Особые формы митральной недостаточности

Относительная митральная недостаточность при рас­ширении левого желудочка, без поражения створок, акустически неотличима от незначительной клапан­ной митральной недостаточности. При пролапсе митрального клапана регистрируется систолический щелчок, за которым начинается сла­бый веретенообразный шум, распространяющийся на третью четверть или последнюю треть систоличес­кой паузы. Нередко шум начинается еще до щелчка, в этих случаях регургитация, по-видимому, возника­ет раньше пролапса.

Комбинированный митральный порок

Акустические признаки преобладающего стеноза ха­рактеризуются запаздывающим высокочастотным I тоном. Систолический шум может быть интенсив­ным. При незначительной регургитации, обусловлен­ной образованием вокруг резко суженного отверс­тия неспадающегося ригидного фиброзного кольца, появляется неинтенсивный высокочастотный ленто­образный голосистолический «шум выдавливания». Митральный щелчок обычно интенсивный, но иногда, как и при изолированном стенозе, может отсутство­вать. При резчайшем стенозе диастолических шумов может не быть. Интервал Н-МЩ и критерий Уэллса для оценки степени стеноза следует использовать только в том случае, если заведомо нет значительной митральной недостаточности. При преобладании недостаточности I тон не запазды­вает, ослаблен или может отсутствовать. Выявляется систолический шум митральной недостаточности. Митральный щелчок ослаблен или отсутствует. При значительной недостаточности с высоким давлением в левом предсердии в конце систолы и начале диа­столы митральный щелчок ранний, интервал Н-МЩ Короткий. Если не исключена существенная митраль­ная недостаточность, то интервал Н-МЩ и критерий Уэллса оказываются неинформативными, а о степени стеноза в этом случае можно судить по интервалу QI. Обычно имеется интенсивный патологический III тон, наличие которого исключает диагноз резкого стено­за. Следующий за III тоном шум Кумбса у больного с кардиомегалией свидетельствует о значительной не­достаточности и отсутствии резкого стеноза.

Эхокардиография

М-модальное исследование

Митральная недостаточность сопровождается увели­чением конечно-диастолического объема, объемной перегрузкой и эксцентрической гипертрофией лево­го желудочка, дилатацией и увеличением экскурсии задней стенки левого предсердия более 1 см. В ста­дии компенсации характерна выраженная гиперки - незия миокарда - увеличение амплитуды движения стенок левого желудочка. В стадии субкомпенсации гиперкинезия миокарда исчезает. При недостаточности митрального клапана увеличи­вается экскурсия передней створки и увеличивается
скорость прикрытия передней створки митрального клапана Также отмечается увеличение амплиту­ды движения и преждевременное систолическое движение вперед корня аорты, раннее закрытие аортального клапана. При кальцинозе створок их отражение на эхокардиограмме становится гипер - эхогенным, слоистым.

Двухмерное исследование

В В-режиме при митральной недостаточности в ко­роткой парастернальной проекции определяется неполное систолическое смыкание митральных створок, диастолическое куполообразное закруг­ление передней створки митрального клапана. Фи­броз и уплотнение створок образуют яркие эхо - сигналы от створок. В случае кальцинирования створок может появиться акустическая тень. При выраженной митральной недостаточности опреде­ляется более выраженное увеличение полости ле­вого предсердия, чем при изолированном митраль­ном стенозе.

Допплеровское исследование

Для диагностики митральной недостаточности и оп­ределения степени ее выраженности метод цветного картирования по чувствительности приближается к рентгеноконтрастной вентрикулографии. Доппле­ровское исследование играет главную роль в диффе­ренциальной диагностике комбинированного пора­жения митрального клапана и «чистой» митральной недостаточности.

Из апикального доступа митральная регургитация вы­глядит как появляющееся в систолу пламя светло-си­него цвета, направленное от клапана в полость лево­го предсердия.

