Вслед за первыми публикациями о возможности устранения митрального стеноза путем катетерной баллонной вальвулопластики в зарубежной литературе появились сообщения об успешных попытках проведения этой операции у беременных [20-23]. Все авторы отмечали безопасность и эффективность этого вмешательства, видя в нем альтернативу закрытой митральной комиссуротомии при беременности. Ближайшие и отдаленные результаты рентгенохи - рургических операций показали низкий риск осложнений со стороны плода и хороший прогноз беременности. Что же касается риска радиационных осложнений, то никаких повреждающих влияний на протяжении долгого срока наблюдений за родившимися детьми не выявлено . В контексте предупреждения осложнений беременности и одновременной коррекции порока сердца катетерная баллонная митральная вальвулопластика является альтернативой хирургическому лечению. Большинство авторов, использующих катетерную баллонную вальвулопластику для коререкции митрального стеноза у беременных, предпочитают транссепталь - ную трансвенозную технику операции по К. 1поие [24-26].
Сравнение катетерной баллонной митральной вальвулопластики и закрытой митральной комиссуротомии показало одинаковую эффективность этих методов. Поэтому, благодаря высокой эффективности и большей безопасности, эта рентгенохи - рургическая операция стала широко применяться в последнее десятилетие. Несколько крупных центров из стран Европы, Азии и Латинской Америки опубликовали результаты успешного применения катетерной баллонной митральной вальвулопластики у беременных с тяжелым митральным стенозом (табл. 1) . На общее количество четырех сотен рентгенохирур - гических операций на митральном клапане у беременных, описанных в литературе, отмечена только одна гибель плода, связанная с этим вмешательством. И хотя все авторы единодушно сходятся на том, что рентгенохирургическая операция обладает высокой эффективностью и малотравматична для матери, отдаленное воздействие радиации на организм плода еще требует своего изучения. Потенциально рентгеновская экспозиция во время флюороскопии может представлять опасность для будущего ребенка. Большую часть рентгеновского излучения плод получает в виде рассеянных лучей. За время катетерной баллонной митральной вальвулопластики общая доза излучения может оцениваться в среднем как 0,2 Рад. Это расценивается как довольно незначительная, неповреждающая доза. Тем не менее, в случае необходимости многократных рентгенографических исследований или применения лечебных сеансов лучевой терапии, при достижении суммарной рентгеновской экспозиции в 10 Рад и более показано прерывание беременности . Поэтому во всех публикациях, посвященных рентгенохирургичес - кой коррекции митрального стеноза у беременных, авторы указывают на необходимость проведения этой процедуры после 20 недели гестации, когда уже завершено развитие органов и систем плода, полностью сформирована плацента. При этом все указывают на необходимость максимального сокращения времени флюороскопии и использования защитных экранов в области малого таза пациентки. Авторы упомянутых исследований единодушны во мнении о том, что для плода риск катетерной баллонной митральной вальвулопластики гораздо ниже, чем риск хирургических методов коррекции порока и терапевтического ведения беременной, страдающей митральным стенозом.
Некоторые исследователи, например ЗА. Мапдюпе и соавт., приводят данные длительного наблюдения, превышающего пять лет, за детьми, родившимися у пациенток, перенесших катетерную баллонную митральную вальвулопластику во время беременности. У всех детей отмечали нормальное физическое развитие и отсутствие клинически значимых аномалий . Проведение катетерной баллонной митральной вальвулопластики у этих больных является одним из самых трудоемких рентгенохирургических вмешательств на сердце по целому ряду причин. Особенности гемодинамики, характерные для беременности, усугубляют нарушения сердечной деятельности, вызванные затруднением кровотока через стенозиро - ванное митральное отверстие. Риск развития острой сердечной недостаточности и отека легких во время подготовки и проведения операции накладывает свой отпечаток на технику катетерной баллонной вальвулопластики у беременных. Мы располагаем опытом лечения 103 беременных женщин, больных митральным стенозом с выраженной клинической картиной сердечной недостаточности и нараставшего застоя крови в легких, и 55 рентгенохирургических операций у этих больных, страдавших пороком 111-14 стадии, на сроках от 19 до 35 недель беременности [29, 30].
