Отдаленные результаты катетерной баллонной митральном вальвулопластики

Использование различных ранжированных оценок состояния митрального клапана позволяет не только прогнозировать, но и объективно оценивать отдален­ные результаты катетерной баллонной вальвулоплас­тики [29-31].

Послеоперационная динамика состояния больных, традиционно оцениваемая функциональными класса­ми сердечной недостаточности по классификации NYHA, весьма обобщенно отражает нарушения дея­тельности сердца, происходящие именно при митраль­ном стенозе. При этом состояние собственно митраль­ного клапана не учитывается вообще. Использование принципов формирования комплексной ранжирован­ной оценки степени митрального стеноза позволяет проследить послеоперационные изменения в строе­нии и функции митрального клапана, изменения гемо­динамики у наблюдавшихся нами больных (рис. 3). При анализе полученных результатов можно убе­диться в том, что у больных, находившихся до опе­рации во II функциональном классе и перешедших в I или оставшихся во II, в течение всего периода наблюдений имелась положительная динамика морфологических и функциональных характерис­тик митрального клапана, составляющих комплекс­ную ранжированную оценку его состояния с сум­мой, не превышающей 16-19 баллов. Иначе обстояло дело у больных, исходно оценивав­шихся III функциональным классом. После рентге - нохирургической операции и значительного сниже­ния индекса комплексной ранжированной оценки (КРО) следовало постепенное увеличение суммы ранжированных оценок, отражавшее ухудшение морфологического и функционального состояния клапана. При этом величина КРО к исходу второго го­да наблюдений у больных III функционального клас­са в 1,5-2 раза превышала эти же показатели у боль­ных I—II функциональных классов, находясь в пределах 21-23 баллов.

У больных, оставшихся после катетерной баллонной вальвулопластики в IV функциональном классе, зна­чения комплексной ранжированной оценки незна­чительно изменялись в результате операции. При контрольном обследовании через 6 месяцев этот ин­декс оставался значительно более высоким, чем у больных других групп, и даже превышал значения КРО, имевшиеся у больных II функционального клас­са до коррекции порока - 22-27 баллов. Важно отметить, что отсутствие положительной пос­леоперационной динамики и даже увеличение со временем значений комплексной ранжированной оценки связаны с ухудшением функциональных со­ставляющих оценки митрального клапана - сниже­нием скорости EF и уменьшением амплитуды движе­ния хорд. При этом толщина створок и хорд практически не изменялась, а показатели градиента на уровне клапана и величина площади митрального отверстия, если и претерпевали отрицательную ди­намику, то все равно оставались в пределах нормы или на уровне достигнутых при операции значений.

В многочисленных работах отечественных и зару бежных авторов показано, что основной причиной ухудшения состояния больных в отдаленные сроки после закрытой митральной комиссуротомии, кроме обострения ревмокардита, является недостаточное расширение митрального отверстия. Нам удалось показать, что при баллонной вальвулопластике при­чиной удовлетворительных и, особенно, неудовле­творительных непосредственных и отдаленных ре­зультатов, которые в последующем могут быть расценены как «рестенозы», следует считать недо­статочное разделение хордовых пучков, ограничи­вающих подвижность створок. Оценку окончательных результатов оперативного ле­чения можно дать только в результате длительного наблюдения за больными в послеоперационном пе­риоде. Изучение отдаленных результатов катетерной баллонной вальвулопластики позволяет не только оценить эффективность нового способа лечения ми­трального стеноза, но и уточнить показания к его применению. Актуальность вопроса определяется еще и тем, что в связи со все более широким приме­нением протезирования митрального клапана и «от­крытых» пластических клапаносохраняющих опера­ций высказывается мнение о необходимости резкого сужения показаний к «закрытым» способам комис­суротомии. Анализ результатов КБВ может оказаться новым аргументом в защиту «закрытых» способов коррекции порока, но в новом техническом и меди­цинском исполнении.

Изучение отдаленных результатов катетерной бал­лонной вальвулопластики мы проводили по трех­степенной системе, сохраняющей основные черты оценки непосредственных результатов операции. В основу трехстепенной системы положены сведе­ния о клиническом состоянии больных на данном этапе обследования, а также данные инструмен­тальных методов исследования: рентгеновского, ЭКГ, ФКГ, эхокардиографии.

Группу с хорошими отдаленными результатами соста­вили больные, у которых были достигнуты хорошие непосредственные результаты и в дальнейшем, по данным инструментального исследования, не было отмечено признаков уменьшения подвижности ство­рок клапана или размеров его отверстия. При этом наступало и длительное время сохранялось значи­тельное улучшение общего состояния больных. Это сопровождалось улучшением функционального клас­са по NYHA - от III ко II и даже I, или, по крайней ме­ре, стабильному сохранению того состояния, которое было достигнуто в ближайшем послеоперационном периоде. Одышка появлялась лишь при физической нагрузке и быстро проходила в покое. Отсутствовали признаки недостаточности кровообращения.

К группе с удовлетворительными отдаленными ре­зультатами мы относили больных с улучшением об­щего состояния по сравнению с дооперационным пе­риодом, но не столь значительным, как при хороших результатах. При этом отмечались остаточные нару­шения гемодинамики, ограничивавшие физическую активность больных. К этой группе были отнесены все больные с мерцательной аритмией, неполным разделением створок, выраженными подклапанными сращениями, а также те пациенты, у которых в ре­зультате катетерной баллонной вальвулопластики возникла митральная регургитация, а через несколь­ко месяцев было отмечено увеличение левого пред­сердия и левого желудочка.

