Трикуспидальный стеноз рентгенологическое исследование переднезадняя проекция

Основным рентгенологическим признаком трикуспи - дального стеноза в переднезадней проекции является Увеличение размеров правого предсердия. Талия серд­ца плохо выражена. При трикуспидальном стенозе обычно не наблюдается расширения легочной артерии. Увеличение правого предсердия проявляется в про­ступании правого контура сердца в правое легочное поле, чаще всего значительном, и в подчеркнутом за­круглении этого контура (рис. 41). При этом правый

Рис. 41. Рентгенограмма сердца в переднезадней проек­ции больного с трикуспидальным стенозом

Контур сердца образует острый угол с контуром диа­фрагмы. Только при резком увеличении размеров сердца угол становится тупым. Выделяют три степени расширения правого предсер­дия: 1) умеренное, если расстояние от средней линии до наиболее удаленной от нее точки правого контура составляет от 50 до 70 мм; 2) резкое, если это рас­стояние - от 71 до 90 мм; 3) аневризматическое - ес­ли оно превышает 90 мм в прямой проекции. Непосто­янным признаком трикуспидального стеноза является смещение правого атриовазального угла вверх. Оно происходит в тех случаях, когда увеличено не только правое предсердие, но и, главным образом, правый желудочек.

Нередко смещение правого атриовазального угла не удается определить из-за расширения верхней по­лой вены. Тень ее становится довольно интенсивной и имеет вид ясно очерченной полосы, расположен­ной справа от сосудистой тени и сливающейся с ней. Вертикальный наружный контур верхней полой вены на уровне верхнего полюса сосудистой тени откло­няется вправо, соответственно ходу правой безы­мянной вены, в то время как контур восходящей аор­ты, переходя в дугу, направляется влево. Косвенным признаком, отражающим повышение давления в системе непарной вены, является расши­рение ее овальной тени, которая определяется в об­ласти правого трахеобронхиального угла. В норме ширина этой тени, включая толщину стенки трахеи, редко превышает 5 мм.

Правая (первая) косая проекция

В правой передней косой проекции правое предсер­дие участвует в образовании нижнего отдела задне­го контура сердечной тени, и при его увеличении тень сердца распространяется на нижний отдел рет - рокардиального пространства. При этом увеличен­ное правое предсердие имеет выпуклый задний кон­тур, чем отличается от тени верхней полой вены, проецирующейся на ту же область и имеющей пря­молинейный задний контур.

В первой косой проекции иногда может наблюдаться перекрест контуров увеличенного правого и левого предсердий, сопутствующий признаку «автономных» очертаний.

Левая (вторая) косая проекция

В левой передней косой проекции краеобразующим в верхней половине контура правых отделов сердца является правое предсердие, а в нижней половине - правый желудочек. При трикуспидальном стенозе передний контур сердечно-сосудистой тени в его верхней половине (т. е. контур правого предсердия) заметно выступает по сравнению с контуром правого желудочка.

Малый круг кровообращения

При трикуспидальном стенозе наблюдается противо­речие между выраженными изменениями полостей сердца и мало измененным или даже скудным легоч­ным рисунком.

Электрокардиография

Наиболее характерной для трикуспидального стено­за считается триада признаков: гипертрофия право­го предсердия, удлинение интервала Р-0, отсутствие гипертрофии правого желудочка. Гипертрофия правого предсердия проявляется высо­кими заостренными зубцами Р в отведениях Я, III, аМР, двухфазным зубцом РУг с высокой заостренной положительной (правопредсердной) фазой. Сущест­вует зависимость высоты зубца Р в правых грудных от­ведениях от степени стенозирования: при резком сте­нозе амплитуда зубца Р^ ^ становится больше 0,3 мВ, при умеренном - около 0,25 мВ. Также при гипертро­фии правого предсердия определяются двугорбые зубцы Р в левых грудных отведениях с преобладанием амплитуды первой вершины и уменьшение индекса Макруза до величиины значения ниже 1,1 (рис. 42). Наиболее характерными нарушениями ритма и про­водимости при трикуспидальном стенозе являются: изменение атриовентрикулярной проводимости - уд­линение интервала Р-0, мерцательная аритмия и ре­же ритм атриовентрикулярного соединения.