Среди оперированных пациенток двое имели беременность двойней. При подготовке к операции мы предпринимали меры дополнительной защиты от возможного попадания рентгеновских лучей на область матки больной. Для этого на деку операционного стола закрепляли защитные экраны с суммарной плотностью до 5,0 мм свинца так, чтобы защитить тело больной ниже диафрагмы. Это, естественно, делало невозможным рентгеноскопический контроль за манипуляциями катетером в области подвздошных сосудов и нижней полой вены. Поэтому мы применяли более длинные - до 185 см проводники для смены катетеров и интро- дьюсеры до 30 см длиной, защищавшие стенки сосудов и облегчавшие манипуляции. У всех больных минимально использовали рентгеноскопию за счет расширения эхокардиографического обеспечения операции. Это позволило сократить лучевую нагрузку почти в три раза по сравнению с остальными больными. Среднее время рентгеноскопии у этих больных составило 12,5 мин (поглощенная доза рентгеновского излучения 2,3 мЗв), тогда как по всем остальным больным - 30 мин и более 5,8 мЗв. У 16 больных операция была произведена в экстренном порядке в состоянии отека легких по жизненным показаниям. На операционном столе им придавали полусидячее положение и только на время выполнения транссептальной пункции левого предсердия укладывали горизонтально.
Таблица 1. Результаты катетерной баллонной вальвулопластики у беременных с митральным стенозом (цит. по S. Mishra И соавт. )
№ |
Автор |
Год |
Количество пациентов |
Успех п (%) |
M H II—III N (%) |
Осложнения П (%) |
1. |
Patel J. J. |
1993 |
19 |
18 (94,7) |
1 (5,3) |
0 |
2. |
Kalra G. S |
1994 |
27 |
26 (96,2) |
1 (3,8) |
0 |
3. |
Ben Far h at M. |
1997 |
44 |
40 (90,9) |
4 (9,1) |
0 |
4. |
Inigo-Riesgo C. A. |
1998 |
7 |
5 (71,4) 1 - неэффективно |
1 (перфорация аорты) |
|
5. |
Martiniz-Reding J. |
1998 |
9 |
8 (88,9) |
1 (11,1) |
0 |
6. |
Gupta A. |
1998 |
40 |
38 (95) |
1 (2,5) |
1 (тромбоэмболия легочной артерии) |
7. |
Mangione J. A. |
2000 |
30 |
28 (93,3) 2 - неэффективно |
0(0) |
0 |
8. |
Mishra S. |
2001 |
85 |
80 (94,1) 4 - неэффективно |
1(1,1) |
1 (тампонада полости перикарда) |
ВСЕГО: |
261 |
243 (93,1) 7 (2,88) - неэффективно |
9 (3,44) |
З (1Л) |
Следует особо отметить необходимость поддержания антикоагулянтного режима во время рентгенохирур - гической операции у беременных. Это может быть достигнуто интраоперационно введением внутривенно не менее 100 Ед/кг гепарина с продолжением гепари - нотерапии в дозах 5000 Ед четыре раза в сутки внутривенно после завершения катетерной баллонной митральной вальвулопластики с переходом на фрак - сипарин по 0,3 мл два раза в день на 5-7 суток. Необходимость тщательного поддержания антикоагуля - ционного режима объясняется физиологической гиперкоагуляцией беременных, которая при наличии в полостях сердца инородного тела - дилатационно - го баллона или катетера, при возникновении ране вой поверхности на створках после разделения ко - миссур может перейти в патологическую [31-33]. Характерной особенностью центральной гемодинамики у беременных с митральным стенозом в отличие от небеременных пациенток было наличие выраженных симптомов застоя крови в легких и гипертензии малого круга кровообращения на фоне умеренных изменений клапана. Следует отметить, что 54,5% из наблюдавшихся нами пациенток до наступления беременности вообще не подозревали о наличии у них ревматического порока сердца и не состояли на учете у ревматолога. Остальные находились под наблюдением у кардиологов по месту жительства от 3 до 12 лет. При этом у 25,2% больных в анамнезе отмечено неоднократное самопроизвольное или по медицинским показаниям прерывание беременности. Четверо больных ранее перенесли закрытую митральную комиссуротомию. В том числе трое во время предыдущих беременностей (табл. 2).
