Непосредственные и отдаленные результаты чрескожной катетерной баллонной митральной вальвулопластики

В результате катетерной баллонной вальвулопласти - ки увеличивается площадь отверстия митрального клапана, возрастает подвижность его створок, сни­жается сопротивление току крови из левого пред­сердия в левый желудочек, уменьшается величина градиента давления крови на клапане и давление в левом предсердии, уменьшается венозный застой крови в легочном русле. Все это приводит к ослабле­нию или исчезновению клинических проявлений по­рока сердца у оперированных больных, улучшению переносимости ими физических нагрузок. Но дина­мика регрессии симптомов заболевания неодинако­ва у различных больных. Изучению причин плохих и удовлетворительных результатов у одних больных и хороших у других посвящена настоящая глава. Рас­крытие этих причин позволит правильно оценить сильные и слабые стороны нового вида хирургичес­кого лечения митрального стеноза - катетерной бал­лонной митральной вальвулопластики (КБМВ), кри­тически подойти к оценке эффективности этой операции и ее месте в общем арсенале кардиохирур­гии, установить диагностические критерии для отбо­ра больных на это вмешательство.

Непосредственные результаты Катетерной баллонной Вальвулопластики Митрального клапана

Оценка непосредственных результатов рентгенохи - рургического вмешательства складывается из не­скольких этапов. Первым из них является сама опе­рация, во время которой выявляют разрушение комиссур, оценивают снижение градиента на мит­ральном клапане, увеличение площади и размеров, изменение формы митрального отверстия, аускульта - тивно оценивают динамику звуковой картины поро­ка сердца. По результатам этих оценок принимают решение об эффективности и достаточности баллон­ной вальвулопластики, о завершении или необходи­мости продолжить операцию. Площадь, форма и размеры митрального отверстия на протяжении ближайшего послеоперационного пе­риода остаются стабильными. В отличие от них аус - культативная картина, величина градиента давления на митральном клапане, уровень минутного объема сердца (сердечного индекса), показатели ЭКГ пре­терпевают порой значительные изменения. Это тре­бует тщательного стационарного наблюдения за опе­рированными больными в течение 5-10 дней и неоднократных инструментальных исследований с применением методов рентгенографии, ЭКГ, фоно- кардиографии, эхокардиографии с допплероэхокар - диографией.

В оценке непосредственных результатов катетерной баллонной вальвулопластики следует рационально пользоваться критериями, которые применяют в кардиохирургии для оценки закрытой митральной комиссуротомии: достигнутая величина митрально­го отверстия с учетом степени разделения комиссур и подвижности створок; уровень давления в левом предсердии, градиент на уровне клапана и давле­ние в легочной артерии до и после вмешательства; отсутствие или появление травматической регурги - тации [1-5].

Следует заметить, что возможности рентгенохирур - га в способах измерения и их точности во время ка­тетерной баллонной вальвулопластики значительно шире, чем при закрытой пальцевой или инструмен­тальной комиссуротомии и даже открытой опера­ции на сердце. При помощи эхокардиографии такие показатели как площадь, размеры и форма митраль­ного отверстия в ходе рентгенохирургического вме­шательства могут быть измерены несколько раз и с точностью, недостижимой для визуального интра - операционного контроля - до одного квадратного миллиметра.

Уровень давления в полостях сердца и легочной ар­терии, уровень трансмитрального градиента также многократно регистрируют в течение внутрисердеч - ного вмешательства. Эти показатели служат веду­щими ориентирами в интраоперационной оценке эффективности баллонной вальвулопластики. Обна­ружение митральной регургитации, возникающей после баллонного вмешательства, и определение ее степени также могут быть основаны на методах инт­раоперационной допплероэхокардиографии, аус - культации и левой вентрикулографии. Все названные методы инвазивной диагностики для интраоперационного контроля мы применяем не у всех больных. У пациенток, оперированных в состоя­нии беременности, в основном использовали эхокар - диографию и другие методы, не связанные с рентге­новским излучением, за исключением тех моментов, когда без рентгеноскопии нельзя было обойтись - при транссептальной пункции левого предсердия, баллонной вальвулопластики. Критериями окончания вмешательства мы считаем снижение трансвальвулярного градиента давления до нормы - 0-4 мм рт. ст. или не менее чем на две трети от исходных значений. При этом остаточный градиент между левым предсердием и левым желу­дочком не должен превышать 10 мм рт. ст. Вторым критерием для окончания нашей процедуры было увеличение площади клапанного отверстия больше 1,5 см2/м2 площади поверхности тела или хотя бы до 2 см2. Мы считаем недостаточным для завершения процедуры полное открытие одной комиссуры, рас­цениваемое многими авторами как сигнал успеха баллонной вальвулопластики, поскольку при этом обычно не создаются условия для правильного функ­ционирования клапанного аппарата и всего приточ­ного отдела левого желудочка, формируется асимме­тричное атриовентрикулярное отверстие и не могут быть созданы нормальные физиологические условия для кровотока.

