Ревматический аортальный стеноз

Поражение аортального клапана при ревматизме всегда сочетается с поражением митрального клапа­на. Ревматический аортальный стеноз характеризу­ется утолщением, а в дальнейшем - кальцификацией створок, которая начинается от края и затем распро­страняется по направлению к основанию створки. Это отличает ревматические изменения от дегенера­тивного порока. В отсутствие выраженной кальци - фикации створки в систолу образуют купол, хорошо видимый при исследовании из парастернальной по­зиции по длинной оси. Стеноз формируется вслед­ствие образования комиссуральных сращений, его выраженность зависит от того, какое количество створок участвует в образовании сращений и от их протяженности. Гибкие, подвижные створки форми­руют отверстие правильной, округлой формы. По ме­ре нарастания кальциноза аортальные полулуния те­ряют гибкость, отверстие становится щелевидной или звездчатой формы, а створки при открытии об­разуют угол. На этой стадии створки плохо диффе­ренцируются, топографическая картина приобретает черты дегенеративного аортального стеноза, и диа­гноз ревматического поражения аортального клапа­на может быть установлен только при сопутствую­щем митральном пороке.

Идиопатический (дегенеративный) аортальный стеноз

Под этим термином понимают сужение отверстия аортального клапана, в основе формирования кото­рого лежит отложение кальциевых масс. Характер­ными эхокардиографическими признаками такого поражения аортального клапана являются: усиление отраженного сигнала от утолщенных, деформирован­ных створок, снижение их подвижности и абсолют­ное уменьшение максимальной сепарации и размера

Отверстия. Наиболее подвержена поражению правая коронарная створка. Комиссуральные сращения об­разуются чаще между правой коронарной и некоро­нарной створками. Левая коронарная створка изме­няется в более поздние сроки. Обычно кальциевые включения появляются сначала в основании створ­ки, а затем распространяются к свободному краю. Тяжесть аортального стеноза определяется макси­мальной сепарацией створок и площадью отверстия аортального клапана, а также максимальным систо­лическим градиентом. Прямое определение площади отверстия аортального клапана осуществляется из парастернальной позиции по короткой оси. Оно мо­жет быть сопряжено с трудностями, связанными с не­которыми особенностями морфологии и кинетики кальцинированного аортального клапана. Кальци­нированный аортальный клапан имеет меньшие размеры отверстия и более неправильную форму, чем митральный клапан при таком же поражении. Локализация отверстия затруднена из-за быстрого движения аортального клапана через плоскость ска­нирования. Диапазон площади отверстия от умерен­ного до тяжелого аортального стеноза очень невелик (0,25 см2). Успешное прямое измерение площади аортального отверстия, по мнению разных авторов, возможно у 13-85% обследуемых больных. Однако если удается получить хорошее изображение аор­тального клапана, степень корреляции между данны­ми ангиографии и эхокардиографии достаточно вы­сокая [1, 2].

Эти же авторы показали, что максимальная сепара­ция створок аортального клапана, измеренная при сканировании в парастернальной плоскости по длинной оси, неточно характеризует тяжесть аор­тального стеноза. Однако при наличии критического аортального стеноза (площадь отверстия аортально­го клапана меньше 0,75 см2), максимальная сепара­ция меньше 11 мм. Если максимальная сепарация больше 13 мм, стеноз с точностью до 96% определя­ется как умеренный (площадь отверстия аортального клапана меньше 1,0 см2) .

М-модальное исследование

Признаками аортального стеноза являются уменьше­ние амплитуды открытия аортального клапана менее 15 мм, утолщение аортальных створок. Также наблю­даются множественные линейные эхосигналы от створок в систолу и диастолу, плотные эхосигналы от стенок аорты (рис. 6) и от левого атриовентрикулярного кольца.