Таблица 2. Состояние митрального клапана и показатели гемодинамики у беременных при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия
Кол-во |
Возраст |
Длитель- Срок |
Б м. о. |
Град. МК С. Д. вЛА ФК по |
СИ |
ЗМК |
Мед. |
Больных |
(годы) |
Ность беремен- |
(см2) |
(мм рт. ст.) (мм рт. ст.) МУНА |
(л/мин/м2) |
В анам |
Аборты |
Заболе- ности1 |
Незе |
В анам |
|||||
Вания (недели) |
Незе |
||||||
(годы) |
|||||||
482 |
32,3 |
7,5 29,0 |
2,2 |
10,7 38,8 II-33% |
4,54 |
Нет |
Нет |
III - 67% |
|||||||
553 |
27,1 |
5,8 24,5 |
1,24 |
35,3 81,7 III - 23,6% |
2,5 |
7,27 % |
25,2% |
IV - 76,4% |
|||||||
Примечат |
1е: 1 срок беременности в неделях на момент обследования или операции; |
||||||
2 больные, проходившие консервативное лечение; |
|||||||
3 больные, подвергнутые катетерной баллонной митральной вальвулопластике; |
|||||||
Б м. о. - площадь митрального отверстия; |
|||||||
Град. МК |
- градиент давления на митральном клапане; |
||||||
С. Д. в ЛА |
- систолическое давление в легочной артерии; |
||||||
ФК по ^НА - функциональный класс сердечной недостаточности по Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов; |
|||||||
СИ - сердечный индекс; |
|||||||
ЗМК - закрытая митральная комиссуротомия |
Как видно из данных, представленных в табл. 2, наблюдается четкая тенденция зависимости состояния больных (функциональный класс по ИУНА, величина сердечного индекса) от степени митрального стеноза (площадь клапанного отверстия и величина транс - вальвулярного градиента). При этом весьма характерными представляются отличия практически по всем параметрам у больных двух групп: тех, кому проводили консервативную терапию, и больных, состояние которых потребовало устранения порока - площадь митрального отверстия была меньше почти в два раза, трансвальвулярный градиент был больше примерно в три раза. Степень фиброзных изменений в створках клапана и в подклапанных структурах у оперированных больных была также заметно больше. Естественно, что более выраженные морфологические изменения митрального клапана у больных второй группы приводили и к более глубоким нарушениям сердечной деятельности. Величина сердечного индекса у этих больных была в 1,8 раза меньше, чем у больных первой группы. Клинически это проявлялось большей степенью сердечной недостаточности. В то время как в первой группе преобладали больные II функционального класса сердечной недостаточности по ИУНА, меньше четверти пациенток второй группы можно было отнести к больным с
Классом сердечной недостаточности. Состояние остальных соответствовало IV классу сердечной недостаточности. При этом у всех больных второй группы были выражены признаки дыхательной недостаточности. Все больные предъявляли жалобы на одышку в покое, усиливающуюся по ночам и в горизонтальном положении. У больных, относящихся к классу сердечной недостаточности, этому сопутствовал кашель с отделением слизистой мокроты, хрипы в задненижних отделах легких, остающиеся после кашля.
Как уже было отмечено, основными отличиями у категории больных митральным стенозом в состоянии беременности были имевшиеся на фоне умеренных изменений клапана симптомы дыхательной недостаточности, выраженного застоя крови в легких и гипертензия малого круга кровообращения. Эти явления прогрессивно нарастали по мере наблюдения за больными, но не у всех больных они были выражены одинаково.
Если у больных первой группы (табл. 2) величина трансвальвулярного градиента не превышала аналогичных цифр для больных с такими же характеристиками митрального клапана, но без беременности, то практически у всех больных второй группы транс - вальвулярный градиент (в среднем 35,3 мм рт. ст.) превышал аналогичные значения этого показателя для всей совокупности больных митральным стенозом вне беременности.