Однако решение о продолжении ди- латационных воздействий или смене баллона на больший требуют большой осторожности, так как в условиях асимметричного отверстия станет неравно­мерным и направление дилатирующих усилий. Воз­никнет риск повреждения основания створок мит­рального клапана или его фиброзного кольца с развитием тяжелой артифициальной митральной ре­гургитации. Появление или усиление митральной ре­гургитации любой степени мы считаем сигналом к окончанию операции, независимо от достигнутой площади митрального отверстия. После завершения процедуры наиболее точная оценка площади клапа­на определяется эхографией с использованием пла­ниметрии и допплерографии. Критерии окончания процедуры формируются в за­висимости от опыта хирурга, исходного состояния больных, анатомических особенностей митрального комплекса, техники операции и оснащения тем или иным инструментом, способным развивать большее или меньшее дилатирующее усилие на створки и ко­миссуры. А. УаИатап и соавт. предложили сле­дующие критерии для желаемой «конечной точки» процедуры: площадь клапана больше 1 см2/м2 пло­щади поверхности тела; полное открытие как ми­нимум одной спайки; появление или увеличение регургитации более чем на одну степень (по четы - рехстепенной классификации). Все это, конечно, яв­ляется только ориентирами.

По мнению авторов, хи­рургическую стратегию необходимо корректировать в соответствии с индивидуальными условиями, учи­тывая и принимая во внимание клинические факто­ры, а также анатомические особенности и комплекс­ные данные мониторинга во время выполнения процедуры. Конечную оценку степени регургитации рекомендуют делать при помощи ангиографии и цве­товой допплерографии.

Логически близкий подход используется в исследо­вании Т. НадЫд(^ с соавт., применивших понятие «комплексная конечная точка» . «Комплексная конечная точка» принимает во внимание два глав­ных феномена, которые могут потребовать проведе­ния хирургического вмешательства на митральном клапане в ближайшее время после баллонной валь­вулопластики: недостаточное раскрытие клапана и возникновение митральной регургитации тяжелой степени. Площадь митрального клапана более 1,5 см2 обычно обеспечивает нормальные гемодинамичес - кие условия и приводит к стойкому функционально­му улучшению, поэтому в большинстве исследований используют именно этот порог, даже если клиничес­кое улучшение может наблюдаться у некоторых па­циентов и с меньшей окончательной площадью мит­рального клапана между 1,0 и 1,5 см2 [8-12]. В исследовании А. УаИатап и соавт. площадь ми­трального отверстия оценивали эхокардиографичес - ки методом планиметрии через 24-48 часов после процедуры, так как, по мнению авторов, подсчет по формуле СогНп и СогНп вскоре после катетерной баллонной вальвулопластики может ввести в за­блуждение, особенно в случаях сброса крови из ле­вого предсердия в правое . Поскольку доппле - ровская оценка учитывает факторы, отличные от площади клапана, она может также дать неточные результаты сразу же после процедуры . Только планиметрия позволяет напрямую измерять площадь клапана и поэтому ее можно считать эталонным из­мерением . Тем не менее, планиметрию не всегда можно провести у пациентов с низкой эхогенностью или, наоборот, с весьма выраженным краевым каль - цинозом створок митрального клапана. В таких слу­чаях авторы использовали допплеровские измере­ния, которые проводились через один или два дня после вмешательства с тем, чтобы избежать ошибок в оценке ближайших результатов. Возникновение тя­желой митральной регургитации часто ставит под уг­розу краткосрочный функциональный исход опера­ции . Это оправдывает включение митральной регургитации в конечную точку непосредственных результатов [12,17].