Рис. 6. Эхокардиографическое М-модальное исследова­ние при аортальном стенозе с кальцинозом створок аор­тального клапана

Надо иметь в виду, что уплотнение и утолщение сте­нок аорты и створок аортального клапана может дать сходную картину и в отсутствие гемодинамически значимого стеноза. Поэтому нельзя ориентироваться только на М-модальные измерения раскрытия створок аортального клапана. Для выраженного аортального стеноза характерно уменьшение экскурсии аорты и расширение ее корня, гипертрофия левого желудочка, а на стадии декомпенсации - его дилатация.

Двухмерное исследование

Одним из основных признаков клапанного стеноза является уменьшение систолической сепарации меж­ду передней (правой коронарной) и задней (некоро­нарной) створками менее 15 мм. Раскрытие створок, превышающее 12 мм, свидетельствует об умеренном стенозе, а раскрытие менее 8 мм почти всегда свиде­тельствует о тяжелом аортальном стенозе. Утолщенные аортальные створки хорошо выявляют­ся в парастернальной проекции длинной оси левого желудочка или в поперечном сечении на уровне ма­гистральных сосудов. Изменения створок более от­четливо визуализируются в диастолу, причем правая коронарная створка повреждается значительно ча­ще, чем левая (рис. 7).

Рис. 7. Двухмерная эхокардиограмма у больного с аорталь­ным стенозом, створки аортального клапана утолщены

При аортальном стенозе в диастолу может обнару­живаться выгибание створок за линию смыкания при сохранении их эластических свойств, т. е. пролапс створок в выходной тракт левого желудочка. При первой степени кальциноза аортального клапа­на размер очага кальция составляет 1-2 мм, очаг располагается в створках, при второй степени - раз­мер очага увеличивается до 4 мм в створках и/или комиссурах, при третьей степени - до 8 мм в створ­ках и/или комиссурах, фиброзном кольце, но не вы­ходит за его пределы, при четвертой степени кальци­ноза размер очага превышает 8 мм в створках, комиссурах с выходом за пределы фиброзного коль­ца на митрально-аортальный контакт и/или межже­лудочковую перегородку (рис. 8), и/или на восходя­щий отдел аорты.

Рис. 8. Эхокардиограмма из парастернального доступа по длинной оси сердца при стенозе и кальцинозе аортально­го клапана

Допплеровское исследование

Количественная оценка тяжести аортального стено­за с помощью допплерэхокардиографии - одна из самых эффективных областей применения метода. Для измерения градиентов давления между левым желудочком и аортой и расчета площади аортально­го отверстия при постоянноволновом исследовании необходимо направить ультразвуковой луч парал­лельно потоку стенотической струи. Неточная ори­ентация ультразвукового луча приводит к недооцен­ке тяжести аортального стеноза. Градиент давления, который определяется при кате­теризации сердца, не полностью соответствует гради­енту, вычисляемому при допплеровском исследоваНии. Кривые давления в аорте и в левом желудочке показывают, что достижение максимума происходит не одновременно: в аорте позже, чем в левом желу­дочке. При катетеризации сердца измеряют значения максимального давления в аорте, затем в левом желу­дочке и вычисляют их разность. При допплеровском исследовании через аортальный клапан измеряют максимальную скорость, которая соответствует мак­симальному градиенту давления между левым желу­дочком и аортой в данный момент. Поэтому при аор­тальном стенозе допплеровское исследование может завышать значения максимального градиента давле­ния между левым желудочком и аортой. О стенозе свидетельствует наличие турбулентного потока крови через створки аортального клапана. При этом скорость потока превышает 1,5 м/с. Ско­рость кровотока через аортальный клапан, превышаю­Щая 4 м/с, указывает на выраженный аортальный стеноз; скорость ниже 3 м/с - на нетяжелый стеноз. Для суждения о тяжести порока при промежуточных значениях скорости стенотической струи (от 3 до 4 м/с) требуются дополнительные данные: площадь аортального отверстия, параметры глобальной со­кратимости левого желудочка и степень аортальной регургитации.

