Комбинированный трикуспидальный порок

При комбинированном трикуспидальном пороке вы­являются систолический и диастолический шумы. Ес­ли пресистолический шум выражен больше, чем сис­толический шум, можно думать о преобладании стеноза. При мерцательной аритмии пресистоличес­кий шум отсутствует, отличить комбинированный по­рок от изолированной недостаточности трикуспидаль - ного клапана по фонокардиографическим данным трудно, поэтому о преобладании стеноза или недоста­точности судят преимущественно по другим, неакусти­ческим данным - по выраженной пульсации шейных вен, увеличению печени. Пульсация, ярко выражен­ная при трикуспидальной недостаточности, отсутству­ет при резком трикуспидальном стенозе [16, 30].

Эхокардиография

Трикуспидальная недостаточность может носить от­носительный характер или быть органической. От­сутствие характерных морфологических изменений створок у пациентов с высокой легочной гипертен - зией свидетельствует об относительном характере трикуспидальной недостаточности. Трикуспидаль­ная недостаточность, сопровождающаяся утолще­нием створок, ограничением их подвижности, свя­зана с органическим поражением клапана. Однако у больных с сочетанием легочной гипертензии и из­менениями створок трикуспидального клапана три­куспидальная недостаточность носит, вероятно, смешанный характер и можно рассчитывать на уменьшение ее степени после устранения митраль­ного стеноза. При органическом поражении трикус­пидального клапана расчет легочной гипертензии может быть неверным.

Эхокардиографическая диагностика трикуспидаль­ной недостаточности с помощью допплеровских ме­тодик основана на обнаружении аномального сис­толического потока в правом предсердии за трикуспидальным клапаном. Чувствительность ко­леблется от 74% до 100%, а специфичность от 85% до 100%. Подходы к оценке трикуспидальной и ми­тральной недостаточности аналогичны. Определе­ние степени трикуспидальной недостаточности по абсолютной длине и площади струи регургитации показывает хорошую корреляцию с данными ангио­графии (коэффициент корреляции 0,74 и 0,75, соот­ветственно). Однако следует учитывать, что давле­ние в правом желудочке обычно значительно ниже, чем в левом. Поэтому струя трикуспидальной регур­гитации тех же размеров, что и струя митральной ре­гургитации, в реальности соответствует большему объему возвратного кровотока. В отсутствие стеноза выходного отдела правого же­лудочка или легочного клапана давление в легоч­ной артерии не отличается от давления в полости правого желудочка. Оно равно сумме систоличес­кого транстрикуспидального градиента, который рассчитывается по максимальной скорости струи трикуспидальной регургитации и систолическому давлению в правом предсердии. Давление в правом предсердии в норме равно 5 мм рт. ст. По степени коллабирования нижней полой вены при дыхании рассчитывается давление в правом предсердии.

М-модальное исследование

Для недостаточности трикуспидального клапана ха­рактерны: объемная перегрузка правого желудочка - дилатация правого желудочка и парадоксальное дви­жение межжелудочковой перегородки, расширение полости правого предсердия и эксцентрическая ги­пертрофия правого желудочка, умеренное утолщение створок трикуспидального клапана, преждевремен­ное открытие клапана легочной артерии.

Двухмерное исследование

В В-режиме при трикуспидальной недостаточности вы­являются: объемная перегрузка правого предсердия (дилатация полости и систолическая экспансия сте­нок), дилатация и усиленная пульсация нижней полой вены, отсутствие полного смыкания створок в систолу, дилатация правого атриовентрикулярного кольца.

Допплеровское исследование

У 80% здоровых людей выявляется незначительная трикуспидальная регургитация. Трикуспидальная регургитация в норме и при патологии выглядит одина­ково. Разница заключается лишь в степени ее выра­женности. При исследовании в импульсном режиме струю трикуспидальной регургитации можно зареги­стрировать, поместив контрольный объем в правое предсердие над местом смыкания створок трикуспи - дального клапана. В зависимости от того, насколько выражена и как направлена струя трикуспидальной регургитации, ее можно выявить в правом предсер­дии на разной глубине. При тяжелой трикуспидаль­ной регургитации в нижней полой вене и печеноч­ных венах регистрируется ретроградный кровоток. Цветное допплеровское картирование полностью за­меняет поиск регургитирующей струи в импульсном допплеровском режиме.

