Недостаточность митрального клапана

Рентгенологическое исследование

Недостаточность митрального клапана по сравнению с митральным стенозом отличается большими разме­рами сердца. Особенно значительно увеличиваются левое предсердие и левый желудочек. Преимущест­венное увеличение размеров этих полостей лежит в основе многих рентгенологических признаков мит­ральной недостаточности.

Переднезадняя проекция

Правый атриовазальный угол часто смещен вверх. Но не из-за увеличения правых отделов сердца, а по­тому, что у этих больных в его образовании участву­ет выходящее на правый контур значительно увели­ченное левое предсердие.

Для формы сердца при митральной недостаточности, как и при митральном стенозе, характерно отсутст­вие талии, однако при митральной недостаточности форма сердца отличается значительно большим раз­нообразием, т. к. зависит от направления, в котором происходит увеличение левого предсердия, что, в свою очередь, определяется локализацией дефекта в клапане и направлением струи регургитации крови. Часто отмечается резкое расширение третьей дуги левого контура, обусловленное перерастяжением ушка левого предсердия. Однако изменения левого контура нередко ограничиваются лишь выравнива­нием талии или незначительным выбуханием третьей дуги. Резкое увеличение левого предсердия преиму­щественно вправо образует добавочную дугу на пра­вом контуре, отличающуюся от таковой при митраль­ном стенозе большими размерами и гораздо большим расширением в правое легочное поле. Ино­гда контуры левого предсердия равномерно и резко расширены в обе стороны в верхних отделах сердеч­ной тени, придавая сердцу сходство с «фигурой же­лудя». В других случаях огромное аневризматически расширенное левое предсердие прилегает к диа­фрагме справа или выступает влево в виде добавоч­ного образования средостения . Вслед за увеличением размеров левого предсердия происходит расширение тени левого желудочка. Уве­личение объема этой полости также зависит от сте­пени регургитации крови через митральный клапан.

Правая (первая) косая проекция

При митральной недостаточности, в отличие от мит­рального стеноза, в правой передней косой проекции нет резкого расширения дуги сопиБ ри1топаИз и меж­ду передним контуром сердца и реберной границей ос­тается свободным широкое клиновидное пространство. При митральной недостаточности контрастированный пищевод в правом переднем косом положении откло­няется кзади по дуге большого радиуса (рис. 35). Из-за резкого увеличения левого предсердия и атрофических изменений клетчатки средостения пищевод приобрета­ет чрезмерную подвижность. При этом в течение одной рентгеноскопии он может изменять свое положение. Это явление носит название «соскальзывания» пище­вода с левого предсердия.

Рис. 35. Отклонение контрастированного пищевода при митральной недостаточности в правой косой проекции

Левая (вторая) косая проекция

При митральной недостаточности в левой передней косой проекции почти всегда определяется увеличе­ние левого желудочка, но по степени выраженности оно часто уступает увеличению левого предсердия. Если левое предсердие увеличивается влево и кзади, то в левом переднем косом положении его контур резко расширяется кзади в виде дуги, значительно превосходящей выпячивание дуги левого желудочка. Очертания дуги аорты при митральной недостаточно­сти не изменены. Только при «функциональном сте­нозе», когда ударный объем левого желудочка умень­шается, аорта становится узкой, гипопластичной.

Флюороскопия

В переднезадней проекции на границе третьей и чет­вертой дуг левого контура сердца определяется «симптом коромысла» - асинхронные движения ле­вого предсердия и левого желудочка, вызванные ре - гургитацией крови в левое предсердие (рис. 36).

Рис. 36. Митральная недостаточность. Рентгенограмма сердца в переднезадней проекции. Схематически изобра­жены движения «коромысла» на левом контуре сердца - между левым предсердием и левым желудочком

В левой передней косой проекции движения коро­мысла видны на заднем контуре сердца, верхний край которого образуется левым предсердием, а нижний - левым желудочком.