Представленные отличия степени сердечной недостаточности и морфологической характеристики митрального клапана у двух групп беременных, страдавших митральным стенозом, послужили отправными точками в отборе кандидатов на катетер - ную баллонную митральную вальвулопластику. Величина систолического давления в легочной артерии, измеренная в условиях рентгенооперацион - ной, у оперированных больных колебалась от 38 до 135 мм рт. ст., составляя в среднем 81,7±18,4 мм рт. ст., что также значительно превышало соответствующие величины давления в легочной артерии в общей совокупности наблюдений у больных, страдавших митральным стенозом.
Вероятно, механизм регуляции величины давления в легочном русле, зависящий от множества факторов у здорового человека и включающий в себя дополнительные звенья при возникновении митрального стеноза, еще более усложняется у беременных, когда важную роль начинает играть не только фактор затруднения оттока крови из левого предсердия и легочного русла, но и фактор тахикардии, сдавления легких диафрагмой и гиперволемии, в частности, легочных сосудов.
Это значительно отягощает проявления порока сердца, так как увеличенный выброс крови из левого желудочка может поддерживаться только благодаря еще большему, чем до беременности, повышению давления в левом предсердии, правом желудочке и легочной артерии, учащению пульса. Но увеличение работы сердца возможно до определенного предела, за которым развивается декомпенсация сердечной деятельности с падением сердечного выброса, развитием застоя крови в легких и, наконец, отека легких. Как следует из данных литературы и наших собственных наблюдений, временной промежуток между первыми признаками застоя крови в легких и развернутой клинической картиной отека легких может быть довольно коротким - 2-4 недели. При этом, несмотря на значительное повышение давления в легочной артерии, морфологические (рентгенологические) проявления легочной гипертензии, как правило, не успевают развиться - увеличение дуги легочной артерии отмечено только у десяти наших больных с анамнезом порока сердца в 8-12 лет. Быстро нараставшая или некупируемая медикаментозной терапией сердечная недостаточность была одной из причин, определявших наш выбор больных для катетерной баллонной вальвулопластики. Признаком развивающейся сердечной слабости у большинства наших больных было снижение (а не повышение как при нормально протекающей беременности) минутного объема сердца и сердечного индекса. У большинства больных, оперированных во время беременности, при величине систолического давления в легочной артерии 81,7±18,4 мм рт. ст. цифры сердечного индекса снижались до 1,7-5,6 л/мин/м2 (в среднем 2,5 л/мин/м2) (табл. 2), что было достоверно ниже величин СИ в «контрольных» группах больных митральным стенозом, состояние которых не было отягощено беременностью.
Таким образом, большинство наших пациенток по характеру изменений митрального клапана и степени стенозирования атриовентрикулярного отверстия должны были бы относиться к более благополучным больным, чем это оказалось на самом деле. Это обстоятельство подтверждало наличие той степени декомпенсации сердечной деятельности, которую мы наблюдали у наших больных, и указывало на необходимость устранения митрального стеноза до родоразрешения и, по возможности, наименее травматичным путем. Основные принципы рентгенохирургической операции на митральном клапане у беременных следующие: использование защитных свинцовых экранов, предохраняющих область беременной матки от прямого рентгеновского излучения, применение катетеров и инструментов, конструкция которых учитывает оттеснение или сдавление подвздошных сосудов и нижней полой вены увеличенной маткой, в том числе - интро - дьюсеров длиной 40 см; минимальное использование рентгеноскопии с одновременным расширением эхокардиографического обеспечения операции; поддержание антикоагулянтного режима при подготовке, проведении операции и в послеоперационном периоде.
Устранение препятствия кровотоку на уровне митрального клапана сопровождалось немедленными изменениями в гемодинамике и общем состоянии больных. У большинства больных с момента баллонной вальвулопластики еще до полного завершения операции исчезали хрипы в легких и кашель. Уже в раннем послеоперационном периоде (первые часы) больные отмечали значительное улучшение самочувствия, по их словам, «могли лежать без приступов кашля и удушья».
