0-1 тон 0,10 с. Щелчок открытия митрального клапана, диастолический шум с пресистолическим усилением

Первый тон усиленный высокочастотный запаздыва­ет. Отсутствие усиления I тона может быть обусловлено замедлением атриовентрикулярного проведения или (как и отсутствие митрального щелчка) ригидно­стью створок, их кальцинозом. Интенсивные высоко­частотные колебания I тона часто сливаются в сплош­ной ряд («частокол») продолжительностью 0,03-0,07 с. Подобный рисунок I тона считается фонокардиогра - фическим эквивалентом хлопающего I тона. В зоне Боткина-Эрба обычно обнаруживается интенсивный пульмональный тон (компонент) изгнания (1пи). На верхушку часто проводится усиливающийся на вдо­хе систолический шум трикуспидальной недостаточнос­ти, нередко ошибочно принимаемый за шум митраль­ной недостаточности. Смещая микрофон кнаружи от левого края сердечной тупости до передней или сред­ней подмышечной линии, обычно удается уйти от этих шумов и, в то же время, записать специфичный для ми­трального стеноза трехчленный ритм «перепела». Легочный компонент II тона (Нп) обычно усилен. При резком стенозе с высокой легочной гипертензией обнаруживается тенденция к значительному уси­лению и более раннему появлению Нп с уменьшени­ем интервала Иа-Нп или слиянию компонентов II Тона. Митральный щелчок регистрируется в боль­шинстве случаев.

В диастоле, соответственно двум периодам ускорения кровотока (в фазах быстрого пассивного и активного наполнения), обнаружива­ются два компонента шума: убывающий интерваль­ный протодиастолический и нарастающий пресистолический. Слияние протодиастолического и пресис- толического шумов образует седловидный диастоли­ческий шум. Оба компонента диастолического шума митрального стеноза обнаруживаются на ограничен­ном участке у верхушки сердца или несколько левее, усиливаются или появляются на выдохе в положении лежа на спине или на левом боку, лучше - сразу пос­ле перехода в такое положение. При нарушении ат­риовентрикулярного проведения или значительном запаздывании I тона может быть веретенообразная конфигурация пресистолического шума . 0 тяжести порока, выраженности нарушений внутри- сердечной гемодинамики и степени сужения левого атриовентрикулярного отверстия судят по длитель­ности фаз трансформации (01), изометрического расслабления II тон - митральный щелчок (И-МЩ), Их разности - критерию Уэллса (КУ = 01 - Н-МЩ), а также по интенсивности, появлению и исчезновению диастолических шумов. Из этих признаков наиболее надежным, но все же не абсолютно достоверным, яв­ляется критерий Уэллса.

При нерезком стенозе с площадью отверстия более 1,5 см2 01 ^ 0,08 с, Н-МЩ ^ 0,01 с, КУ Н-МЩ ^ 0,09 с, КУ 01 ^ 0,10 с, И-МЩ КУ ^ 0 (при брадикардии 01 ^ 0,09 с, П-МЩ КУ ^ 0,01 с). Динамика изменения фонокардиограм - мы в зависимости от нарастания тяжести митрально­го стеноза показана на рис. 26. Протодиастолический шум появляется при умерен­ном и резком стенозе и отсутствует как при нерезком, так и при критическом сужении левого атриовентри­кулярного отверстия. Пресистолический шум появля­ется и исчезает раньше, т. е. при менее резком стено­зе, чем протодиастолический шум. Уменьшение интенсивности пресистолического шума при тяжелом пороке обусловлено не только сужением предсерд - но-желудочкового отверстия, но и ослаблением рабо­ты левого предсердия. При мерцательной аритмии пресистолический шум отсутствует [16-18]. При высокой легочной гипертензии с расширением ствола легочной артерии во втором межреберье сле­ва от грудины может появиться диастолический шум относительной недостаточности легочного клапана - шум Грехема Стилла, который следует отличать от шу­ма недостаточности аортального клапана. Систолический шум относительной трикуспидальной недостаточности может появляться рано, при недоста­точности кровообращения ПА-степени. Его появление не свидетельствует о тяжелом состоянии больного.