Мы оцениваем качество операции по трехстепенной системе, выделяя хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результат. Хорошему результату в раннем послеоперационном периоде соответствует увеличение площади мит­рального отверстия до 3,0 см2 и более с разделением обеих комиссур и восстановлением подвижности створок - скорость диастолического прикрытия перед­ней створки (ЕР) не менее 40 мм/с. Давление в левом предсердии при этом понижалось до 10 мм рт. ст. и ниже, а градиент на митральном клапане составлял не более 7 мм рт. ст. Систолическое давление в ле­гочной артерии понижалось до 35-40 мм рт. ст. или ниже.

К удовлетворительным результатам операции мы от­носим такие, при которых величина митрального от­верстия возрастает до 2,5-2,9 см2, но не достигает 3,0 см2, с неполным разделением комиссур и ограни­ченной подвижностью створок - скорость ЕР перед­ней створки не достигает 40 мм/с. Давление в левом предсердии остается на уровне 13-15 мм рт. ст. Трансвальвулярный градиент - 8-12 мм рт. ст. Систо­лическое давление в легочной артерии определя­лось на уровне не ниже 40 мм рт. ст. К этой же груп­пе были отнесены те больные, у которых при достаточно полном разделении комиссур и подкла - панных сращений и улучшении показателей гемоди­намики, соответствующих хорошему результату, воз­никала более или менее выраженная митральная регургитация.

К неудовлетворительным результатам относим такие, при которых митральное отверстие хоть и увеличи­вается в размерах, но остается в виде узкой щели площадью менее 2,5 см2, со скоростью прикрытия пе­редней створки (ЕР) - 20 мм/с и менее. Трансвальву­лярный градиент давления у таких больных умень­шается, но остается на уровне 12 мм рт. ст. и более. Систолическое давление в легочной артерии, как правило, не изменяется или даже возрастает в конце операции.

Хороший результат катетерной баллонной вальвуло­пластики митрального клапана был достигнут у 84,6% больных, удовлетворительный - у 12,7% боль­ных, неудовлетворительный - у 2,7% пациентов. При этом отмечали высокий удельный вес хороших ре­зультатов у больных с исходно ббльшими размерами митрального отверстия. И, наоборот, отмечено уве­личение числа удовлетворительных и плохих резуль­татов операции у больных с исходным отверстием клапана менее 1,5 см2.

Изложенные выше критерии формирования оценки качества рентгенохирургической операции дополня­лись в ходе вмешательства данными об изменении показателей центральной гемодинамики - величины давления в левом предсердии, трансвальвулярного градиента, давления в легочной артерии. В первые дни послеоперационного периода при помощи эхо- кардиографии оценивали динамику размеров левого предсердия, подвижности створок митрального кла­пана и величины сердечного индекса. Характер из­менения этих показателей в зависимости от исход­ной площади митрального отверстия, как наиболее обобщающая характеристика состояния клапана, во многом объясняет причины распределения результа­тов баллонной вальвулопластики. После операции, одновременно с увеличением пло­щади митрального отверстия, существенно увеличи­вается и подвижность створок клапана, в частности, передней створки. Степень увеличения скорости ЕР передней створки была тем более значительна, чем более был выражен стеноз до операции. Но абсо­лютные значения этого показателя после катетерной баллонной митральной вальвулопластики с увеличе­нием степени стенозирования оказывались меньше. При этом решающими факторами оказались выра­женность морфологического поражения створок и подклапанного пространства, которые как раз и со­путствовали выраженным проявлениям порока. Характерны и достаточно демонстративны измене­ния градиента на митральном клапане и давления в левом предсердии, свидетельствующие о возможнос­ти эффективной коррекции всех степеней митраль­ного стеноза.

Динамике давления в левом предсер­дии соответствуют изменения поперечного диаметра левого предсердия, обнаруживаемые уже в первые дни после операции. Это происходит одновременно с уменьшением давления в левом предсердии. При этом необходимо отметить, что подобные изменения размеров левого предсердия отмечены только у больных, у которых в результате катетерной баллон­ной вальвулопластики не развилась митральная ре- гургитация. Появление минимального обратного тока (регургитация первой степени), который регис­трировался только с помощью допплерокардиогра - фии или на ФКГ как короткий систолический шум, локализованный на верхушке, мы не относим к ос­ложнениям. Но все же размер левого предсердия у таких больных не уменьшается, а нередко и возрас­тает, что объясняется влиянием регургитирующей струи крови, препятствующей устранению перегруз­ки предсердия. Частота встречаемости этих эпизо­дов заметно больше в группах со значительными па­тологическими изменениями клапанного аппарата. Таких исходов отмечено 22,8%, что значительно реже подобных наблюдений, публикуемых по данным за­крытой митральной комиссуротомии [5,18, 19]. Вслед за уменьшением давления в левом предсердии после баллонной вальвулопластики митрального клапана происходитуменьшение давления и в легоч­ной артерии. Исходные его величины тесно связаны со стадией развития порока сердца, степенью стено - зирования митрального отверстия. Поэтому устране­ние клапанного стеноза - «первого барьера» и сни­жение давления в левом предсердии частично уменьшают легочную гипертензию вследствие ос­лабления или устранения рефлекса Ф. Я. Китаева - «второго барьера».

