Катетерная баллонная вальвулопластика при сочетанных пороках сердца

Наиболее часто ревматическому митральному поро­ку может сопутствовать поражение аортального кла­пана. Такие сочетанные пороки сердца, по данным различных авторов, встречаются в 30-45% наблюде­ний [1, 2]. Наш опыт клинического применения кате - терной баллонной вальвулопластики в период 1987-1991 гг. показывает, что у 22,8% пациентов, страдавших ревматическим митральным стенозом, одновременно с рентгенохирургической коррекцией митрального клапана требовалась и катетерная бал­лонная вальвулопластика аортального клапана. Большая часть этих пациентов помимо митрального стеноза страдала выраженным стенозом устья аорты. Сочетание порока трикуспидального клапана и рев­матического митрального стеноза на рубеже 1980-1990 гг. стало относительно редким явлением. И, по нашим данным, лишь у 7% больных, страдавших ревматическим митральным стенозом, было необхо­димо рентгенохирургическое вмешательство одно­временно на митральном и трикуспидальном клапа­нах сердца .

Следует отметить, что обе категории больных пред­ставляют группу наиболее тяжелых пациентов не только по количеству пороков у каждого из них, но и по признакам осложненного течения заболевания. Нередким осложнением развития порока сердца у таких больных является кальциноз, который может охватывать не только область створок и подклапан - ного пространства, но и стенок предсердия и корня аорты. Примерно одна пятая часть таких пациентов ранее уже перенесли операции на сердце, в том чис­ле, протезирование клапанов. Кальциноз, легочная гипертензия, предшествовавшие операции, пожилой возраст резко увеличивали риск хирургического ле­чения и ставили под сомнение успешный исход тра­диционных способов лечения. В то же время, тяже­лые гемодинамические расстройства, выраженная недостаточность кровообращения, неподдающаяся консервативной терапии, делали оправданной по­пытку устранить или уменьшить клапанное сужение с помощью эндоваскулярной операции.

Техника катетерной баллонной Вальвулопластики при сочета нных Пороках сердца

Хирургическая техника катетерной баллонной валь­вулопластики при многоклапанных пороках сердца не описана в мировой литературе. Определяя очеред­ность устранения препятствий кровотоку в сердце при многоклапанных пороках, следует руководство­ваться логикой развития гемодинамических наруше­ний, оценивая роль каждого клапанного сужения в общей картине порока сердца. Известно, что, с одной стороны, потери энергии потока крови на каждом по­раженном участке сердечного русла суммируются, а, с другой, проявление этих потерь на каждом последую­щем препятствии ниже по току крови маскируется за счет сокращения производительности сердца. Ликви­дация любого препятствия приводит к увеличению ударного объема, и, в зависимости от локализации ус­траненного препятствия, возросшая объемная ско­рость кровотока по-разному сказывается на адапта­ции системы кровообращения малого и большого круга. Если вначале устраняется препятствие, распо­ложенное выше по току крови, то напор на последую­щих клапанах возрастает.

Такая ситуация энергетиче­ски невыгодна для миокарда. И может даже оказаться опасной ввиду возможного развития мерцательной аритмии, трепетания предсердий, фибрилляции же­лудочков сердца сразу вслед за устранением выше­расположенного клапанного препятствия и возник­новением дополнительной объемной нагрузки на соответствующую камеру сердца. Поэтому единст­венно правильной является такая последователь­ность устранения стенозов, которая предусматривает баллонную вальвулопластику начиная с самого «ниж­него» по току крови клапана, т. е. аортального, мит­рального и, в последнюю очередь, трикуспидального. По мере разработки новых дилатационных баллонных катетеров, проводников и способов их доставки к кла­панам сердца развивалась и изменялась оперативная техника эндоваскулярного вмешательства. Проведе­ние баллонов осуществляли либо путем предвари­тельного создания венозно-артериальной транскор - диальной петли, состоящей из проводника длиной не менее 300 см, либо раздельным, поочередным прове­дением баллонов к пораженным клапанам. Ни один из методов, с нашей точки зрения, не может претендо­вать на исключительность и универсальность. Опыт показал, что при любой операции необходимо исполь­зовать наиболее простой путь доставки баллона, если это не грозит повреждением внутрисердечных струк­тур и функции желудочков вследствие непреднаме­ренных или грубых действий инструментами внутри сердца и магистральных сосудов. В случае невозмож­ности создания транскордиальной петли выгоднее ис­пользовать технически более трудоемкий, но щадя­щий способ раздельной доставки дилатационных инструментов через бедренную артерию и аорту и че­рез бедренную вену и правое предсердие. Первая в нашей стране катетерная баллонная валь­вулопластика по поводу многоклапанного ревмати­ческого порока сердца - сочетанного митрально - аортального стеноза выполнена нами 23 марта 1988 года.