Рис. 26. Типы фонокардиограмм при митральном стенозе: 1 - нерезкий стеноз, шумов нет, митральный щелчок (МЩ), трехчленный «ритм перепела»; 2 - более резкий стеноз, хорошая компенсаторная функция гипертрофиро­ванного левого предсердия; появляется и по мере увели­чения степени стеноза становится более продолжитель­ным и интенсивным пресистолический шум; I тон не запаздывает, поздний митральный щелчок; 3-6 - нараста­ние степени стенозирования, ухудшение функции левого предсердия, прогрессирующее запаздывание I тона, уко­рочение интервала II тон - митральный щелчок, уменьше­ние длительности и интенсивности пресистолического шума; протодиастолический шум появляется (3), стано­вится более интенсивным и продолжительным; сливаясь с пресистолическим шумом, образует седловидный, бес - гезсеп(1о-сге5сеп(1о, диастолический шум (4), затем стано­вится менее интенсивным (5) и может исчезнуть; тогда при очень резком стенозе (6) единственным акустическим признаком митрального стеноза может оказаться усиле­ние и запаздывание I тона и митральный щелчок, трех­членный ритм перепела; 7 - появление систолического шума относительной трикуспидальной недостаточности

Эхокардиография

Рентгеноскопия и рентгенография, электрокардио­графия, фонокардиография отражают только внеш­ние, подчас косвенные, проявления порока сердца. Эхокардиография в настоящее время является основ­ным методом в оценке клапанной патологии сердца. Никакая другая диагностическая методика сегодня не позволяет визуализировать клапаны сердца так же хорошо, как эхокардиография . Двухмерная эхо - кардиография обеспечивает томографическое иссле­дование всех клапанов сердца. Эхокардиография в М-режиме способна регистрировать тонкие движе­ния исследуемого клапана . Различные доппле - ровские методики позволяют точно оценить измене­ния кровотока через отверстия клапанов, тяжесть стеноза и обеспечивают, по крайней мере, полуколи­чественную оценку клапанной регургитации.

М-модальное исследование

При митральном стенозе в М-режиме определяется увеличение плотности эхоструктуры митральных створок и хорд. Стеноз митрального клапана харак­теризуется аномальным однонаправленным движе­нием створок из-за их сращения, изменением формы движения митрального клапана, удлинением време­ни его раннего прикрытия (рис. 27).

Рис. 27. М-модальное исследование при митральном сте­нозе и кальцинозе митрального клапана

Появляется однонаправленное диастолическое дви­жение кончиков створок митрального клапана, уменьшается амплитуда раскрытия створок митраль­ного клапана, уменьшается или отсутствует волна А Митрального клапана, появляется задержка закры­тия митрального клапана (0-С 70 мс). В итоге, фор­ма диастолического движения передней створки митрального клапана вместо М-образной становится П-образной .

Первой степени тяжести митрального стеноза соот­ветствует высокая подвижность клапана с ограниче­нием только на концах створок, скорость не менее 35 мм/с (в норме > 60 мм/с); второй степени - огра­ниченная подвижность, скорость ЕГ - 40-30 мм/с; третьей степени - ригидный клапан, скорость ЕГ - 30-20 мм/с; четвертой степени - минимальное дви­жение створок, скорость ££- меньше 20 мм/с. При изолированном стенозе левого атриовентрику - лярного отверстия наблюдается дилатация левого предсердия, а при выраженном митральном стено­зе определяется уменьшение полости левого желу­дочка. Дилатация правого желудочка указывает на повышение давления в легочной артерии. Раннее диастолическое выгибание межжелудочковой пере­городки в сторону левого желудочка связано с более ранним наполнением правого желудочка. Аномаль­ное движение корня аорты - быстрое движение на­зад задней аортальной стенки в начале диастолы, на­блюдаемое в норме, сменяется более медленным движением, продолжающимся на протяжении всей диастолы. Так что плато, обычно имеющееся в конце диастолы, отсутствует. Может уменьшаться экскур­сия стенок аорты.

Двухмерное исследование

Для оценки состояния створок и подклапанных структур двухмерное эхокардиографическое иссле­дование должно проводиться в парастернальной позиции с получением изображений сердца по длинной и короткой осям, а также в апикальной че - тырехкамерной и двухкамерной проекциях. На ранних стадиях митрального стеноза выявляется диастолическое куполообразное выбухание («пару­сение») передней митральной створки в проекции длинной парастернальной оси левого желудочка. На поздних стадиях заболевания, когда створки мит­рального клапана уплотняются и становятся ригид­ными, их «парусение» прекращается, створки клапа­на во время диастолы располагаются под углом друг к другу (в норме они параллельны), формируя свое­образную конусовидную форму митрального клапана (рис. 28).

Рис. 28. «Парусение» передней створки митрального кла­пана при митральном стенозе (двухмерная эхокардиограм - ма из парастернального доступа по длинной оси). Увеличе­ние размеров левого предсердия

При исследовании из парастернальной позиции длинной оси левого желудочка при митральном сте­нозе передняя митральная створка во время максимального раскрытия клапана в диастолу имеет купо­лообразное закругление (Doming) в сторону задней створки. Кратчайшим расстоянием между створками клапана становится расстояние между их концами. Митральный стеноз характеризуется уменьшением размера левого атриовентрикулярного отверстия. Площадь митрального отверстия измеряется в парастернальной позиции по короткой оси левого желу­дочка строго на уровне концов створок (рис. 29), планиметрический способ оценки надежнее М-модального .