По нашим данным, только у 32% больных до рентге - нохирургической операции систолическое давление в легочной артерии не достигало 50 мм рт. ст. Более чем у половины оперированных больных (53%) оно было в пределах от 50 до 80 мм рт. ст. У 15% больных выявлена высокая легочная гипертензия - более 80 мм рт. ст. После устранения митрального стеноза при измерении в ходе рентгенохирургической опера­ции у 74% больных систолическое давление в легоч­ной артерии снизилось до 50 мм рт. ст. и ниже. В том числе у 43% больных оно не превышало 35 мм рт. ст. У 26% больных систолическое давление в легочной артерии после рентгенохирургической операции снизилось до 50-70 мм рт. ст. Ни у одного из опери­рованных больных после проведения баллонной вальвулопластики величина систолического давле­ния в легочной артерии не превышала 70 мм рт. ст. Из опубликованных ранее работ по интраоперацион - ному измерению давления в легочной артерии после митральной комиссуротомии следует, что степень уменьшения давления в легочной артерии сразу пос­ле расширения митрального отверстия позволяет дифференцировать функциональную легочную ги­пертензию, связанную только с затруднением крово­тока через клапан, от гипертензии, связанной с возникновением «второго барьера» и характеризую­щейся органическими изменениями легочных арте - риол [1, 20]. Интраоперационная динамика давле­ния в легочной артерии позволяет прогнозировать дальнейшее течение заболевания, скорость реаби­литационных процессов после операции.

По мнению многих авторов «недостаточное» снижение систоли­ческого давления в легочной артерии сразу после митральной комиссуротомии свидетельствует о глу­боких патоморфологических изменениях в малом круге кровообращения, которые вообще считаются малообратимыми [21-23].

Среди оперированных нами больных у 95 пациентов систолическое давление в легочной артерии до опе­рации колебалось от 100 до 135 мм рт. ст. (в среднем 110,5±5,2 мм рт. ст.). Двое из них оперированы в со­стоянии беременности и анализу гемодинамики у этой группы больных мы посвятили специальный раздел. У остальных 93 больных был длительный ревматический анамнез - от 15 до 27 лет, все страда­ли IV стадией митрального стеноза и находились в IV функциональном классе сердечной недостаточнос­ти по ИУНА. У 62 из них в течение первых 24 часов после катетерной баллонной вальвулопластики был проведен мониторинг давления в легочной артерии через ангиографический катетер, оставленный в ней после рентгенохирургического вмешательства (рис. 1).

Рис. 1. Динамика цифр систолического и диастолического давления в легочной артерии в первые часы после катетерной баллонной митральной вальвулопластики

Как можно убедиться по этим диаграммам, основная доля снижения цифр давления в легочной артерии действительно приходится на первый час после уст­ранения митрального стеноза и может быть зарегис­трирована интраоперационно. Это полностью совпа­дает с данными, опубликованными ранее. Однако в последующие часы процесс снижения давления в ле­гочной артерии продолжается, хотя и более медлен­но. Через 24 часа после операции систолическое давление в легочной артерии составляло в среднем 45,3±8,2 мм рт. ст. Причем только у двух больных, страдавших кроме митрального стеноза хроническим бронхитом, снижение цифр систолического давле­ния остановилось на 60-65 мм рт. ст. У остальных че­рез 24 часа после баллонной вальвулопластики мит­рального клапана систолическое давление в легочной артерии не превышало 32-40 мм рт. ст. Представленные наблюдения показывают, что сдвиги в сторону нормализации давления в легоч­ной артерии происходят также и у больных с край­ними степенями гипертензии, в этих случаях устра­нение функционального фактора в образовании гипертонии малого круга кровообращения решаю­щим образом влияет на изменения гемодинамики, несмотря на морфологические изменения в сосудах легких.

