Митральный стеноз рентгенологическое исследование переднезадняя проекция

Изменения рентгенографической конфигурации серд­ца в переднезадней проекции обусловлены, прежде всего, сглаживанием талии из-за увеличения полости левого предсердия и его ушка с расширением третьей дуги по левому контуру сердечной тени (рис. 16).

Рис. 16. Рентгенограмма сердца в переднезадней проек­ции больного с митральным стенозом. Митральная конфи­гурация сердца

Увеличение размеров сердечной тени при митраль­ном стенозе не столь велико, как при митральной не­достаточности. В большинстве случаев поперечник сердца увеличивается равномерно в обе стороны. Степень выбухания и протяженность третьей дуги со­ответствуют размерам ушка левого предсердия. За - падение третьей дуги отмечается у больных, пере­несших закрытую митральную комиссуротомию, что соответствует маленькому, сморщенному или пере­вязанному, а иногда ротированному кзади ушку ле­вого предсердия. При западении третьей дуги можно

Предполагать тромбоз ушка левого предсердия, кото­рое обычно сморщивается [7,11]. Часто при увеличении левого предсердия выявляется добавочная дуга на фоне верхней половины сердечной тени близ правого контура или она непосредственно участвует в образовании правого контура. Добавочная дуга обрисовывает нижний правый контур левого предсердия, что на фоне тени сердца выглядит как тень двойной интенсивности из-за значительного увеличе­ния переднезаднего размера левого предсердия. Особенностью сердечной тени у больных митраль­ным стенозом в переднезадней проекции является хорошая дифференциация дуг левого контура из-за подчеркнутой выпуклости ушка левого предсердия и легочной артерии.

Вследствие увеличения третьей дуги размеры дуги ле­вого желудочка могут быть относительно уменьшены. Иногда верхушка сердца слегка приподнимается над диафрагмой из-за оттеснения ее влево и вверх пра­вым желудочком, размеры которого при высокой сте­пени легочной гипертензии преобладают над разме­рами левого желудочка .

Правая (первая) косая проекция

В правой передней косой проекции определяются ранние и самые выразительные признаки увеличе­ния левого предсердия. При этом тень сердца про­ступает в ретрокардиальное пространство, частично или полностью занимая его, или даже накладываясь на тень позвоночника.

По мере увеличения левого предсердия пищевод, тесно прилегающий к его задней стенке, отклоняется кзади и вправо. Степень уменьшения ретрокардиаль - ного пространства, протяженность дуги и ее радиус воспроизводят форму левого предсердия и позволя­ют судить о степени его увеличения. При чистом или преобладающем митральном стенозе отклонение пищевода происходит по дуге малого ра­диуса (рис. 17).

Рис. 17. Рентгенологические признаки дилатации левого предсердия в правой косой проекции с контрастированным пищеводом: а, б, в - I, II и III степени увеличения левого предсердия.

В норме ретрокардиальное пространство на уровне левого предсердия составляет не менее 3 см. При первой степени увеличения левого предсердия рет­рокардиальное пространство сужено до половины. При второй степени контрастированный пищевод располагается уже в задней половине ретрокарди - ального пространства. При третьей степени тень сердца и контрастированный пищевод накладывают­ся на тень позвоночника .

Заметно все большее отклонение контрасти - рованного пищевода кзади и сужение ретрокардиального пространства

При исследовании в правой передней косой проек­ции выявляется расширение сопиБ риЬпопаИБ. При выраженной легочной гипертензии оно достигает значительной степени. Одновременное расширение левого предсердия (кзади) и сопи5 ри1топаНв обусловливают «булавовидную» форму сердца с утолще­нием в верхнем отделе.

Левая (вторая) косая проекция

В левой передней косой проекции лучше выявляется увеличение левого предсердия (кзади и вверх) и пу­тей притока правого желудочка. К признакам увели­чения левого предсердия относятся уменьшение раз­меров «светлого треугольника» между левым глав­ным бронхом, задним контуром левого предсердия и передним контуром позвоночника, его полное исчез­новение и наложение тени левого предсердия на тень позвоночника. Ясные очертания заднего конту­ра сердца можно получить, используя большой (око­ло 70°) угол поворота. Иногда при этом удается уло­вить небольшое углубление - инцизуру - на границе между левыми предсердием и желудочком, которая при митральном стенозе значительно смещается книзу из-за увеличения левого предсердия. По той же причине контур левого предсердия часто резко выступает кзади по сравнению с контуром левого желудочка.

Нередко в левой передней косой проекции имеются рентгенологические признаки увеличения левого желудочка. Эти признаки являются мнимыми и обус­ловлены смещением левого желудочка кзади, влево и книзу увеличенными правым желудочком и левым предсердием.

Однако при сочетании митрального стеноза и недо­статочности такая картина соответствует истинному увеличению левого желудочка. В левой передней косой проекции отмечаются при­знаки увеличения правых полостей сердца: более выраженное, чем в норме, проступание контуров
правых отделов сердца кпереди и увеличение обра­зованной ими дуги в вертикальном направлении.

Кальциноз митрального клапана

Обызвествление клапанов сердца является довольно частым исходом ревматического вальвулита. Обызве­ствления митрального клапана лучше всего опреде­ляются при флюороскопии в правой передней косой проекции (рис. 18).

Рис. 18. Обызвествления митрального клапана при мит­ральном стенозе

При этом атриовентрикулярная перегородка располагается перпендикулярно плос­кости проекции, что позволяет получить профильное изображение обызвествленного клапана. Кальцина - ты имеют вид полосы длиной до 4 см, состоящей из множественных мелких теней, либо двух крупных уз­лов, расположенных на концах этой полосы или в ви­де солитарных узлов. Края полосы соответствуют ко - миссурам клапана: верхний - переднелатеральной комиссуре, нижний - заднемедиальной комиссуре. Большая длина полосы в проекции митрального кла­пана говорит о распространении обызвествления на фиброзное кольцо [7,11,12]. В левой передней косой проекции кальцинирован­ный митральный клапан имеет вид полукольца или даже полного кольца, проецируясь в области задней трети сердечной тени ближе к позвоночнику. Обызвествление митрального клапана не всегда яв­ляется исходом только ревматического поражения. Оно может быть и атеросклеротической природы у людей пожилого возраста. Кальциноз митрального клапана встречается при длительно существующем Пороке, но может быть обнаружен даже у подростка. У женщин обызвествление клапанов встречается вдвое реже, чем у мужчин.

При выявлении внутрисердечных кальцинатов сле­дует помнить о возможности обызвествления стенки левого предсердия, которое представляет собой ред­кое осложнение ревматического поражения сердца с длительным и тяжелым течением. Эти обызвествле­ния выглядят как обширная пятнистая или кольце­видная тень, охватывающая полость левого предсер­дия в виде скорлупы (рис. 19).

Рис. 19. Обызвествление стенки левого предсердия