Рис. 42. ЭКГ при трикуспидальном стенозе. Гипертрофия правого предсердия

Фонокардиография

Усиление и запаздывание 1т тона при трикуспидаль­ном стенозе диагностического значения не имеет. Систолический шум трикуспидальной недостаточнос­ти при изолированном стенозе отсутствует, при соче - танном пороке интенсивность и распространение си­столического шума дают некоторое представление о степени недостаточности. Второй тон также не имеет значимых особенностей. Диагностическое значение трикуспидального щелчка снижается из-за того, что он может обнаруживаться и при существенном сте­нозе, являясь в таких случаях признаком склерози­рования трикуспидального клапана (рис. 43).

Рис. 43. Фонокардиограмма при трикуспидальном стенозе, основание мечевидного отростка. Амплитуда I тона сохранена (а). Тон открытия трехстворчатого клапана. На вдохе увеличение амплитуды II тона и тона открытия трикуспидального клапана (б)

Диастолический шум при трикуспидальном стенозе распространяется плохо и обнаруживается на очень ограниченном участке - у левого края грудины на уровне 4-5 межреберий. Иногда он может регистри­роваться и у правого края грудины. Шум усиливается или появляется на вдохе, в положении лежа, что важно для дифференциального диагноза. Интер­вальный протодиастолический шум органического трикуспидального стеноза неотличим от трикуспи - дального эквивалента шума Кумбса. От митрального протодиастолического шума он отличается локализа­цией, более высокочастотным составом (обычно хо­рошо представлен на фонокардиограмме с характе­ристикой канала С2) и, главное, усилением на вдохе. Трикуспидальный пресистолический шум является достоверным признаком трикуспидального стеноза. Он начинается и заканчивается раньше митрального пресистолического шума и имеет характерную вере­тенообразную конфигурацию. При комбинированном пороке, как правило, удается записать оба пресисто - лических шума: у верхушки - нарастающий к I тону митральный, у левого края грудины - более высоко­частотный, более ранний, усиливающийся на вдохе, веретенообразный трикуспидальный (рис. 44) .

Рис. 44. Трикуспидальный и митральный стеноз. Шумы и трикуспидальный щелчок усиливаются на вдохе. 1 - За­пись у грудины; ранний интервальный веретенообразный трикуспидальный пресистолический шум, слабый митраль­ный щелчок (МЩ), более интенсивный трикуспидальный щелчок (ТЩ), интервальный протодиастолический шум; 2 - запись у верхушки; более поздний, нарастающий к I то­ну митральный пресистолический шум; интенсивный мит­ральный щелчок на вдохе не усиливается или ослабевает, трикуспидальный щелчок не регистрируется, митральный протодиастолический шум на вдохе не усиливается

Эхокардиография

Исследование трикуспидального клапана преследует две цели: выявление органического поражения и оп­ределение степени легочной гипертензии. Анатомически трикуспидальный клапан является бо­лее сложной структурой, чем митральный, включаю­щей не только створки, хорды и папиллярные мыш­цы, но и прилегающий миокард и фиброзное кольцо. Трикуспидальный клапан лоцируется из трех основ­ных позиций: парастернальной по короткой и длин­ной осям и из верхушечной - четырехкамерной. У больных ревматизмом трикуспидальный клапан обычно визуализируется лучше, чем у здоровых лю­дей. Это объясняется тем, что правые камеры имеют тенденцию к увеличению вследствие трикуспидаль­ного порока и легочной гипертензии. Ревматизм является наиболее частой причиной три­куспидального стеноза. Трикуспидальный стеноз нередко сочетается с поражением митрального кла­пана.