Оценить степень регургитации можно по глубине проникновения струи в полость предсердия и по площади, которую она занимает (рис. 51).

Рис. 51. Схема качественной оценки степени трикуспи­дальной недостаточности при цветном допплеровском картировании из верхушечного доступа в четырехкамер­ной проекции: I, II, III, IV - степени трикуспидальной не­достаточности

Регургитация I степени занимает до четверти предсердия, II степени - до середины предсердия, III степени - да­лее середины предсердия, IV степени - до противо­положной клапану стенки предсердия, с забросом в нижнюю полую вену и печеночные вены. Струя три­куспидальной регургитации может быть направлена по-разному, и потому искать ее нужно в разных по­зициях: четырехкамерной из апикального доступа, парастернально по короткой оси на уровне основа­ния сердца и по длинной оси правого желудочка, а также из субкостального доступа. Иногда при тяжелой трикуспидальной недостаточ­ности и небольшом градиенте давления между пра­вым желудочком и предсердием допплеровский спектр регургитации принимает форму буквы V и все более начинает напоминать нормальный лами­нарный кровоток, который регистрируется, напри -

Мер, в аорте или легочной артерии. Такого рода тен­денция к «нормализации» кровотока вообще типич­на для тяжелой недостаточности любого клапана сердца (рис. 52).

Рис. 52. Допплеровское постоянноволновое исследование из апикального доступа. На тяжелую трикуспидальную недоста­точность указывает плотность спектра и его треугольная форма в виде буквы V; - трикуспидальная регургитация

К количественным методикам оценки степени недо­статочности трикуспидального клапана относится метод, основанный на применении уравнения непре­рывности потока при отсутствии стеноза и недоста­точности других клапанов сердца. Объем регургита­ции определяется как разность между объемом крови, поступающей в правый желудочек через пра­вый атриовентрикулярный клапан в диастолу, и удар­ным объемом левого желудочка. Объем кровотока на трикуспидальном клапане в диас­толу и аортальном клапане в систолу равен произве­дению площади поперечного сечения отверстия, че­рез которое протекает кровь, на интеграл линейной скорости потока, который равен произведению средней скорости на время выброса. Фракцию регургитации определяют по формуле как частное объема регургитации и объема кровотока на трикуспидальном клапане.

При фракции регургитации до 10% регургитация оценивается первой степенью. При фракции регур­гитации от 10 до 25% - второй степенью. При фрак­ции регургитации от 25 до 40% - третьей степенью. При фракции регургитации более 40% - четвертой степенью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выбор хирургической тактики при ревматических пороках сердца, определение сроков и способов ус­транения порока следует искать в правильно постро­енной диагностике заболевания. Основные этапы обследования больного включают выявление ревма­тического порока сердца, оценку степени стенозиро - вания пораженного клапана и возможное сочетание стеноза с недостаточностью. Определение анатоми­ческих и функциональных изменений клапанного ап­парата сердца и миокарда, оценка тяжести наруше­ний кровообращения и выявление сопутствующих поражений других органов и систем способствуют взвешенному решению при выборе сроков и спосо­бов хирургического лечения, позволяют прогнозиро­вать его результаты.

Противопоказаниями к катетерной баллонной валь - вулопластике являются:

1) активная фаза ревматизма;

2) недостаточность клапана II степени и более;

3) кальциноз выше III степени;

4) выраженный фиброз и укорочение хорд митраль­ного или трикуспидального клапана;

5) тромбоз левого предсердия.