Клиническое наблюдение

Больная Л., 56 лет (история болезни № 31520, Воен­но-медицинская академия им. С. М. Кирова; протокол операции № 9213), более 20 лет страдает ревматиз­мом. Поступила в клинику с жалобами, характерными для ревматического порока сердца: периодические боли за грудиной, сердцебиение, постоянная нехват­ка воздуха, ощущение тяжести в груди, одышка, воз­никающая при небольшой физической нагрузке. По данным эхокардиографии от 11 марта 1988 г. мит­ральный клапан изменен. Створки утолщены, сраще­ны по комиссурам, имеются участки кальциноза. Се­парация створок уменьшена - 0,8-1,0 см. Площадь отверстия митрального клапана около 1,2 см2. Макси­мальная линейная скорость кровотока через клапан 2 м/с. Обратного тока нет. Аортальный клапан каль­цинирован. Кальцинаты выявлены и в корне аорты. В связи с этим получить хорошее изображение кла­панных структур, измерить величину открытия аор­тального клапана не удалось. Выявлен небольшой обратный ток крови через аортальный клапан. Опе­рация катетерной баллонной вальвулопластики мит­рального и аортального клапанов выполнена 23 мар­та 1988 г. По данным катетеризации полостей сердца, левой атриографии и вентрикулографии обнаружено уменьшение открытия отверстия митрального клапа­на до 9 мм. Диаметр отверстия аортального клапана составил 13 мм. Отмечено небольшое сужение право­го атриовентрикулярного отверстия. После транссеп - тальной катетеризации левого предсердия через пра­вую бедренную вену, правое и левое предсердие в левый желудочек проведен проводник длиной 300 см. Мягкий конец проводника выведен в восходящую аорту и там с помощью корзинки Дормиа захвачен и извлечен через контралатеральную бедренную арте­рию. Дилатационный катетер с баллоном диаметром 27 мм антеградно проведен до устья аорты трансве­нозным доступом через полости сердца, сориентиро­ван по оси выходного отдела левого желудочка и ус­тановлен на уровне створок аортального клапана (рис. 1). Двумя компрессиями аортальный стеноз ус­транен. Затем тот же баллон вместе с проводником перемещен в левый желудочек и сориентирован в нем по оси притока. После двух компрессий в подкла - панном пространстве митрального клапана и на уров­не клапана операция завершена. В результате рентге- нохирургического вмешательства давление в левом предсердии снизилось с 40 до 20 мм рт. ст. Систоли­ческий градиент на аортальном клапане также умень­шился с 30 до 5 мм рт. ст. Сепарация створок митраль­ного клапана увеличилась до 18 мм, аортального - до 19 мм. Регургитация через аортальный клапан оста­лась в пределах I степени. На митральном клапане появилась регургитация 0-1 степени. Эхокардиогра - фические исследования, выполненные через две не­дели и затем через шесть месяцев после операции, подтвердили устойчивый эффект катетерной баллон­ной вальвулопластики.

Рис. 1. Катетерная баллонная вальвулопластика у больной Л., 56 лет, страдающей сочетанным пороком сердца - митрально - аортальным стенозом. 1 - Формирование венозно-артериальной транскордиальной петли из проводника и проведение бал­лонного катетера трансвенозным доступом через правое и левое предсердие, левый желудочек; 2-5 - последовательное уст­ранение аортального стеноза; 6-9 - перемещение баллонного катетера в митральную позицию и последовательное устранение митрального стеноза одним и тем же баллонным катетером