До 60% здоровых людей имеют незначительную ми­тральную регургитацию, причиной которой является недостаточность заднемедиальной комиссуры. Регургитирующая струя при этом проникает в полость левого предсердия менее чем на 2 см. Если поток проникает в полость левого предсердия более чем на половину его длины, достигает его задней стенки, за­ходит в ушко левого предсердия или в легочные ве­ны, то митральную недостаточность оценивают как тяжелую. Но более точно определить гемодинамичес- кую значимость регургитации можно, сравнивая пло­щадь обратного тока крови и левого предсердия. При дилатации левого предсердия происходит поте­ря чувствительности цветного сканирования на большой глубине, и можно недооценить выражен­ность митральной регургитации. Поэтому для сужде­ния о степени митральной регургитации необходимо оценить ширину формирующейся струи на уровне клапана и расширение ее на предсердной стороне клапана. В случаях, когда трансторакальная эхокар - диография технически трудна, для точного измере­ния степени митральной регургитации необходимо проведение чреспищеводной эхокардиографии. При регургитации в предсердии регистрируется тур­булентный систолический поток, Который оценива­ется при цветном допплеровском картировании сле­дующими параметрами:

1) пространственной ориентацией в предсердии;

2) протяженностью струи от клапанного отверстия;

3) шириной струи;

4) площадью струи.

При спектральной допплерографии в импульсном и непрерывно-волновом режимах определяются:

1) время продолжительности регургитации в течение сердечного цикла;

2) пиковая скорость систолического потока. Качественная оценка степени регургитации основана на визуализации глубины проникновения струи в по­лость предсердия: I степень - регургитация на участ­ке от створок митрального клапана до одной четверти длины предсердия; II степень - до середины предсер­дия; III степень - на три четверти длины предсердия; IV степень - до противоположной клапану стенки предсердия с забросом в легочные вены (рис. 40).

Рис. 40. Полуколичественная оценка степени митральной недостаточности при цветном допплеровском картировании из верхушечного доступа: а - в четырехкамерной проекции; б - по длинной оси левого желудочка; I, И, III, IV - степени мит­ральной регургитации

К количественным методикам оценки степени недо­статочности относится определение индекса площа­ди потока - отношения площади струи регургитации к площади предсердия, выраженного в процентах. I степень регургитации соответствует индексу площа­ди потока менее 20% (незначительная); II степень - 20-40% (умеренная); III степень - 40-80% (значи­тельная); IV степень - более 80% (тяжелая). При этом делают допущение, что измеряемая планиметри­чески площадь равна объему. Однако не всегда мож­но быть уверенным, что при цветном картировании получается срез максимальной площади потока. При эксцентричных потоках с помощью данной методики степень регургитации определяется неточно. Более точным является метод расчета недостаточнос­ти, основанный на применении уравнения непрерыв­ности потока (при отсутствии митрального стеноза). Объем регургитации вычисляют как разницу между объемом крови, протекающей через митральный кла­пан в диастолу, и объемом регургитации. Фракцию регургитации рассчитывают как процентное отноше­ние объема регургитации к объему крови, протекаю­щей через митральный клапан в диастолу. Объем кровотока на митральном и аортальном клапа­нах рассчитывается как произведение интеграла ли­нейной скорости потока на площадь поперечного се­чения отверстия, через которое протекает кровь. В свою очередь, интеграл линейной скорости потока рассчитывается как произведение средней скорости на время выброса.

При этой методике регургитации I степени соответ­ствует фракция регургитации до 10%, II степени - от 10 до 25%, III степени - от 25 до 40%, IV степени - более 40%.

При невозможности проведения цветного допплеровс - кого картирования степень митральной регургитации определяют с помощью допплеровского исследова­ния в импульсном режиме. Контрольный объем снача­ла устанавливают над местом смыкания створок мит­рального клапана в левое предсердие. Необходимо проводить поиск митральной регургитации в несколь­ких позициях, так как она может иметь эксцентричес­кое направление. Допплеровское исследование часто выявляет ранние систолические сигналы низкой ин­тенсивности, которые соответствуют так называемой «функциональной» митральной регургитации. При гемодинамически значимой митральной регурги­тации интенсивность допплеровского спектра сущест­венно выше. Картирование допплеровского сигнала в импульсном режиме используют для определения сте­пени митральной регургитации в тех случаях, когда нельзя провести цветное сканирование. Чем плотнее спектр митральной регургитации и чем глубже она проникает в левое предсердие, тем она тяжелее. С помощью постоянноволнового допплеровского ис­следования можно измерить максимальную скорость митральной регургитации. Однако этот параметр ма­ло существенней, так как только при очень тяжелой митральной регургитации давление в левом пред­сердии в систолу достигает такой величины, что мак­симальная скорость регургитации уменьшается.