Эти осложнения создают значительные техничес­кие трудности независимо от способа устранения клапанного стеноза. Применительно к баллонной вальвулопластике воздействие дилатационным баллоном на грубо измененные створки клапана не может адекватно разделить сращения между ними, удлинить ткани створок и хорд. Велика опасность разрыва или отрыва створок клапана от фиброзно­го кольца, фрагментации предсердного тромба с последующей системной эмболией. Опыт специализированных кардиохирургических уч­реждений, накопленный в течение нескольких деся­тилетий, позволяет заранее ограничить количество и объем исследований для разных категорий больных и дает возможность выделить пациентов, подлежа­щих оперативному лечению, не прибегая к сложным инструментальным методам.

Оценка клинического состояния больных определяет направление всех дальнейших диагностических и лечебных мероприятий. Согласно классификации степени компенсации гемодинамических нарушений, принятой Нью-Йоркской Ассоциацией Кардиологов (ИУНА) и используемой повсеместно, различают че­тыре функциональных класса: I - бессимптомная стадия, II - непрогрессирующая, III - прогрессирую­щая и IV - терминальная. Функциональный класс сердечной недостаточности - это обобщенная кли­ническая характеристика всех тех изменений в орга­низме больного, которые наступают в ходе развития заболевания, в частности, ревматического порока сердца. Поэтому, в какой-то мере, разделение на функциональные классы соответствует классифика­ции ревматических пороков по А. Н. Бакулеву и Е. А. Дамир, которая учитывает состояние клапанного аппарата сердца, гемодинамику малого круга крово­обращения. В ходе наших исследований мы сочли возможным дополнить эту классификацию в разделе оценки состояния клапана более подробным анато­мическим описанием патологических изменений клапанного комплекса на основании данных эхокар- диографии и показателей центральной гемодинами­ки, назвав его комплексной ранжированной оцен­кой.

Более подробно мы остановимся на ней в следующих главах. Это дополнение стало необходи­мым из-за новых задач, которые сегодня возникают перед хирургом при отборе больных для проведения клапаносберегающей рентгенохирургической опе­рации - катетерной баллонной вальвулопластики. При отборе пациентов на катетерную баллонную вальвулопластику, так же как перед любой другой кардиохирургической операцией, ведущая роль должна быть отведена сбору анамнеза, осмотру и физикальному обследованию больных. Прогности­чески неблагоприятными считают больных с обост­рением ревматизма, признаки которого выявляют на основании клинических анализов крови, данных электрокардиографии. Таких больных, как правило, направляют на амбулаторное лечение и, в случае его успеха, через 3-3,5 месяца, проводят рентгенохи - рургическую операцию.

Дальнейший процесс предоперационного обследо­вания направлен на оценку анатомических измене­ний клапанного аппарата, оценку тяжести наруше­ний кровообращения. На этом этапе ведущими методами являются такие инструментальные спо­собы обследования как рентгенография, электро­кардиография, фонокардиография и эхокардио - графия.

В решении вопроса о целесообразности применения клапаносохраняющих вмешательств - рентгенохирур- гических методов лечения - определяющую роль игра­ет оценка характера анатомических изменений клапана и особенностей гемодинамики. Поэтому одним из ос­новных методов обследования больных является эхо - кардиография, которая дает уникальную возможность анатомо-функциональной характеристики поражения клапанов сердца и окружающих структур. Многочислен­ными исследованиями показано, что эхокардиография обладает высокой воспроизводимостью и информатив­ностью, поэтому ее необходимо использовать на этапах предоперационного обследования, во время рентгено - хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде для динамического наблюдения.

Катетерная баллонная вальвулопластика - новый, но уже хорошо зарекомендовавший себя способ лечения, вносит коррективы в устоявшиеся пред­ставления о методах и задачах диагностики, сроках хирургического устранения ревматических поро­ков сердца. Основное преимущество этих опера­ций, заключающееся в избирательном воздействии на створки клапанов сердца при минимальной травматичности операционного доступа, позволяет по-новому взглянуть на определение показаний к хирургическому лечению ревматических пороков сердца и требует новых, более точных анатомо- функциональных оценок клапанного аппарата сердца, функциональных возможностей миокарда и организма больного в целом.