Трикуспидальная недостаточность рентгенологическое исследование

Ценным является простой морфологический признак одновременного увеличения правого предсердия и правого желудочка (рис. 47).

Рис. 47. Рентгенограмма сердца в переднезадней проек­ции больного с трикуспидальной недостаточностью

Переднезадняя проекция

Смещение атриовазального угла в переднезадней проекции вверх является признаком, чаще всего характеризующим увеличение обеих правых полостей сердца, в то время как при изолированном увеличе­нии предсердия преобладает проступание правого контура в легочное поле и резкое закругление его. Возможно резкое увеличение сердечной тени впра­во, почти до реберного края, а также влево за счет увеличения правого желудочка.

Левая (вторая) косая проекция

Трудности дифференциальной диагностики стеноза и недостаточности при трикуспидальном пороке воз­никают из-за невозможности рентгенологического
Разграничения правого предсердия и правого желу­дочка. Однако именно при трикуспидальном стенозе появляется такая возможность благодаря акценти­рованному выбуханию контура правых отделов на уровне правого предсердия в левой передней косой проекции. При рентгеноскопии определяется выра­женная пульсация верхней полой вены.

Малый круг кровообращения

В отношении рентгенологических признаков нару­шения легочной гемодинамики трикуспидальная не­достаточность не отличается от трикуспидального стеноза, так как оба порока одинаково разгружают малый круг кровообращения и оба комбинируются с митральным пороком.

Электрокардиография

Для недостаточности трикуспидального клапана ха­рактерна гипертрофия правого желудочка с призна­ками его диастолической перегрузки: отклонение электрической оси сердца вправо, комплекс 0/?5| аП формы гБ, комплекс СШБщ аП формы /?, поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке правым желудочком вперед, увеличение амплитуды зубца /?0|/я, низкой амплитуды, расширенный, поли­фазный комплекс ОЯБу (обычно типа гБг увеличение времени внутреннего отклонения желу­дочков в отведении Мг более 0,03 с, увеличение ампли­туды, расширение зубца Я в левых грудных отведениях, а также в отведениях I, аVI.; смещение переходной зо­ны влево к отведениям 1/4_5.

При трикуспидальной недостаточности выявляется гипертрофия правого предсердия, которая проявляет­ся увеличением амплитуды, заостренностью зубца Р;т, им! 2' преобладанием по продолжительности и амплитуде первой (правопредсердной) фазы зубца Ру12, увеличением времени внутреннего отклонения положительной фазы зубца Ру12 более 0,04 с (рис. 48).

Рис. 48. ЭКГ при трикуспидальной недостаточности. Ги­пертрофия правого предсердия, правого желудочка. Бло­када правой ножки пучка Гиса

Для недостаточности трикуспидального клапана характерны нарушения ритма и проводимости, мерцательная аритмия; предсердная и желудочко­вая экстрасистолия, пароксизмальная желудочко­вая тахикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости - обычно атриовентрикулярная бло­када I степени.

Фонокардиография

Необходимый и достаточный признак трикуспидаль­ной недостаточности - специфический систоличес­кий шум (рис. 49).

Рис. 49. Фонокардиограмма при трикуспидальной недостаточности, основание мечевидного отростка. Снижение амплитуды I Тона (о). Систолический шум, усиливающий на вдохе (6)

Первый тон без особенностей, не ослаблен. Систо­лический шум усиливается или появляется на вдохе в положении лежа (вдох должен быть быстрым и неглубоким). Он примыкает к I тону, не наслаиваясь на него. Слабый систолический шум при незначи­тельной трикуспидальной недостаточности регист­рируется на очень ограниченном участке у левого края грудины на уровне пятого-шестого межребе - рий. Более интенсивный шум распространяется к верхушке и на всю прекордиальную область, обры­ваясь или резко ослабевая, в отличие от митрально­го систолического шума, у левого края сердечной тупости. У некоторых больных с кардиомегалией и смещением переходной зоны электрокардиограммы влево максимум шума смещается ближе к левой срединно-ключичной линии. Классическая форма трикуспидального систолического шума - это голосистолический, реже мезотелесистолический шум, либо нарастающий, либо лентообразный или не­сколько убывающий, но с начинающимся незадолго до II тона телесистолическим усилением. Подобное телесистолическое усиление сохраняет свое диа­гностическое значение и в тех случаях, когда оно обнаруживается не во всех циклах. Интенсивный шум может заканчиваться несколько позже II тона. Подобно митральному, классический трикуспидаль - ный систолический шум записывается на каналах с характеристиками Ср С2, При аускультации час­то отмечается его более резкий, иногда грубый тембр. Описанный шум обнаруживается и при орга­нической, и при относительной трикуспидальной недостаточности.

Лабильный музыкальный жужжащий протосистоли - ческий шум относительной трикуспидальной недо­статочности присоединяется к классическому три - куспидальному шуму, закрывая его начало на протяжении от первой до третьей четверти систоли­ческой паузы. Шум очень интенсивный, часто бес­покоит больного, иногда выслушивается на рассто­янии. Появление шума определяется динамикой правожелудочковой недостаточности. Шум может появиться наряду с увеличением печени при недо­статочной дигиталисной терапии. Исчезает систо­лический шум относительной трикуспидальной не­достаточности в день приема мочегонных, а также после эффективного консервативного или хирурги­ческого лечения митрального стеноза [16, 30].

Очень редко у некоторых больных с незначительным органическим трикуспидальным пороком обнаружи­вается короткий убывающий систолический шум, по конфигурации и частотному составу не отличающий­ся от митрального, но усиливающийся, как это пола­гается трикуспидальному шуму, на вдохе и в положе­нии лежа.

Наблюдаемое при трикуспидальном пороке ослабле­ние II тона недостаточно закономерно и убедитель­но. Правосторонний III тон, вопреки ожиданиям, для трикуспидальной недостаточности нехарактерен. Протодиастолический шум относительного трикуспи - дального стеноза (трикуспидальный эквивалент шу­ма Кумбса) нередко обнаруживается у больных со Значительной трикуспидальной недостаточностью. Этот шум интенсивный, усиливается на вдохе и не на­чинается III тоном (рис. 50).

Рис. 50. Трикуспидальная недостаточность: 1, 2 - вариан­ты телесистолического усиления систолического шума, не­значительная недостаточность; 3 - значительная трикус­пидальная недостаточность: интенсивный, широко иррадиирующий систолический шум; интервальный про- тодиастолический шум относительного трикуспидального стеноза - трикуспидальный эквивалент шума Кумбса; 4 - жужжащий протосистолический шум при выраженной от­носительной трикуспидальной недостаточности