Данный пример иллюстрирует возможность одно­временного сочетанного выполнения успешной кате­терной баллонной вальвулопластики митрального и аортального клапанов с использованием венозного доступа для проведения дилатационного баллона в левые полости сердца. Трансвенозный путь позволя­ет последовательно одним и тем же баллонным кате­тером выполнить вначале вальвулопластику аорталь­ного клапана, а затем митрального клапана. Однако нередко это преимущество скрадывается сложностями условий манипуляции в тесном внут - рисердечном пространстве между приточным и вы­ходным отделами левого желудочка, особенно при наличии выраженных фиброзных изменений под - клапанных структур митрального клапана. Кроме того, при создании транскордиальной петли следует учиты­вать риск возможных осложнений - повреждения ви­тым мягким проводником края створок аортального или митрального клапанов, хордового аппарата, про­водящих путей, стенок аорты, межпредсердной пе­регородки и нижней полой вены. Для преодоления этой опасной ситуации следует использовать прием, включающий применение двух катетеров, доставля­емых из венозного и артериального доступов. После захвата проводника, выведенного в аорту из левого желудочка через катетер, доставленный трансвеноз­ным доступом, проводник погружают в катетер, до­ставленный в сосудистое русло артериальным до­ступом. После погружения проводника в «артери­альный» катетер дистальные концы «венозного» и «артериального» катетеров приводят в положение «в стык». Таким образом, внутри полостей сердца присутствуют только диагностические или дилата- ционные катетеры, стенки которых не могут нанести повреждения внутрисердечным структурам.

Пере­движение траскордиального проводника возможно только внутри катетерной связки, образующей транскордиальную петлю. Разъединение катетеров возможно только вне полостей сердца - в аорте или полой вене. Согласованное и безопасное передви­ жение такой сложной системы, состоящей из про­водника и катетеров, может быть обеспечено только согласованными и отработанными движениями опе­ратора и ассистента. Такая хирургическая техника требует высокого профессионализма и практическо­го опыта от всех членов операционной бригады, но даже для сильного коллектива такая методика ка­жется чрезвычайно сложной и не всегда доступной. Поэтому чаще отдают предпочтение раздельному проведению баллонов: к аортальному клапану - рет­роградно трансартериальным доступом; к митраль­ному клапану - антеградно через бедренную вену и межпредсердную перегородку. После внедрения в практику жесткого проводника оперативная техника упростилась. Жесткий провод­ник позволяет активно удерживать дилатационный баллон в отверстии клапана во время вальвулопласти - ки. В связи с этим операция при сочетанном пороке - стенозе аортального и митрального клапанов - разби­валась на два самостоятельных этапа: один - для аор­тального клапана ретроградным доступом через бед­ренную артерию, второй - для митрального клапана антеградным доступом через бедренную вену. Для ил­люстрации приводим выписку из истории болезни. Клиническое наблюдение

Рис. 2. Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика при митрально-аортальном стенозе у больной Л., 36 лет, выпол­няемая ретроградным путем из артериального доступа

Больная Л., 36 лет (история болезни № 35605, Воен - но-медицинская академия им. С. М. Кирова; прото­кол операции № 9357), 19 лет страдает ревматиз­мом. При поступлении в клинику предъявляла жалобы, характерные для сочетанного ревматичес­кого порока сердца: периодические боли за груди­ной, сердцебиение, постоянную нехватку воздуха, ощущение тяжести в груди, одышка, возникающая при незначительной физической нагрузке. По дан­ным эхокардиографии митральный клапан изменен. Створки утолщены, сращены по комиссурам, подвиж­ны. Открытие створок 9-6 мм. Клапанное отверстие округлой формы площадью 1,0 см2, обратного тока крови нет, максимальная линейная скорость - 2,2 м/с, расчетный градиент давления - 9,4 мм рт. ст.

Створки аортального клапана утолщены, сращены по комиссурам. Открытие створок куполообразное. Диа­метр отверстия 9 мм, площадь 1,2 см2. Фиброзное коль­цо диаметром 2,1 см2. Обратный ток через аортальный клапан 1-Й степени. Операция катетерной баллонной вальвулопластики митрального и аортального клапа­нов выполнена 14 июня 1988 года. По данным катете­ризации сердца давление в правом предсердии 12/6 мм рт. ст., в правом желудочке - 80/10 мм рт. ст., в левом предсердии - 40-50/25-30 мм рт. ст., в ле­вом желудочке - 160-180/10 мм рт. ст., в аорте - 120/70 мм рт. ст. Поданным киноангиокардиографии отверстие митрального клапана сужено до 8 мм, аор­тального - до 12 мм. Отмечается регургитация 1-П сте­пени в левый желудочек.