Почти у всех больных (96,3%) в результате катетерной баллонной вальвулопластики был достигнут хороший анатомический и функциональный результат. После операции у больных увеличилась площадь митрального отверстия от 1,24+0,54 см2 (предельные значения от 0,6 до 1,75 см2) до 3,2±0,6 см2 (предельные значения от 2,4 до 3,5 см2). Только у двух больных, длительно страдавших митральным стенозом, осложненным выраженным фиброзом створок и высокой легочной гипертензией, не удалось увеличить размер митрального отверстия более 2,0 см2. Несмотря на это, у всех больных в результате расширения митрального отверстия произошло снижение транс - вальвулярного градиента давления до нормальных и субнормальных цифр. В среднем давление понизилось в 6,2 раза, тогда как площадь клапанного отверстия увеличилась лишь в 2,4 раза. Для сравнения напомним, что у всех остальных больных с увеличением площади клапанного отверстия в 1,5-3,2 раза градиент снижался в 2,5-4,2 раза. Ни у кого из больных в результате катетерного баллонного вмешательства не возникала регургитация через митральный клапан.
В предыдущей главе было показано, что у больных, страдавших митральным стенозом, осложненным высокой легочной гипертензией, систолическое давление в легочном русле приближалось к норме только через 24 часа после устранения митрального стеноза. У большинства больных, оперированных во время беременности, величина систолического давления Нормализовывалась в течение нескольких минут после устранения митрального стеноза, т. е. до окончания операции. Заметим, что при этом не происходило значительных изменений минутного объема. Сердечный индекс почти не изменялся к концу вмешательства.
Учитывая, что при отсутствии рентгенологических признаков легочной гипертензии у 80% оперированных больных было зарегистрировано значительное повышение давления в легочной артерии и что сразу после устранения митрального стеноза отмечена его нормализация, основной причиной гипертензии малого круга у этой группы больных можно считать не структурные изменения сосудов легких, а физиологическую гиперволемию беременных. В условиях затрудненного оттока крови из малого круга кровообращения возникновение гиперволемии в середине беременности спровоцировало развитие сердечной и дыхательной недостаточности, потребовавшей хирургического вмешательства. Эта же причина, на наш взгляд, объясняет превышение средних цифр транс - вальвулярного градиента до операции и его резкое снижение после катетерной баллонной вальвулопластики. Сохранение фактора гиперволемии после устранения порока само по себе уже не могло нарушать сердечную деятельность.
Вальвулопластики
Характерной в этом смысле была динамика величины сердечного индекса в раннем послеоперационном периоде (рис. 1).
Рис. 1. Изменения центральной гемодинамики у беременных после катетерной баллонной митральной
В ходе самой операции сердечный индекс изменялся незначительно. И при этом можно было наблюдать как некоторое увеличение, так и снижение этого показателя у различных больных. Но уже через 3-5 суток после вмешательства у всех оперированных больных сердечный индекс увеличился до 4,2-5,9 л/мин/м2, составив в среднем 5,5 л/мин/м2 (минутный объем сердца - 7,5 л/мин) с соответствующим состоянию беременности превышением нормальных значений.
Таким образом, больные митральным стенозом, оперированные во время беременности, отличались от общей совокупности наших пациентов более выраженными признаками сердечной и дыхательной недостаточности, подчас находясь в критическом состоянии. Использование катетерной баллонной вальвулопластики позволило у всех больных устранить сужение клапана без применения общего наркоза и связанных с этим дополнительных нарушений гомеостаза, без торакотомии. Объективные показатели свидетельствовали о нормализации центральной гемодинамики. Клиническое состояние больных значительно улучшилось сразу же после операции. Эта положительная динамика сохранялась в дальнейшем. Все больные через 3-5 дней после рентге - нохирургической операции по переносимости физической нагрузки и данным инструментального обследования оценивались более высоким функциональным классом по ИУНА, чем те, кому по различным причинам не была произведена катетерная баллонная вальвулопластика.
Дальнейшее наблюдение за оперированными больными показало, что их состояние прогрессивно улучшалось. У всех женщин, за исключением одной, длительно страдавшей митральным стенозом, осложненным высокой легочной гипертензией, полностью исчезли признаки сердечно-легочной недостаточности. Беременность развивалась в послеоперационном периоде нормально у всех больных.