Разумеется, изменения размеров левого предсердия и показателей гемодинамики следовали за устране­нием основной составляющей порока - сужения ми­трального отверстия и ограничения подвижности створок клапана. Поэтому важнейшими факторами, от которых зависели непосредственные результаты катетерной баллонной вальвулопластики, являлись исходная площадь клапанного отверстия, степень фиброзных изменений и кальцинирования створок, состояние подклапанного пространства. Известно, что степень фиброзного поражения ство­рок клапана и подклапанного пространства резко возрастаету повторно оперируемых больных. Поэто­му были проанализированы непосредственные ре­зультаты катетерной баллонной митральной вальву­лопластики первичной и повторной операций на митральном клапане. V больных, страдавших рестено - зом митрального отверстия, статистически достовер­но меньшими были размеры клапанного отверстия до операции. Сохранялась такая же зависимость и после баллонной вальвулопластики. Но какого-либо явного преобладания в увеличении площади клапанного от­верстия после операции у первично-оперированных больных не обнаружено. При сравнении степени уве­личения площади клапанного отверстия в зависимос­ти от исходной площади отверстия обнаружилось, что у больных с исходно меньшим отверстием степень увеличения площади клапанного отверстия была наи­большей (табл. 1).

Таблица 1. Изменения площади митрального отверстия после катетерной баллонной митральной вальвулопластики у первично и повторно оперированных больных

Но следует напомнить, что в этой же группе после рентгенохирургического вмешательства отмечена и наибольшая частота возникновения митральной ре - гургитации.

Таким образом, большая выраженность патоморфо - логических изменений в митральном клапане и под- клапанном пространстве у больных, уже перенесших ранее операцию на митральном клапане, является неблагоприятным фактором, отрицательно влияю­щим на непосредственные результаты баллонной Вальвулопластики.

Кальциноз створок клапана также чаще был отмечен у больных, ранее уже оперированных по поводу ми­трального стеноза, но степень кальцинирования створок у больных с рестенозом митрального отвер­стия была меньшей.

Преобладала I степень кальциноза. Вероятно, это бы­ло основной причиной, объясняющей сходство в уве­личении площади митрального отверстия после бал­лонной вальвулопластики у больных без кальциноза клапана и при этом осложнении порока (табл. 2). Как видно из этой таблицы, степень увеличения пло­щади митрального отверстия не зависела от наличия кальцинатов в створках и хордах клапана. На пер­вый взгляд, это, казалось бы, противоречит извест­
ным положениям об уменьшении эффективности за­крытой митральной комиссуротомии при кальцини­ровании створок клапана. Но следует учесть, что воздействие дилатационным баллоном при вальву - лопластике происходит не только по длинному или короткому диаметрам клапанного отверстия, как при инструментальной комиссуротомии, а непосредст­венно по всей его окружности. Кроме того, тело бал­лона, имеющее в рабочем состоянии длину 45-50 мм, оказывает давление не только по окружности клапанного отверстия, но и на множество точек на передней и задней створках, на переднюю и заднюю группы хорд, формируя, таким образом, вокруг себя новый канал притока в левый желудочек. Эти воз­действия, осуществляемые в несколько циклов, «раскачивают» фиброзные элементы в тканях ство­рок и хорд, разрушают сращения между створками и хордами клапана. Остальные участки тканей створок и хорд подвергаются более или менее выраженному удлинению. Увеличение площади митрального от­верстия и, как следствие, снижение сопротивления кровотоку через клапан происходит, таким образом, не только за счет разрушения комиссур, но и за счет увеличения эластичности и подвижности створок и хорд (рис. 2 а, 6).