Важным и довольно часто встречающимся призна­ком митральной недостаточности служит пульсация правого корня легкого. Это передаточная пульсация с прилежащего левого предсердия со смещением корня кнаружи в систолу желудочка. Пульсация кор­ня иногда отмечается и при митральном стенозе, но она не достигает такой глубины.

Малый круг кровообращения

Митральная недостаточность отличается от митраль­ного стеноза отсутствием выраженных нарушений легочной гемодинамики при значительном увеличе­нии полостей сердца. Признаки венозного застоя в легких при митральной недостаточности появляются уже в поздней стадии эволюции порока, при тяжелых дистрофических изменениях в миокарде левого же­лудочка. В этой стадии могут наблюдаться признаки легочной гипертензии в виде выбухания второй дуги на левом контуре сердца.

Электрокардиография

Электрокардиографическая картина митральной недостаточности зависит от степени повышения давления в малом круге кровообращения и выра­женности гипертрофии отделов сердца. При уме­ренно выраженном пороке электрокардиограмма может быть нормальной. В дальнейшем развивают­ся изменения, аналогичные наблюдаемым при мит­ральном стенозе: признаки гипертрофии левого предсердия. При далеко зашедшем пороке и выра­женной гипертензии малого круга кровообращения присоединяются признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия.

При недостаточности митрального клапана характер­на гипертрофия левого желудочка (рис. 37): откло­нение электрической оси сердца влево; увеличение амплитуды зубца /? в I и левых грудных отведениях; увеличение глубины зубца 5 в отведениях уширение комплекса (№Б до 0,10 с, увеличение вре­мени внутреннего отклонения в отведении У6 выше 0,05 с (до 0,06-0,07 с); смещение сегмента ¡¡Б-Т Вню От изолинии и изменение зубца Г (сглаженный, двухфазный, отрицательный).

Рис. 37. ЭКГ при недостаточности митрального клапана. Мерцательная аритмия. Гипертрофия желудочков

В правых грудных от­ведениях может наблюдаться комплекс ОБ. Типич­ная картина гипертрофии левого желудочка в виде выраженной депрессии Б-Т и отрицательного Г не является характерной для данного порока. Этот при­знак может быть использован для дифференциаль­ной диагностики митральной недостаточности и аор­тального стеноза. Отмечается также подъем сегмента /?Б-Т в правых грудных отведениях. В отличие от си­столической перегрузки левого желудочка, наблюдае­мой, например, при аортальном стенозе, когда зубец 0]/4 6 уменьшается и может отсутствовать, для недо­статочности митрального клапана характерно углуб­ление зубца 0 в отведениях 1/4_б, а также 1-Ш, т. е. признаки диастолической перегрузки левого желу­дочка.

Характерными, но более редкими, чем при митраль­ном стенозе, нарушениями ритма и проводимости являются синусовая тахикардия и мерцательная аритмия.

Фонокардиография

Необходимый и достаточный признак для выявления митральной недостаточности - специфический систолический шум у верхушки. Характерно ослабление I тона (рис. 38).

Рис. 38. Фонокардиограмма при недостаточности мит­рального клапана, пятое межреберье по среднеключичной линии. Снижение амплитуды I тона, III тон. Голосистоличес - кий шум овальной формы

Как правило, I тон ослаблен за счет его основного митрального компонента (1М), не запазды­вает. На основании сердца и у грудины I тон часто представлен пульмональным компонентом изгнания. Возможна ошибочная интерпретация 1пи в качестве 1м с ложным запаздыванием I тона. При незначительной митральной недостаточности Нон часто не ослаблен. Специфический систолический шум у верхушки яв­ляется обязательным симптомом митральной недос­таточности. Основные признаки этого шума - высо­кочастотный убывающий спектр (записывается на фонокардиограмме с частотными характеристиками С1г С2 и Вг) и наслаивание его на I тон. Шум может начинаться несколько раньше I тона, но не раньше комплекса ОИБ. Такое начало не должно расцени­ваться как пресистолический шум при стенозе. На месте I тона выявляется короткая фаза нарастания интенсивности шума. Таким образом, обнаруживает­ся веретенообразная конфигурация убывающего си­столического шума.