При пограничных значениях градиента давления иногда трудно отличить выраженный аортальный стеноз от критического. Для этого необходимо опре­делить:

1) форму допплеровского спектра стенотической струи. Быстрое достижение пика скорости стеноти­ческой струи указывает на стеноз скорее умеренный, чем критический. Медленное нарастание максималь­ной скорости может означать критический аорталь­ный стеноз;

2) средний систолический градиент давления между левым желудочком и аортой, который вычисляется из интеграла линейной скорости стенотической струи, зарегистрированной в постоянноволновом ре­жиме. Значения среднего систолического градиента точнее соответствуют данным катетеризации сердца, чем значения максимального градиента;

3) площадь аортального отверстия является лучшим показателем степени тяжести аортального стеноза. Наиболее распространены способы вычисления пло­щади аортального отверстия с помощью уравнения непрерывности кровотока либо модифицированного уравнения 6ог1лп.

Измерения основаны на том, что объем кровотока (ударный объем) в аорте и в выносящем тракте лево­го желудочка равны между собой. Рассчитать пло­щадь отверстия аортального клапана можно, разде­лив произведение площади поперечного сечения выносящего тракта левого желудочка и интеграла линейной скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка на интеграл линейной скорости аортального кровотока.

На точность вычисления площади аортального отверстия не влияет наличие или отсутствие у па­циента аортальной недостаточности. Неопреде­ленность в вычислении может возникнуть при мерцательной аритмии. В этом случае площадь аортального отверстия вычисляют не по укорочен­ному, а по полному варианту модифицированного уравнения Бернулли.

Точность такого измерения доказана исследования­ми, в которых выполнялась одномоментная регистра­ция кривых давления в левом желудочке и аорте и допплерография. Коэффициент корреляции для максимальных значений градиентов составил 0,92, для средних значений - 0,93 . Однако существует ряд причин, по которым данные катетеризационных исследований могут отличаться от полученных во время эхокардиографии.

Причины отличий данных эхокардиографии и пря­мых измерений могут быть связаны с выраженным постстенотическим расширением аорты или с боль­шим ударным объемом. В последнем случае ошибка объясняется высокой скоростью кровотока в подкла - панном пространстве. Наконец, у больных с мерца­тельной аритмией скорость кровотока может изме­няться от цикла к циклу. Вполне понятно стремление измерить максимальный градиент, однако в действи­тельности, как истинный, должен быть принят сред­ний градиент давления, вычисленный из нескольких измерений.

Эхокардиографически максимальный градиент мо­жет быть недооценен из-за неадекватной записи сигнала, либо скорость кровотока оценена прокси - мальнее самого узкого места или имеется значитель­ный угол между струей крови и ультразвуковым лу­чом. Кроме того, разница двух измерений может объясняться изменяющимися физиологическими ус­ловиями.

Для точного измерения максимального градиента дав­ления необходимо предварительно во время двухмер­ной эхокардиографии составить представление о тя­жести аортального стеноза, поскольку точность измерения прямо зависит от тщательности, с которой исследователь выводит максимальную скорость кро­вотока. Одновременное использование цветного допплеровского картирования облегчает задачу. При всех видах поражения аортального клапана воз­можно сочетание аортального стеноза и аортальной недостаточности, поэтому для решения вопроса о це­лесообразности выполнения катетерной баллонной аортальной вальвулопластики необходимо оценить степень регургитации через аортальный клапан. Эту возможность в полной мере предоставляют импульс­ная допплерография и цветное допплеровское кар­тирование.

Аортальная регургитация определяется при доппле - рографии как высокоскоростной, турбулентный диас - толический поток, начинающийся сразу после за­крытия клапана и продолжающийся всю диастолу. Постоянноволновая допплерография позволяет диаг­ностировать обратный ток крови через аортальный клапан, оценить его скорость, продолжительность и получить первичную информацию. Многочисленные исследования показали, что все ви­ды допплеровских методов обследования обладают высокой чувствительностью и специфичностью, ко­торые превышают 90% при сравнении с данными ан­гиографии [4-6]. Ложнонегативные и ложнопози - тивные результаты нехарактерны и чаще встречают­ся при наличии протеза в аортальной или митраль­ной позициях.