Показания к операции определялись состоянием больных. Выше уже отмечалось, что закрытая митральная комиссуротомия с сохранением плода производится между 14 и 26 неделями беременности. Эти сроки более выгодны и для матери, так как предотвращается развитие сердечной недостаточности и отека легких в поздние сроки беременности, и для плода - уменьшается риск гипотрофии, внутриутробной гибели, преждевременных родов. По нашему мнению, для катетерной баллонной митральной вальвулопластики этот интервал также оптимален. Проведение операции после 14-16 недели беременности, когда уже завершены органогенез и формирование плаценты, снижает вероятность тератогенного воздействия рентгеновского излучения.
При более поздних сроках (32 неделя беременности и более) подвздошные сосуды значительно сдавливаются увеличенной маткой, и манипуляции катетерами в непосредственной близости от ее стенок могут привести к повышению тонуса и угрозе преждевременных родов.
В послеоперационном периоде у двух пациенток развился левосторонний гемипарез, связанный с микроэмболией в бассейн правой средней мозговой артерии. В результате проведенной терапии явления пареза были купированы. У 53 паценток беременность завершилась в срок. В том числе у 30 больных самопроизвольными родами. У 13 больных потужной период родов выключали путем наложения акушерских щипцов. У 10 пациенток родоразре - шение проведено путем операции кесарева сечения. Родились живыми 54 ребенка, в том числе две двойни, с оценкой по шкале Apgar 8-10 баллов. Только в двух наблюдениях отмечена антенатальная гибель плода в связи с преждевременной отслойкой плаценты.
Все родившиеся дети здоровы, развиваются нормально. Признаков тератогенного пренатального поражения органов и систем у детей, обследованных на разных сроках после рождения, не выявлено. Через 12-36 месяцев после катетерной баллонной вальвулопластики при контрольном обследовании все 46 оперированных больных имели удовлетворительное состояние, жалоб не предъявляли. Площадь митрального отверстия и величина трансвальвуляр - ного градиента не изменились.
Клиническое наблюдение
Больная П., 24 лет, история болезни № 2225 от 1990 г., госпитализирована в Институт хирургии им. A. B. Вишневского АМН СССР с диагнозом: ревматизм (неактивная фаза), ревматический митральный стеноз IV стадии, НК ПБ, беременность 28 недель. Акушерский анамнез отягощен. Предыдущие три беременности закончились выкидышами в ранние сроки. На учете у ревматолога не состояла. На 25-й неделе настоящей беременности обратилась к врачу с жалобами на одышку, сердцебиение, кашель. Обнаружен порок сердца - митральный стеноз. Состояние расценено как тяжелое - угроза отека легких. Больная госпитализирована. Консервативная терапия, проводившаяся в течение двух недель, была неэффективной. На 27-й неделе беременности больная переведена в Институт хирургии им. A. B. Вишневского РАМН.
При поступлении предъявляла жалобы на удушье, постоянный кашель, усиливающийся в положении лежа и по ночам. Кожные покровы бледные с циано - тическим оттенком. Дыхание во всех отделах легких жесткое. В нижних отделах легких хрипы, не исчезающие после кашля. Перкуторные границы сердца не расширены. В проекции митрального клапана и на верхушке сердца усиление I тона, диастолический шум с пресистолическим усилением, занимающий всю диастолу. Рентгенологически в легких выраженный застой, размеры сердца не увеличены. Левое предсердие и легочная артерия не расширены. На ЭКГ ритм синусовый, признаки перегрузки левого предсердия и правого желудочка. По данным эхо - Кардиографии створки митрального клапана фиб - розно изменены. Площадь клапанного отверстия 1,2 см2. Подклапанное пространство, образованное хордами, утолщенными до 4-6 мм, представляло собой канал диаметром 12 мм. Кальциевых образований в створках и хордах не обнаружено. При доппле - роэхокардиографии трансвальвулярный градиент определялся на уровне 25-30 мм рт. ст. Митральная регургитация отсутствовала.