Рис. 29. Уменьшение диастолического расхождения ство­рок клапана и площади митрального отверстия при двух­мерном исследовании из парастернального доступа по ко­роткой осиx

В В-режиме хорошо выявляется сращение комиссур на уровне митрального клапана, укорочение хорд, а также кальциноз митрального клапана. Первой степени фиброза соответствует толщина створок близкая к нормальной - 2-3 мм, утолщение хорд до б мм в местах прикрепления к створкам, хор­довые пучки не укорочены, дифференцированы, амплитуда движения хорд не менее 15 мм; второй степени - утолщение края створок до 4-6 мм, хорды утолщены до 8 мм на протяжении 2/3 длины, укоро­чены до 16 мм, расстояние между хордами до 10 мм; третьей степени - утолщение всей створки до 6-8 мм, утолщение хорд до 10 мм, расстояние между пучками 5-10 мм; четвертой степени - толщина створки бо­лее 8 мм, утолщение хорд более 10 мм, они укороче­ны менее 10 мм, недифференцированы, втягивают створки в полость левого желудочка, амплитуда дви­жения 3-5 мм (рис. 30) .

Рис. 27. М-модальное исследование при митральном сте­нозе и кальцинозе митрального клапана

При первой степени кальциноза митрального клапана размер очага кальция 1-2 мм в створках и/или хор­дах; при второй степени - размер очага 3-5 мм в створках и/или хордах и комиссурах; при третьей сте­пени - размер очага более 5 мм в створках и/или хор­дах, в комиссурах и фиброзном кольце, но не выходит за его пределы (рис. 31); при четвертой - размер оча­га более 8-10 мм в тех же структурах, что при третьей степени, но распространяется за пределы фиброзного кольца в межжелудочковую перегородку, в область митрально-аортального контакта, в левое предсердие и заднюю стенку левого желудочка . Степень утолщения, кальциноз и подвижность ство­рок оцениваются из стандартных позиций: пара- стернальной по длинной и короткой осям и четырех - камерной. Получить адекватное представление о состоянии подклапанного пространства в стандарт­ных прекардиальных срезах удается редко.

Рис. 31. Кальциноз митрального клапана при митральном стенозе

Поэтому нами используется прием веерообразных срезов по длинной оси левого желудочка со смещением плос­кости сканирования в пространстве между наружно - латеральной и заднемедиальной папиллярными мышцами. Такой способ позволяет получить полное представление о степени деформации хордальногоаппарата, анатомо-топографических соотношениях папиллярных мышц, хорд и вершин створок и вы­явить степень подклапанного стеноза. Дополнить характеристику поражения клапанного аппарата по­могает сканирование из верхушечной позиции в ор­тогональных проекциях. Выраженность подклапан­ного стеноза определяется степенью утолщения хорд, их укорочением, наличием кальцинатов, уко­рочением хордовых пучков, отсутствием дифферен­цированных эхосигналов от подклапанных структур отдельно для каждой створки .

Митральное отверстие визуализируется по короткой оси в парастернальной позиции. Легче всего полу­чить его изображение, если вначале лоцировать ми­тральный клапан из парастернальной позиции по длинной оси, а затем, поворачивая датчик на 90°, на­править плоскость сканирования непосредственно через отверстие клапана. Отклоняя плоскость вверх и вниз, необходимо найти наименьшее отверстие. В этой позиции планиметрически измеряют площадь отверстия митрального клапана. Для отбора больных на операцию катетерной бал­лонной митральной вальвулопластики принципиаль­но важно выявить сращения створок по комиссурам, поскольку они являются основной точкой приложе­ния сил дилатационного баллонного катетера. В ти­пичном случае клапанное отверстие расположено центрально. Определяются сращения по обеим ко­миссурам. Менее благоприятным для выполнения вальвулопластики является другой тип стеноза, когда выражена только одна комиссура, а отверстие экс­центричное. Гибкие, подвижные створки образуют отверстие почти правильной округлой формы. Утол­щение и деформация створок приводят к формиро­ванию отверстия неправильной - ромбовидной, а при более выраженном стенозе и щелевидной фор­мы. Чаще всего такие изменения встречаются при длительном ревматическом анамнезе и у больных, ранее перенесших операцию комиссуротомии. Уменьшение площади митрального отверстия - основ­ной признак митрального стеноза. Тяжесть порока оп­ределяется степенью уменьшения площади митраль­ного отверстия, которая может быть измерена при прямой визуализации.