При сочетанном митрально-трикуспидальном стенозе степень сужения митрального отверстия всегда более выражена [31-33]. Морфологические изменения створок трикуспидаль­ного клапана аналогичны изменениям, происходя­щим в митральном клапане. Стеноз формируется вследствие утолщения, фиброзирования створок и хорд, сращения створок по комиссурам. Эхокардио - графически трикуспидальный стеноз характеризует­ся усилением отраженного эхосигнала, утолщением створок, изменением их движения и уменьшением площади отверстия. Характерно образование купола при открытии створок в диастолу. Утолщение створок начинается с их свободного края.

При этом степень фиброза трикуспидального клапана, как правило, меньше, чем митрального. Кальциноз трикуспидаль­ного клапана встречается редко. Диагноз гемодинамически значимого трикуспидаль­ного стеноза должен быть подтвержден доппле - ровским исследованием, позволяющим определить градиент давления и площадь трикуспидального от­верстия. Для поддержания непрерывности кровото­ка через суженное отверстие скорость его возраста­ет. Градиент давления на уровне трикуспидального отверстия рассчитывается аналогично градиенту давления через митральное отверстие. Определение площади правого атриовентрикулярно - го отверстия является трудной задачей из-за близко­го расположения клапана к грудине и такой ориента­ции, что получить его поперечное сечение для прямого измерения площади отверстия удается крайне редко. Существует способ определения пло­щади трикуспидального отверстия по допплеровско - му спектру в отсутствие трикуспидальной недоста­точности. Другой метод заключается в том, что в условиях цветной допплерографии размер отверстия измеряют в двух ортогональных плоскостях и рас­считывают его площадь по формуле для определения площади эллипса.

Не всегда сращение створок трикуспидального кла­пана происходит одновременно по трем комиссурам. Заподозрить сращение одной комиссуры можно по увеличению диастолической скорости через трикус­пидальный клапан на вдохе. При большом объеме трикуспидальной недостаточности возникает отно­сительный стеноз и диастолическая скорость транс - трикуспидального кровотока также возрастает.

М-модальное исследование

При стенозе трехстворчатого клапана в М-режиме определяется пологий диастолический наклон ££пе­редней створки трикуспидального клапана со скоро­стью менее 20 мм/с. В отличие от митрального стено­за фиброзное утолщение створок наблюдается реже. Ведущими эхокардиографическими признаками в М-модальном режиме являются: уменьшение ампли­туды движения передней трикуспидальной створки, отсутствие или резкое снижение предсердной вол­ны, дилатация правого предсердия.

Двухмерное исследование

Для трикуспидального стеноза характерно диастоли - ческое выгибание средней части створок в правый желудочек при ограничении экскурсии их краев, огра­ничение подвижности створок, ограничение подвиж­ности подклапанных структур, уменьшение размера правого атриовентрикулярного отверстия, дилатация правого предсердия, дилатация нижней полой вены, усиление пульсации ее стенок, утолщение створок и неполное их раскрытие (рис. 45). В отличие от мит­рального отверстия, площадь раскрытия трехствор­чатого клапана планиметрически (при двухмерном исследовании) рассчитать нельзя.

Рис. 45. Двухмерное исследование при трикуспидальном стенозе. Укорочение и уплотнение створок, дилатация пра­вого предсердия (ПЖ - правый желудочек, ПП - правое предсердие)

Допплеровское исследование

При исследовании транстрикуспидального кровото­ка обнаруживается увеличение начальной скорости и ее пологое снижение (как при митральном стено­зе). Турбулентный поток под створками трикуспи - дального клапана в систолу превышает 0,8 м/с. На практике для определения площади трикуспидально - го отверстия используется та же формула, что и для митрального, основывающаяся на вычислении вре­мени полуспада максимального градиента давления между предсердием и желудочком (рис. 46).

Рис. 46. Количественная оценка характера диастолического кровотока через трикуспидальный клапан при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия