Осложнения катетерной баллонной митральной вальвулопластики

Большинство эпизодов, связанных как с неисправнос­тями инструментов, так и с нарушениями техники операции, возникли на начальном этапе разработки и освоения операций [2, 3]. Их общее число - 9 (0,7%). Это были, как правило, обычные для рентгеноэндоваскулярных вмешательств технические осложнения - поломка проводников, интродьюсеров, разрывы ди - латационных баллонов. Они никак не отражались на результатах лечения и здоровье оперированных больных, а общее их количество не превышало обыч­ную частоту для катетерных внутрисердечных иссле­дований. Поэтому мы не проводим специального ана­лиза этой группы осложнений. Среди осложнений, влиявших на исход операции мы выделяем специфические, которые связаны с использованием баллонных катетеров и вспомога­тельных инструментов или обусловлены течением заболевания, характером поражения клапана и полостей сердца, и неспецифические, которые связаны с диагностическим этапом операции, при­менением стандартных хирургических приемов и катетерных манипуляций, широко используемых при других рентгеноэндоваскулярных вмешательствах. В числе специфических осложнений отмечены: пер­форация полостей сердца дилатационными инстру­ментами с развитием гемоперикарда и тампонады сердечной сумки, что потребовало проведения экст­ренной торакотомии - 13 наблюдений (1%); повреж­дение створок и хорд митрального клапана, фиброз­ного кольца - 8 эпизодов (0,6%); эмболия сосудов головного мозга - у 17 больных (1,3%); формирова­ние дефекта в межпредсердной перегородке после проведения через нее дилатационных инструментов - у 14 пациентов (1,1%); сердечная недостаточность, развившаясяся после катетерной баллонной вальву­лопластики у - 4 больных (0,3%); мерцательная арит­мия, возникшая у трех больных (0,2%). К неспецифическим осложнениям отнесены: гемато­ма в области пункционных отверстий в бедренных сосудах у 46 больных (3,5%) и гемоперикард без там­понады сердечной сумки, который возник после вы­полнения транссептальной пункции у 8 больных (0,6%). Причем, как правило, с таким поступлением крови в полость перикарда удавалось справиться без торакотомии.

Катетерная баллонная вальвулопластика при мит­ральном стенозе - одно из самых сложных рентгено­эндоваскулярных вмешательств. Это объясняется труднодоступностью митрального клапана при кате­теризации сердца, сложным строением створок и хорд, разнообразием форм ревматического пораже­ния клапанных структур, осложнениями порока сердца (кардиомегалия, мерцательная аритмия, тромбоз левого предсердия). Поэтому катетерная баллонная митральная вальвулопластика сопровож­дается наибольшим числом осложнений среди всех видов катетерной баллонной вальвулопластики . Выше мы уже останавливались на принципах прове­дения катетерной баллонной вальвулопластики: раз­мещении баллона по току крови через клапан и по­степенности наращивания дилатирующего усилия для развития пластической деформации в тканях створок. При катетерной баллонной вальвулопласти - Ке митрального клапана эти правила приобретают решающее значение не только в достижении адек­ватного расширения клапанного отверстия, восста­новлении подвижности створок и хорд, но и в предо­хранении от повреждения клапанных структур, полостей сердца.

Выработка этих правил происходила постепенно, с на­коплением опыта. Поэтому большее число осложне­ний, связанных с повреждением клапанного аппарата приходится на начальный период - 1987-1988 годы. Одним из самых частых и опасных осложнений на протяжении всего периода исследования остается перфорация стенки левого желудочка дилатацион - ным катетером. Это осложнение тесно связано с осо­бенностями техники операции. Причиной его явля­ется размещение свободного дистального конца баллонного катетера вблизи от верхушки левого же­лудочка. При заполнении баллона жидкостью он фиксируется ригидными, сросшимися створками и хордами митрального клапана, а сокращающаяся верхушка желудочка в систолу перфорируется сво­бодным концом катетера. Другой механизм перфо­рации возможен в конце вальвулопластики, когда клапанное отверстие уже достаточно расширено. За­полненный баллон выбрасывается в левое предсер­дие во время систолы желудочка, а в диастолу с то­ком крови и из-за собственных упругих свойств вновь резко «проваливается» в полость желудочка до верхушки, повреждая ее. Вслед за этим в полость перикарда начинает поступать кровь. Возникает уг­роза тампонады сердца. Использование ЭхоКГ в рентгенооперационной позволяет своевременно, до появления клинических признаков тампонады, обна­ружить гемоперикард и оценить темп его развития (рис. 1).

Это осложнение требует экстренного хирургического вмешательства. Уменьшение частоты перфорации ле­вого желудочка в структуре осложнений рентгеноэн­доваскулярных операций на митральном клапане за­висит от накопления опыта хирургами. Разрыв или отрыв створки митрального клапана от фиброзного кольца - одно из самых тяжелых осложнений, требую­щее безотлагательной операции в условиях искусст­венного кровообращения, также диагностируется ин - траоперационно эхокардиографическими методами.

Клиническое наблюдение

Больная Ш., 26 лет, история болезни № 38051,1991 год, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова МО

Рис. 1. Тампонада перикарда излившейся кровью после повреждения стенки сердца баллонным катетером. Интра - операционная эхокардиография

СССР. Диагноз: ревматизм, неактивная фаза, мит­ральный стеноз, состояние после закрытой митраль­ной комиссуротомии в 1983 г. По данным ЭхоКГ створки митрального клапана фиброзно изменены, подвижны. Открытие створок - 8-9 мм. Регургитации нет. При катетеризации полостей сердца давление в правом желудочке 90/0 мм рт. ст. В левом предсер­дии - 55/30 мм рт. ст. Диастолический градиент на уровне митрального клапана - 28-36 мм рт. ст. После транссептальной пункции левого предсердия между правой бедренной веной и левой бедренной артерией транскордиально проведен гибкий провод­ник длиной 300 см. Катетер с баллоном длиной 70 мм и диаметром 25 мм проведен антеградно через меж- предсердную перегородку в левое предсердие и ми­тральное отверстие. При этом длинная ось баллона не была сориентирована по оси притока в левый же­лудочек и дистальный конец баллона в момент дила - тации находился в восходящей аорте. После оконча­тельного заполнения жидкостью баллон занял положение почти по прямой линии от места пункции в межпредсердной перегородке к восходящей аорте. Вальвулопластика выполнена одним рабочим цик­лом баллона (рис. 2).

Рис. 2. Неправильное положение дилатационного баллона в клапанах сердца. Дилатация выполнялась на проводнике, уста­новленном по способу транскордиальной петли

В результате этого давление в полости левого пред­сердия снизилось до 40/10 мм рт. ст., а форма кривой давления стала характерной для выраженной мит­ральной регургитации. При контрольной левой вент - рикулографии отмечалось заполнение левого пред­сердия, что указывало на тяжелую артифициальную недостаточность митрального клапана III степени. По данным эхокардиографии передняя створка митраль­ного клапана в диастолу резко выгибалась, а в систо­лу пролабировала. По данным допплероэхокардио - графии отмечался большой обратный кровоток. Учитывая неблагоприятный прогноз возникшего со­стояния, через пять часов больная была оперирова­на в условиях искусственного кровообращения. Вы­полнено протезирование митрального клапана (доц. Новиков В. К.). При ревизии обнаружено, что фиб - розно-измененный митральный клапан сращен по комиссурам, которые не разделились. Передняя мит­ральная створка отделена от фиброзного кольца. Имеется также отрыв нескольких хорд и надрыв па­пиллярной мышцы. В подклапанном пространстве массивные сращения. Имплантирован дисковый про­тез ЛИКС-28. По завершении лечения больная выпи­сана из клиники в удовлетворительном состоянии. Приведенный пример иллюстрирует важность со­блюдения всех принципов катетерной баллонной вальвулопластики. Неправильное расположение длинного дилатационного баллона одновременно в путях притока и оттока из левого желудочка послу­жило причиной отрыва хорд и травмы папиллярной мышцы, а однократное дилатирующее усилие приве­ло к почти полному отрыву передней створки мит­рального клапана от фиброзного кольца. Несоблюдение принципов катетерной баллонной вальвулопластики стоит на первом месте среди при­чин повреждения створок клапана. Но следует все же отметить, что большинство таких осложнений имело место на начальном этапе исследования, ког­да эти принципы еще не были разработаны, да и са­ма методика операции была трудоемкой и малоэф­фективной - проведение дилатационного баллона по гибкому спиральному проводнику, установленно­му в митральном клапане, или по транскордиальной петле значительно затрудняло активное управление им, нарушало правильную ориентацию баллона в по­лости левого желудочка.

Какая же категория больных чаще страдала от травмы створки баллоном? У всех шести больных отмечались выраженные фиброзные изменения тканей клапана. У четырех из них был выявлен кальциноз клапана II степени. Общим признаком для всех была значи­тельная степень сужения митрального отверстия - менее 1 см2. У всех больных был выражен подклапан - ный стеноз. Хорды, утолщенные до 8-10 мм и спаян­ные в монолитные тяжи, образовывали канал диаме­тром от 9 до 5 мм. У всех этих больных отмечалось злокачественное течение ревматизма. Напомним, что у представленной выше больной в возрасте 26 лет уже сформировался рестеноз митрального клапана через несколько лет после первой операции. Таким образом, вероятность разрыва створок мит­рального клапана при баллонной вальвулопластике выше у тех больных, у которых сужение левого атрио - вентрикулярного соустья сформировалось в раннем возрасте и сопровождалось грубыми изменениями створок, подклапанными сращениями. Особое место в нашем анализе занимает вопрос об интраоперационной эмболии сосудов головного моз­га. В отечественной и зарубежной литературе неод­нократно высказывались опасения о возможности неконтролируемого разрушения в процессе баллон­ной вальвулопластики тромбов в левом предсердии или кальцинатов, располагающихся на створках дила - тируемых клапанов с последующей эмболией этими фрагментами сосудов головного мозга. Но, во-пер­вых, динамика количества и тяжести тромбоэмболи - ческих осложнений показывает, что они не являются основными в общей структуре специфических ослож­нений. Во-вторых, в наших наблюдениях у всех боль­ных, кроме одной умершей, нарушения мозгового кровообращения были купированы. Надо заметить, что среди тех, кто благополучно перенес операцию, были несколько десятков больных, страдавших и кальцинозом митрального клапана и мерцательной аритмией. Это свидетельствует скорее об эмболии мелкими пузырьками воздуха или мелкими свежими сгустками крови, образовавшимися на катетере в хо­де операции.

И все же, нельзя полностью отрицать опасность тромбоэмболии из левого предсердия во время кате - терных манипуляций даже при отсутствии у больных признаков тромбоза. Так у больной, умершей от тромбоэмболии сосудов головного мозга, в правой средней мозговой артерии обнаружен тромботичес - кий эмбол, источником которого послужил тромб культи ушка левого предсердия. Наличие кальцинатов в створках митрального клапа­на представляет меньшую угрозу, так как их высво­бождение может происходить только при разруше­нии, разрыве створок или в том случае, когда кальцинат располагается в области комиссуры. Но таких осложнений не отмечено. Больным, страдав­шим кальцинозом клапана в области комиссур или IV степенью кальциноза с разрастанием кальцинатов вне тканей клапана, катетерная баллонная митраль­ная вальвулопластика не производилась. Обязательным этапом катетерной баллонной вальву­лопластики при митральном стенозе является прове­дение дилатационных инструментов через межпред - сердную перегородку в полость левого предсердия.

Для этого после транссептальной пункции необходи­мо произвести дилатацию отверстия в перегородке до 6-8 мм. Место пункции должно быть расположе­но точно в овальной ямке, где полости предсердий разделены только двумя листками эндокарда. Одна­ко выполнить транссептальную пункцию увеличен­ного левого предсердия точно в овальной ямке при изменении топографии аорты и межпредсердной пе­регородки, характерных для митрального стеноза, - трудновыполнимая задача. Пункция перегородки, произведенная в стороне от овальной ямки, как пра­вило, становится причиной развития гемоперикарда. Правда, скорость и объем кровопотери при этом не столь значительны, как при перфорации левого же­лудочка, и с такими осложнениями удавалось справ­ляться без торакотомии, пункционным дренировани­ем полости перикарда из подмечевидного доступа. Поступление даже незначительного количества крови в полость перикарда вызывает характерные измене­ния на ЭКГ. При изучении последствий закрытой мит­ральной комиссуротомии Г. Г. Гельштейн с соавт. и Б. М. Коган показали, что из-за наличия некото­рого количества крови в полости перикарда уже на третий день после кардиохирургических операций у 62,3% оперированных больных появлялись отрица­тельные зубцы Г, что расценивали не как признак ухудшения состояния, а как электрокардографичес - кое отражение операционной травмы миокарда и асептического фибринозного перикардита. Разви­тием перикардиального синдрома объясняли также и смещение интервала Б-Т вверх или вниз. Описан­ные изменения, по данным авторов, сохранялись до 1-2,5 лет, затем у наблюдавшихся больных происхо­дило уменьшение количества отрицательных зубцов Г и их переход в положительные. Изменения на ЭКГ и их динамика во времени у на­блюдавшихся нами больных, перенесших торакото - мию из-за возникших после катетерной баллонной митральной вальвулопластики осложнений (перфо­рация ЛЖ и разрыв створки МК), практически не от­личались от описанных выше. У подавляющего числа пациентов, благополучно пе­ренесших рентгенохирургическую операцию, пос­леоперационный период протекал без изменений зубца Ти интервала Я-7", характерных для перикарди - альных явлений после торакотомии и перикардиото - мии. Исключение составили восемь больных, у кото­рых в ходе катетерной баллонной митральной вальвулопластики возник гемоперикард, но торако - томия не потребовалась, так как с этим осложнением удалось справиться при помощи перикардиоцентеза. У этой небольшой группы больных нам удалось про­следить динамику ЭКГ на этапах ближайшего после­операционного периода и далее. Через 1 сутки после операции у всех восьми больных отмечено снижение амплитуды или появление отрицательных зубцов Г, Снижение интервала Б-Т (рис. 3).