Точность эхокардиографического измерения площади отверстия доказана сравне­нием данных эхокардиографии и прямых измерений во время операций, а также данных внутрисердечных исследований и аутопсии. В специально проведенных исследованиях было показано, что площади митраль­ного отверстия, измеренные при эхокардиографии и во время катетеризации с использованием формулы R. GorLin и S. A. Gorlin, хорошо коррелируют, и разница измерения не превышает 0,3 см2 [24-26]. К ошибкам в определении площади митрального от­верстия могут приводить несколько факторов: не­правильная ориентация плоскости сканирования по отношению к митральному клапану, несоответству­ющие установочные параметры системы, измерение отверстия в тот момент, когда клапан уже начал за­крываться, ошибочное принятие эхонегативных пло­щадей за митральное отверстие. Кроме того, фиб - розно измененные и, особенно, кальцинированные створки, более сильно отражают акустический сиг­нал, что может приводить к искусственному заниже­нию истинных размеров отверстия. Как правило, неверная ориентация плоскости скани­рования по отношению к клапану приводит к получе­нию большей, чем истинная, площади митрального отверстия. Это превышение может быть результатом того, что плоскость сканирования не достигает 90° по отношению к длинной оси (промежуточное сече­ние между длинной и короткой осями), либо пло­щадь сканирования проходит через тело створок, а не через их края. В первом случае митральное отверс­тие ложно увеличивается за счет продольного разме­ра, во втором - за счет поперечного. Неправильно выбранное усиление эхосигнала может быть причиной как завышения, так и занижения пло­щади митрального отверстия. При малом усилении происходит отсеивание эхосигнала по краям отверс­тия, что приводит к завышению его площади. Наобо­рот, слишком большое усиление вызывает увеличе­ние ширины эхосигнала и приводит к кажущемуся уменьшению отверстия. Этот эффект больше выра­жен у больных со значительным фиброзом и кальци - нозом, у которых эхосигнал сильнее изначально. Площадь митрального отверстия должна быть изме­рена в начале диастолы, когда она максимальна. У пациентов с тяжелым митральным стенозом, у ко­торых площадь митрального отверстия мало меняет­ся на протяжении диастолы, время ее измерения ме­нее важно. Однако у больных с незначительным или умеренным митральным стенозом, у которых пло­щадь митрального отверстия быстро и значительно меняется на протяжении периода диастолического наполнения, возможно ее занижение. Такая ситуа­ция особенно актуальна у пациентов с мерцательной аритмией с длинным периодом наполнения желу­дочков.

Иногда эхосвободные площади в подклапанном про­странстве (между хордами и папиллярными мышца­ми) или кажущееся отверстие в самом клапане могут быть приняты за истинное митральное отверстие. В этом случае отверстие имеет нечеткие края, а ха­рактерная форма рыбьего рта отсутствует. Для пра­вильной оценки необходимо вернуться в парастер - нальную позицию по длинной оси и измерить максимальную сепарацию кончиков створок, кото­рая соответствует вертикальному размеру отверстия, и сравнить два измерения.

Допплеровские исследования

При митральном стенозе максимальная скорость раннего трансмитрального кровотока увеличена (норма до 1 м/с).

По скорости трансмитрального кровотока рассчиты­вают максимальный диастолический градиент давле­ния между предсердием и желудочком. Для этого вы­числяют время полуспада градиента давления - время, за которое максимальный градиент снижается вдвое. Поскольку градиент давления пропорциона­лен квадрату скорости кровотока, время его полуспа­да эквивалентно времени, за которое максимальная скорость снижается в ^2, т. е., в 1,4 раза [19-23]. Эм­пирически установлено, что время полуспада гради­ента давления, равное 220 мс, соответствует площади митрального отверстия 1 см2. Площадь митрального отверстия (рис. 32) определяется в постоянноволно - вом режиме из апикального доступа как отношение эмпирического коэффициента 220 ко времени полу­спада градиента давления.

Рис. 32. Количественная оценка характера трансмитрального диастолического кровотока при стенозе левого атриовентрику - лярного отверстия

Время полуспада градиента давления зависит не только от площади митрального отверстия, но и от сердечного выброса, давления в левом предсердии, податливости левого желудочка. Поэтому при кар - диомиопатии или выраженной аортальной регурги - тации, когда быстро увеличивается диастолическое давление в левом желудочке и быстро снижается скорость трансмитрального кровотока, возможна не­дооценка тяжести митрального стеноза. Неправильный результат измерения площади мит­рального отверстия может получиться при атриовент- рикулярной блокаде I степени, мерцательной аритмии с высокой частотой сокращений желудочков. Реко­мендуется использовать комплексы, соответствующие самому большому интервалу /?/? - не менее 1000 мс. Еще одним источником ошибок при измерении пло­щади митрального отверстия может быть нелиней­ность снижения скорости диастолического трансми­трального кровотока. В этом случае необходимо измерять часть спектра, соответствующую большему времени полуспада градиента давления и, соответст­венно, меньшей площади митрального отверстия.