Примечание: в скобках указана степень увеличения площади отверстия клапана после катетерной баллонной митральной вальвулопластики в % Факторами, определяющими степень увеличения по­движности створок, являются характер фиброзного перерождения хорд и выраженность сращений меж­ду ними. Наиболее информативным методом оценки степени фиброза хорд является эхокардиография. По нашему мнению, основными критериями пораже­ния подклапанных структур следует считать толщину хордовых пучков (переднего или заднего), степень их подвижности при экскурсии створок, оценивае­мую как расстояние между хордами в диастолу. Со­поставление этих показателей, полученных до и пос­ле катетерной баллонной вальвулопластики, у больных с различной исходной площадью митраль­ного отверстия во многом объясняет причины хоро­ших, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов рентгенохирургических операций. Хоро­ший непосредственный результат был достигнут у больных, имевших хорды толщиной от 4,5 до 6,5 мм (в среднем 5,1 мм) с амплитудой движения от 11,0 до 16,5 мм (в среднем 13,6 мм). Большей толщине хор­довых пучков соответствовало большее уменьшение их подвижности во всех группах. При толщине хорд более 7 мм с амплитудой движения менее 10 мм мог быть достигнут только удовлетворительный резуль­тат баллонной вальвулопластики. Еще большая тол­щина хордовых пучков - более 10 мм с еще более выраженным сужением между ними - до 4-5 мм ука­зывала на бесперспективность рентгенохирургичес - кого вмешательства.

Имея возможность сопоставить дооперационные данные с результатами послеоперационного обсле­дования можно сказать, что толщина хордовых пуч­ков после баллонной вальвулопластики изменялась мало. Но в большей или меньшей степени увеличи­валась их подвижность. Это было вызвано возник­новением под действием стенок дилатационного баллона продольных надрывов между отдельными сросшимися хордами или группами хорд. При доста­точно тонких хордовых пучках и при сохраненной ими подвижности послеоперационное увеличение амплитуды движения хорд было наибольшим. На­оборот, при резком утолщении и ригидности хорд послеоперационное увеличение их подвижности бы­ло наименьшим или отсутствовало вовсе (удовлетво­рительные и неудовлетворительные результаты). Известно, что при закрытой митральной комиссуро - томии увеличение площади митрального отверстия происходит за счет разделения комиссур с образо­ванием щели. При этом малый диаметр клапанного отверстия между створками изменяется мало, что обусловлено сохраняющейся ригидностью створок. Кроме того, чем более выражен кальциноз, тем меньший диаметр митрального отверстия может быть достигнут при инструментальной комиссуро - томии [24-27]. Этого недостатка в значительной мере удается избежать при баллонной вальвулоплас - Тике. У всей совокупности обследованных нами больных до катетерной баллонной митральной вальвулопластики при эхокардиографии определя­лись три основных формы митрального отверстия - «щелевидные», «ромбовидные» и «округлые». В том числе «щелевидная» форма клапанного отверстия обнаружена у 33% больных, «ромбовидная» - у 42%, «округлая» - у 25% пациентов. После катетер­ной баллонной митральной вальвулопластики соот­ношение частоты встречаемости этих форм меня­лось. Отмечали преобладание «округлых» (33%) и «ромбовидных» (52%) форм клапанного отверстия. Меньше всего оставалось «щелевидных» отверстий - 15%. Причем, если при исходной площади клапанного отверстия до 1,5 см2 и «округлое» и «щелевид - ное» митральные отверстия, образованные чаще фиброзно измененными утолщенными створками, в основном принимали «ромбовидную» форму, то при умеренном и незначительном стенозировании клапанного отверстия (1,5 см2 и более), образован­ном краями незначительно утолщенных створок, их форма стремилась чаще к «округлой», наиболее це­лесообразной с точки зрения гидродинамики. Сле­дует учитывать, что у больных с тяжелыми степеня­ми митрального стеноза были более выражены кальциноз и фиброз створок и хорд, а, значит, мень­шими были и возможности по увеличению разме­ров митрального отверстия и подвижности створок. Более выраженная ригидность створок и хорд ме­шала приобретать им достаточную подвижность и чаще приводила к формированию отверстия «ром­бовидной» формы. Преобладание «округлых» форм митрального отверстия в послеоперационных на­блюдениях у больных, страдавших умеренным и не­значительным стенозом, свидетельствует об исход­но лучших свойствах створок клапана у этой категории больных с меньшими степенями фиброза и кальциноза створок, меньшей выраженностью подклапанных сращений хорд.

Рис. 2. Увеличение площади митрального отверстия про­исходит не только за счет разрушения комиссур, но и за счет увеличения эластичности и подвижности створок и хорд, о - До КБМВ; б - после КБМВ

Полученные нами сведения о влиянии морфологиче­ских изменений митрального комплекса на непо­средственные результаты катетерной баллонной вальвулопластики во многом согласуются с мнением кардиохирургов о том, что кальциноз, фиброз, край­ние степени сужения ограничивают возможности расширения отверстия при закрытой митральной ко- миссуротомии. Лучшие анатомические результаты достигнуты у больных без кальциноза и выраженно­го фиброза створок.