При незначительной митральной недостаточности короткий, неинтенсивный убывающий систоличес­кий шум обнаруживается в ограниченной области - над верхушкой сердца. При умеренной или значи­тельной митральной недостаточности шум обычно распространяется влево - в аксиллярную область и под левую лопатку, а иногда - на всю прекордиаль -

Рис. 39. Типы фонокардиограмм при недостаточности ми­трального клапана: 1 - незначительная митральная недо­статочность: короткий убывающий систолический шум; 2 - митральная недостаточность умеренная: ослабление I то­на, на который наслаивается длинный убывающий систо­лический шум; III тон; а - низкочастотная запись, б - вы­сокочастотная запись; 3 - значительная митральная недостаточность: 1тона нет, систолический шум сохраняет убывающую конфигурацию при низкочастотной записи (а), при высокочастотной записи (б) образует веретенооб­разную или нарастающую конфигурацию с максимумом около II тона; патологический эквивалент III тона и шум Кумбса (ШК); 4 - недостаточность митрального клапана при разрыве папиллярной мышцы или сухожильных нитей; нарастающий ко II тону телесистолический шум Вебера; 5 - систолический щелчок (СЩ) и слабый мезотелесисто - лический шум при пролапсе створок митрального клапана; 6, 7 - сочетанный митральный порок: 6 - значительная не­достаточность, нерезкий стеноз; I тон не запаздывает или отсутствует, ранний слабый (+ или ±) митральный щелчок, III тон (патологический эквивалент); быстро убывающий низкочастотный шум относительного митрального стеноза - шум Кумбса; 7 - резкий стеноз, незначительная недоста­точность, нарастающий пресистолический шум (при сохра­ненном синусовом ритме), интенсивный I тон запаздыва­ет; убывающий или лентообразный систолический шум; митральный щелчок (МЩ) ранний, обычно интенсивный; относительно медленно убывающий протодиастоличес - кий шум истинного (анатомического) митрального стено­за; III тона нет ную область, в том числе, в область проекции аорты и легочной артерии. Шум продолжительный, может заканчиваться несколько позже II тона. На низко­частотных каналах фонокардиограмма сохраняет убывающую конфигурацию. Частотные характерис­тики С2 и В позволяют записывать этот же шум при значительной митральной недостаточности как на­растающий или веретенообразный с телесистоли­ческим максимумом. Систолический шум может быть очень слабым при незначительной митральной недостаточности или, напротив, выраженным у наи­более тяжелых больных со значительным увеличе­нием правого желудочка, оттесняющего кзади ле­вый. В последнем случае слабый систолический шум может обнаруживаться только на ограничен­ном участке у задней подмышечной линии или под левой лопаткой.

При фонокардиографическом исследовании обнару­жение и идентификация слабого митрального систо­лического шума может сопровождаться значитель­ными трудностями и требовать аускультативного уточнения. При этом решающее значение имеет ха­рактерный тембр шума. Интенсивный митральный систолический шум уверенно распознается по фоно - кардиографическим признакам, но его тембровая ок­раска может отличаться от классической. Интервальный протодиастолический шум относи­тельного митрального стеноза (шум Кумбса) по­является только при значительной митральной не­достаточности с большим объемом регургитации, кардиомегалией. При этом через несуженное атрио - вентрикулярное отверстие в периоде наполнения протекает увеличенный объем крови. К эффективно­му объему добавляется «паразитический», совершаю­щий маятникообразное движение из желудочка в предсердие в систолу, из предсердия в желудочек в диастолу. Отличия шума Кумбса от протодиастоличес- кого шума анатомического стеноза заключаются в его сугубо низкочастотном характере и быстром убыва­нии амплитуды. Шум Кумбса может начинаться интен­сивным патологическим III тоном и обнаруживается только у больных с кардиомегалией. При митральном пороке, осложненном кардиомегалией, протодиасто­лический шум очень слабый или отсутствует (рис. 39).