Беременность и роды при митральном стенозе

Для больных митральным стенозом беременность и роды представляют большую опасность. Физиоло­гическая гиперволемия беременности создает до­полнительную нагрузку на сердце. Увеличивается количество крови, которое должно пройти через суженное митральное отверстие. По отношению к возросшему объему кровотока степень сужения ми­трального отверстия оказывается еще более выра­женной, чем до беременности. Этим объясняется тот факт, что незначительно выраженные так называе­мые «немые стенозы» начинают проявляться лишь с наступлением беременности. По мнению многих ав­торов, средняя степень митрального стеноза во вре­мя беременности может вызвать те же самые изме­нения гемодинамики, что и высокая степень стеноза у небеременных женщин. Развивающаяся при этом декомпенсация сердечной деятельности ставит под угрозу не только жизнь матери, но и плода. Наибо­лее известные осложнения беременности и родов у больных с митральным стенозом - это преждевре­менные роды, которые могут развиться почти у чет­верти больных. Нередки такие осложнения в родах как раннее излитие околоплодных вод, быстрое те­чение родовой деятельности. Не менее опасны ос­ложнения послеродового периода: сердечная недо­статочность, отек легких, эмболия сосудов головного мозга, септические послеродовые осложнения . Физиологическая легочная гипертензия, сопровож­дающая беременность, усугубляет легочную гипер­тонию, вызванную митральным стенозом, создавая условия для возникновения отека легких. Провоци­рующими моментами в развитии отека легких у больных митральным стенозом являются волнение, физическая нагрузка, задержка жидкости, опера­ционная гипоксия и др. Если учесть свойственную беременным психоэмоциональную лабильность, на­рушения водно-солевого обмена, сердечную недо­статочность, становится понятным, насколько возра­стает опасность развития отека легких во время беременности или родов.

Состояние хронической гипоксии, в котором разви­вается плод, является причиной формирования врожденных пороков развития, поражения цент­ральной нервной системы. У женщин, страдающих митральным стенозом, от 11% до 23% детей рожда­ются недоношенными, от 29,2% до 67,8% - с призна­ками гипотрофии и незрелости, до 60,9% детей рож­даются с признаками гипорефлексии, арефлексии или в состоянии асфиксии. Нередко непосредствен­ной причиной смерти детей являются преждевре­менные роды, начинающиеся в условиях острой сер­дечной недостаточности, приступа мерцательной аритмии или отека легких [8, 9]. Степень риска осложнения беременности и родов при митральном стенозе принято оценивать по синд- ромологическому принципу, предложенному Л. В. Ва­ниной . Согласно этой классификации выделяют четыре степени риска: «I степень риска - беремен­ность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревмати­ческого процесса; II степень риска - беременность при пороке сердца с начальными симптомами сер­дечной недостаточности (одышка, тахикардия) и признаками активной фазы ревматизма; III степень риска - беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочко - вой недостаточности, в активной фазе ревматизма, с недавно возникшей мерцательной аритмией, легоч­ной гипертензией; IV степень риска - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признака­ми левожелудочковой или тотальной сердечной не­достаточности, в активной фазе ревматизма, в усло­виях атримегалии или кардиомегалии, при длительно существующей мерцательной аритмии или кардио­мегалии с тромбоэмболическими проявлениями, ле­гочной гипертензией».

По мнению автора, продол­жение беременности можно считать допустимым при и II степенях риска в условиях амбулаторного на­блюдения и стационарного лечения больной в аку­шерском специализированном учреждении в течение всей беременности, а также при соответсвующем ве­дении беременности и родов. Проведение родов при III степени риска требует наложения акушерских щип­цов в целях выключения потуг. При III и IV степени риска беременность является противопоказанной . В оценке риска беременности при митральном стенозе основную роль играет стадия развития поро­ка сердца по А. Н. Бакулеву и Е. А. Дамир. По мнению многих авторов при I и II стадиях митрального сте­ноза риск беременности оправдан. Но уже III стадия - это стадия повышенного риска, а IV стадия порока связана с неоправданным риском сохранения бере­менности. Причем, говоря о стадии развития мит­рального стеноза у беременной женщины, нужно принимать во внимание тот факт, что в связи с воз­никновением «относительного стенозирования» во время беременности II стадия развития порока мо­жет перейти в III, а III - в IV. Поэтому акушеры и кардиологи считают беременность недопустимой при митральном стенозе III—IV стадии по А. Н. Баку­леву и Е. А. Дамир, осложненной легочной гипертен - зией II-III степени [10,12,13]. Однако больные ча­сто поступают в клинику с твердым решением родить ребенка, или выявление порока и госпитализация происходят в поздние сроки при выраженной деком­пенсации сердечной деятельности, когда искусствен­ное прерывание беременности и ее донашивание опасны в равной степени. Это побуждает искать по­зитивные решения.