Баллонная вальвулопластика, благодаря иному меха­низму расширения митрального отверстия, который связан не только с разделением сращений, но с и растяжением, пластической деформацией тканей створок и хорд, способствует уменьшению их ригид­ности. Это создает более благоприятные условия для внутрисердечной гемодинамики по сравнению с ин­струментальной комиссуротомией. Отсутствие операционной травмы и отрицательного влияния искусственной вентиляции легких благо­творным образом сказывается на быстром восста­новлении физической активности оперированных больных. Это невозможно даже при самом благопри­ятном течении послеоперационного периода после закрытой митральной комиссуротомии. Оценивая ее результаты А. Н. Бакулев указывал, что первые при­знаки улучшения наступают только спустя несколько месяцев после операции . Разумеется, нормали­зация функций организма после устранения мит­рального стеноза происходит постепенно. Рентгено - хирургический способ лечения порока, лишенный отрицательных сторон кардиохирургической опера­ции, не сопровождается дополнительным нарушени­ем дыхательной функции, соматического статуса, Снижением переносимости физической нагрузки. Это хорошо подтверждается динамикой функцио­нальных классов сердечной недостаточности уже в первые 5-10 дней раннего послеоперационного пе­риода.

В течение нескольких дней после катетерной бал­лонной вальвулопластики в стационаре клиническое состояние 87% больных улучшилось. Повышалась переносимость физической нагрузки, исчезали жа­лобы на одышку и сердцебиения. По оценке степени компенсации сердечной недостаточности стало воз­можным перевести их в более высокий класс. У 13% больных состояние не изменилось, и они по степени сердечной недостаточности «оставались» в прежнем функциональном классе, что и до опера­ции. Отсутствие положительного клинического эф­фекта в первые дни после операции объяснялось на­личием выраженного фиброза и кальциноза створок II-III степени, фиброза и укорочения хордовых пуч­ков, мерцательной аритмией и атриомегалией. Все эти больные до операции оценивались Ш-1/ функ­циональным классами сердечной недостаточности по ИУНА. Средний возраст больных этой группы со­ставил 53±5,3 года, а длительность ревматического анамнеза - 32±4,2 года.

Таким образом, катетерная баллонная вальвулоплас­тика митрального клапана позволила во всех слу­чаях добиться расширения суженного клапанного отверстия и у большинства больных привела к поло­жительным изменениям гемодинамики. Эффектив­ность рентгенохирургической операции зависит от исходного состояния тканей, формирующих клапан­ный аппарат. Максимального увеличения отверстия удается достигнуть на клапанах с тонкими, эластич­ными, подвижными створками. Механизм баллонной вальвулопластики в этих случаях сводится к разде­лению сращений между створками клапана. Анато­мические и гемодинамические результаты рентгено- хирургического вмешательства вполне оправдывают целесообразность этой операции у данной катего­рии больных. При выраженном фиброзе клапанных элементов баллонная вальвулопластика направлена не только на разделение сращений, но и на развитие пластической деформации в тканях створок и хорд, что вызывает изменение их механических свойств, повышение гибкости и эластичности. Это проявля­лось в формировании «округлого» клапанного от­верстия, увеличении амплитуды движения хорд и сопровождалось улучшением гемодинамических по­казателей митрального клапана, малого круга крово­обращения. Тем самым, по результатам воздействия на грубо измененные клапаны катетерная баллон­ная вальвулопластика приближается к реконструк­тивной операции.

Осложненное течение митрального стеноза создает дополнительные факторы риска для оперативного лечения - опасность повреждения створок клапана, вероятность развития сердечной недостаточности, возможность перфорации полостей сердца. Преоб­ладание этих осложнений у пациентов, страдавших рестенозом митрального клапана, мерцательной аритмией, имевших длительный ревматический анамнез, характеризует эти категории больных как группы риска для проведения безопасной и эффек­тивной катетерной баллонной вальвулопластики. Но, поскольку непосредственные результаты оказа­лись положительными и у большинства больных с тяжелыми поражениями митрального клапана, нару­шениями ритма сердца и мерцательной аритмией, рентгенохирургическое вмешательство как мало­травматичный, щадящий способ устранения порока следует рекомендовать и у этих категорий больных.