С учетом неэффективности консервативной терапии и нараставшей угрозы отека легких 11 июля 1990 г. произведена катетерная баллонная вальвулопласти - ка. При катетеризации полостей сердца предоперационный диагноз полностью подтвердился. Градиент давления через митральный клапан составил 40-30 мм рт. ст. Систолическое давление в легочной артерии 92 мм рт. ст. Индекс комплексной ранжированной оценки больной П. составил 17 баллов, что позволяло с большой вероятностью надеяться на успешный исход рентгенохирургической операции. Для дилатации подклапанного пространства и митрального отверстия был использован один катетер диаметром ЮР с баллоном 30 мм. Произведены пять компрессий в области хорд и три компрессии на уровне створок клапана. Длительность каждой компрессии составляла 7-10 с. На высоте компрессий систолическое давление в аорте снижалось до 35-40 мм рт. ст. Интервалы между компрессиями составляли 50-60 с. Контакт с больной в течение всего вмешательства не прерывался.
Рис. 2. Эхокардиографические размеры митрального отверстия у больной П. а) До катетерной баллонной митральной вальвулопластики; 6) после катетерной баллонной митральной вальвулопластики
Сразу после баллонной вальвулопластики диастолический шум исчез. Ясно выслушивались сердечные тоны с акцентом на I тоне в области верхушки. Контрольная эхокардиография, запись градиента давления между левым предсердием и левым желудочком показали увеличение площади митрального отверстия до 3,0-3,2 см2 (рис. 2 а, б) и снижение трансвальву - лярного градиента до 4-8 мм рт. ст. (рис. 3 а, б). Митральной регургитации после баллонной вальвулопластики не возникло. Систолическое давление в легочной артерии снизилось до 45 мм рт. ст. Величина сердечного индекса изменилась сразу после операции незначительно - 2,0 л/мин/м2.
Сразу после завершения операции больная отметила исчезновение признаков удушья и кашля. Через сутки больная могла ходить по палате и обслуживала себя самостоятельно. Через пять суток после катетерной баллонной вальвулопластики при контрольной эхокардиографии размеры митрального отверстия - 3,0-3,2 см2, трансвальвулярный градиент - 8 мм рт. ст., величина сердечного индекса существенно возросла - 4,9 л/мин/м2. Состояние больной значительно улучшилось, что позволило оценить степень компенсации сердечной недостаточности не IV функциональным классом по NYHA, как перед операцией, а II классом. Через семь суток после устранения стеноза больная была переведена в специализированный акушерский стационар для дальнейшего наблюдения.
На 39 неделе беременности произошли роды, которые проводились без выключения потужного периода. Родилась здоровая девочка весом 2950 г, длина тела 50 см. Оценка по шкале Apgar 10 баллов. Мать перенесла роды хорошо.
При контрольном обследовании больной через б и 12 месяцев после катетерной баллонной вальвулопластики состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Аускультативных признаков митрального стеноза нет. При эхокардиографии площадь митрального отверстия 3,0 см2, створки и хорды подвижны, градиент на уровне клапана 2-4 мм рт. ст., величина сердечного индекса 3,5 л/мин/м2. На протяжении последующих пятнадцати лет динамическое наблюдение за больной показало устойчивый хороший клинический результат проведенной рентгено - хирургической операции. Жалоб, характерных для порока сердца, больная не предъявляет. Анализы крови, показатели электрокардиограммы в норме. Площадь митрального отверстия продолжает оставаться в пределах 2,7-2,5 см2. Дочь пятнадцати лет - здорова, учится в школе.
Рис. 3. Динамика трансвальвулярного градиента давления у больной П. а) До катетерной баллонной митральной вальвуло - пластики; 6) после катетерной баллонной митральной вальвулопластики
Представленные данные свидетельствуют о том, что клинический эффект катетерной баллонной вальвулопластики на митральном клапане у беременных не уступает результатам других видов хирургического лечения порока. Щадящий характер анестезии, отсутствие операционной травмы грудной клетки способствуют быстрому улучшению показателей гемодинамики и клинического состояния больных после операции. В условиях беременности, когда риск хирургических осложнений у матери нередко останавливает хирургов в принятии решения в пользу операции на сердце, малая травматичность и высокая эффективность рентгенохирургического вмешательства становятся решающими факторами в выборе способа лечения митрального стеноза.