Рис. 3. Динамика ЭКГ у больной Н. после катетерной баллонной митральной вальвулопластики, осложненной возникновени­ем гемоперикарда

Относительно короткий период перикардиальных проявлений на ЭКГ после катетерной баллонной вальвулопластики, по-видимому, объясняется отсут­ствием операционной травмы миокарда и перикар­да. Следующий вид осложнений - повреждение меж­предсердной перегородки с образованием дефекта и развитием артерио-венозного сброса крови. Это ос­ложнение отмечено на начальном этапе работы у трех больных, когда еще не были определены прин­ципы соосности дилатирующего баллона и пути кро­вотока через митральный клапан, а манипуляциям в области межпредсердной перегородки не уделяли должного внимания. У всех трех больных через 25-30 суток после катетерной баллонной митраль­ной вальвулопластики признаки сброса крови через межпредсердную перегородку исчезали. В трех на­блюдениях развилась острая сердечная недостаточ­ность. Все трое больных страдали пороком сердца IV стадии по Бакулеву-Дамир, осложненным кальци - нозом створок, кардиомегалией, мерцательной арит­мией. По выраженности сердечной недостаточности все больные были отнесены к IV функциональному классу сердечной недостаточности по ИУНА. В ходе рентгеноэндоваскулярной операции у всех больных этой группы развивались стойкие нарушения сер­дечного ритма по типу желудочковой тахикардии с выраженной артериальной гипотонией. В одном на­блюдении это привело к смерти больной. Заметим, что лечение таких больных общепринятыми кардио - хирургическими способами также сопряжено с вы­соким риском. Всем трем больным было отказано в кардиохирургическом вмешательстве из-за высокого риска операции и рекомендовано рентгеноэндовас - кулярное вмешательство.

Одним из частых осложне­ний закрытой митральной комиссуротомии является мерцательная аритмия. Она развивается как интра - операционно - 5,3% , так и в ближайшем после­операционном периоде - 11,4% . В нашем иссле­довании подобное осложнение возникло только у одной больной (0,4%). Это произошло при проведе­нии баллонной вальвулопластики, и, вероятно, имело прямую связь с механическим воздействием дилата - ционного баллона на окружающие ткани клапана, перегородки сердца, с обтурацией клапанного отвер­стия, возникавшей при этом. Но все же, важно заме­тить, что у этой больной на ЭКГ, выполненной нака­нуне операции, отмечались удлинение интервала Р0 И частые одиночные суправентрикулярные экстрасис­толы - предвестники мерцания предсердий . В ближайшем послеоперационном периоде - через три часа после катетерной баллонной митральной вальвулопластики - мерцание предсердий было ку­пировано внутривенным введением 5,0 мл 10% раст­ вора новокаинамида. В дальнейшем послеопераци­онный период протекал гладко. Количество неспецифических осложнений катетер­ной баллонной вальвулопластики не превышает средней частоты их возникновения при диагностиче­ских катетеризациях у всех категорий больных. Уменьшение со временем их общего количества свя­зано, в первую очередь, с накоплением опыта ис­пользования интродьюсеров большого диаметра для катетеризации бедренных сосудов и отработкой тех­ники транссептальной пункции в условиях нарушен­ной топографии полостей сердца.