Рис. 3. Катетерная баллонная митральная вальвулопластика при митрально-аортальном стенозе у больной Л., 36 лет, выполняемая антеградным путем из венозного транссептального доступа

Катетеризированы правая бедренная вена и левая бе­дренная артерия. Установлены интродъюсеры 14Р и 12Р, соответственно. Аортальный клапан катетеризи­рован ретроградно. Диагностический катетер прове­ден в левый желудочек, а через его просвет в полости левого желудочка установлен жесткий проводник. Ди­агностический катетер удален. В левый желудочек по жесткому проводнику ретроградно проведен одно - просветный петлевой дилатационный катетер с балло­ном 25 мм. Баллон размещен на уровне аортального клапана. Выполнена дилатация (рис. 2). Комиссуры разделены после первой компрессии. Давление в ле­вом желудочке снизилось до 105-110/0-10 мм рт. ст. В аорте давление крови составило 85-90/50 мм рт. ст. Систолический градиент давления на уровне аорталь­ного клапана уменьшился с 40-60 до 15-20 мм рт. ст. Дилатация признана эффективной. Через венозный интродъюсер транссептальным путем в левый желудо­чек проведен жесткий проводник, по нему дилатаци­онный катетер с баллоном диаметром 28 мм. Выпол­нена одна компрессия в области подклапанных сращений, и две - на уровне створок митрального кла­пана. В результате трех компрессий в области подкла- панного пространства и створок клапана комиссуры частично разделены.

Митральное отверстие расшире­но (рис. 3). Диастолический градиент снизился с 25-30 мм рт. ст. до 4 мм рт. ст. При контрольной запи­си давления на аортальном клапане выявлено увели­чение систолического градиента до 30 мм рт. ст. Дав­ление в левом предсердии снизилось с 40-50 до 15-20 мм рт. ст. Поскольку стеноз аортального клапа­на сочетался с нарушением запирательной функции, было решено остановиться на достигнутом результате. При контрастировании левых отделов подтверждено увеличение диаметра митрального отверстия до 23 мм, аортального - до 17 мм, регургитация на аорталь­ном клапане незначительно усилилась, но не более чем до II степени. По данным эхокардиографии через пять дней после операции площадь митрального от­ верстия составила 3,2-3,7 см2, площадь отверстия аор­тального клапана 1,7 см2. Через 6 и 12 месяцев пло­щадь митрального отверстия почти не изменилась, со­ставив, по данным повторной эхокардиографии, 3,01-3,2 см2. Площадь отверстия аортального клапана сохранялась в пределах 2,4-2,6 см2. На этом клиническом примере, помимо техники вы­полнения катетерной баллонной вальвулопластики раздельными доступами, могут быть продемонстри­рованы изменения гемодинамики, происходившие по ходу операции.

После расширения аортального от­верстия градиент на уровне аортального клапана стал минимальным, но, как только в результате митральной вальвулопластики были созданы нормальные условия притока в левый желудочек, систолический градиент между левым желудочком и восходящей аортой вновь возрос. В данной ситуации повышение транс­аортального градиента вполне объяснимо возросшим притоком крови из левого предсердия и большим на­полнением полости левого желудочка. Но поскольку аортальная вальвулопластика предшествовала вме­шательству на митральном клапане, миокард левого желудочка легко справился с возросшей нагрузкой, благодаря предварительно увеличенной пропускной способности отверстия аортального клапана. Оперативная техника раздельной катетеризации и баллонной вальвулопластики клапанных отверстий, проиллюстрированная в последнем клиническом при­мере, наиболее рациональна, хотя и более сложна, чем создание транскордиальной венозно-артериаль - ной петли из проводника и катетеров, из-за трудности ретроградной катетеризации отверстия аортального клапана в условиях стеноза. Техника раздельной бал­лонной вальвулопластики позволяет правильно сори­ентировать баллон в отверстии клапана и подклапан - ном пространстве, дает возможность осуществить последовательную дилатацию отверстий аортального и митрального клапанов. Кроме того, использование техники раздельной катетеризации исключает риск повреждений внутрисердечных структур проводником, проходящим через клапаны и перегородки сердца. Катетерная баллонная вальвулопластика трикуспи - дального клапана, как правило, является продолже­нием митральной дилатации и не требует дополни­тельных приспособлений.