Использование рентгеноскопии во время катетерной баллонной вальвулопластики у беременных не является столь опасным, как может показаться с первого взгляда. Используемые защитные экраны практически полностью исключают прямое воздействие рентгеновских лучей на область матки и плода. Максимальное использование эхокардиографии для интраоперационного контроля и наблюдения позволяет сократить время рентгеноскопии до 12-15 минут, что в 2-3 раза меньше, чем при «обычных» операциях катетерной баллонной вальвулопластики. Кроме того, проведение этой операции в сроки, превышающие 14-16 недель, когда уже завершены органогенез и формирование плаценты, снижает вероятность тератогенного воздействия рентгеновского излучения.
Заключение
Катетерная баллонная митральная вальвулопластика является эффективным методом лечения ревматического митрального стеноза у беременных. Разработанная система отбора и амбулаторного наблюдения пациенток, своевременное выполнение рентгенохирурги - ческих операций, подготовка и проведение родов не только способствуют сохранению беременности, полноценному развитию ребенка, но и позволяют завершить беременность самостоятельными родами.
Опасения, касающиеся ретроградной митральной вальвулопластики, фокусируются, главным образом, на возможности повреждения бедренной артерии в результате ее канюляции интродьюсерами больших диаметров . Осложнения, связанные с повреждением бедренных артерий, отмечены у 2% больных. Кровотечение из артерии доступа, требующее переливания крови, произошло у 4 (0,9%) пациентов. Значительное ослабление пульса на бедренной артерии было отмечено у 5 (1,1%) пациентов. Только у одного из них не имелось функциональных расстройств, и ему не требовалось никакого лечения. Одному больному выполнена баллонная ангиопластика бедренной артерии, трое больных подвергнуты тром - болизису.
Наиболее значительным осложнением в цитируемом исследовании было развитие митральной ре - гургитации тяжелой степени. Ее частота составляла 3,4% случаев. Опасность развития интраоперацион- ных осложнений при ретроградном доступе к митральному клапану заключается в возможности повреждения бедренной артерии при манипуляциях дилатационным катетером диаметром 11-12Р, риском травмирования металлическим проводником или дилатационным катетером аортального клапана, сложностью проведения и установления дилатаци - онного баллона в суженном митральном отверстии и измененных подклапанных структурах. Такие преимущества трансаортального доступа как минимальная травма межпредсердной перегородки, которую, тем не менее, приходится пунктировать при этом способе операции, на наш взгляд, невелики по сравнению с опасностью повреждения внутрисердечных структур, относящихся к обоим клапанам левой половины сердца.
Самый опасный этап операции состоит в проведении проводника и по нему дилатационного баллонного катетера из восходящей аорты в левый желудочек против тока крови, и, далее, также против тока крови, через отверстие митрального клапана - из левого желудочка в полость левого предсердия. Ретроградное проведение инструментов в полости левого желудочка связано с опасностью проникновения дилатационного баллона между отдельными нитями хордовых пучков и повреждением хорд во время компрессионных тракций баллона. Анализируя результаты трансаортальной катетерой баллонной митральной вальвулопластики, СЛ. Ste - fanidis и соавт. пришли к выводу, что наиболее частым осложнением была митральная регургитация, которая в результате вмешательства увеличилась на одну степень у 18% оперированных больных, на две - у 3,4%, на три - у 1,6%. Двум пациентам (0,5%) потребовалась экстренная операция. Остальные в течение 6,6±8 месяцев (диапазон: 1-27 мес) также были оперированы .
Для анализа осложнений катетерной баллонной митральной вальвулопластики целесообразно классифицировать их по следующим признакам:
- по причине возникновения осложнения - признаки, связанные с нарушением техники операции или обусловленные характером и степенью патологических изменений клапанных структур и миокарда;
- по моменту возникновения осложнения - на диагностическом этапе, при проведении транссепталь - ной пункции левого предсердия или во время баллонной вальвулопластики;
- по характеру осложнения - специфические или неспецифические.
Оставить отзыв
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.