В целом динамика функциональных классов сердеч­ной недостаточности по ИУНА у различных категорий больных, прослеженная нами на протяжении двух лет после катетерной баллонной вальвулопластики, отражает устойчивые положительные результаты рентгенохирургической операции. Так, начиная с раннего послеоперационного периода, в оценках со­стояния больных существенно преобладают 1-П функциональные классы, занимая не менее 80% от общего числа наблюдений (рис. 4). Но все же следует отметить, что наблюдалась не толь­ко положительная динамика состояния больных с уве­личением степени компенсации сердечной деятель­ности, но и был зафиксирован обратный процесс - переход к более низким уровням компенсации с ухудшением показателей гемодинамики, данных ин­струментального обследования и общего состояния больных. Эти наблюдения во всех случаях были свя­заны с обострением возвратного ревмокардита, эпи­зодами стрептококковой инфекции и были под­тверждены клинически.

Следует отметить, что после КБВ, вслед за резким из­менением картины распределения больных по клас­сам сердечной недостаточности, процесс улучшения показателей гемодинамики и общего состояния больных продолжался, хотя и более медленными темпами, на протяжении еще шести месяцев, а у не­большой части больных - до года. Позднее результа­ты, достигнутые на операции и в восстановительном периоде, стабилизировались. Сопоставление эхокардиографических и гемодина - мических показателей с клиническими результатами операции, динамикой состояния больных во времени позволяет выявить закономерности развития пато - морфологических процессов в митральном комплек­се после устранения клапанного стеноза. Наибольшие различия морфометрических и гемоди - намических характеристик митрального клапана от­мечаются сразу после его катетерной баллонной
вальвулопластики. Так статистически достоверно от I к IV функциональному классам различались величи­ны скорости раннего диастолического прикрытия пе­редней створки митрального клапана - ЕР - основной характеристики степени подвижности и ригидности клапанных структур - 55,3 и 22,1 мм/с, соответствен­но (р давления на уровне митрального клапана - 4,0 и 11,0 мм рт. ст. (р предсердия не были достоверными, но все же имели тенденцию к уменьшению у больных 1-Ш функцио­нальных классов.

Рис. 4. Динамика классов сердечной недостаточности по ИУНА на различных сроках после КБМВ

В ходе дальнейшего наблюдения у больных, оцени­ваемых 1-Н функциональными классами, даже с учетом того, что часть больных из низших классов присоединялась к ним, отмечается стабильность морфологических и функциональных показателей митрального клапана, размеров левого предсердия. Этого, к сожалению, нельзя было сказать о больных, оцениваемых III функциональным классом. При ста­бильных на всем протяжении периода наблюдения размерах митрального отверстия происходило за­метное, статистически достоверное (р операции. То есть наблюдалось увеличение ригидности подкла - панных структур и ограничение подвижности ство­рок клапана. И хотя градиент через митральный кла­пан и размеры левого предсердия не увеличивались, следовало признать, что через два года после рентге- нохирургической операции на митральном клапане у этих больных возникла угроза возможности разви­тия рестеноза левого атриовентрикулярного отверс­тия. Правда следует напомнить, что на каждом этапе обследования в группе больных, оцениваемых III функциональным классом, оказывались от 2 до 4 больных в стадии обострения ревмокардита. От об­щего числа обследованных на данном этапе больных Они составляли небольшую часть - от 2,0 до 4,7%, но в «своих» группах - от 15,4 до 33,3%, что оказывало заметное отрицательное влияние на общую оценку больных в этих небольших группах по 9-16 человек. Для больных, переходивших после устранения мит­рального стеноза из IV в III ФК, были характерны хо­рошие и удовлетворительные непосредственные ре­зультаты. У этих больных к концу операции площадь митрального отверстия составляла 2,7±0,8см2, гради­ент на клапане - 8,6±0,7 мм рт. ст., систолическое давление в легочной артерии - 45,1±5,3 мм рт. ст. Но, как было отмечено ранее, у 15% из них возникла травматическая митральная регургитация 1-П степе­ни. В дальнейшем эти пациенты составили основную часть тех, у кого функциональный класс уже не повы­шался со временем.

Если непосредственно после устранения митрально­го стеноза состояние больных улучшалось, независи­мо от наличия такого осложнения порока как мерца­тельная аритмия, то через б месяцев ни один из больных, страдавших мерцательной аритмией, не оказался в более высоком функциональном классе, чем сразу после операции.

У больных, охарактеризованных в послеоперацион­ном периоде IV функциональным классом сердечной недостаточности, имелись отчетливые морфологичес­кие признаки сохранившегося митрального стеноза - Относительно небольшие размеры митрального отвер­стия, низкие величины скорости ЕР, сохранившийся увеличенным диаметр левого предсердия. Только сни­зившиеся цифры градиента на митральном клапане свидетельствовали о произведенном вмешательстве. Но не следует забывать, что эта группа больных была составлена из пациентов, страдавших выраженным фиброзом створок и хорд клапана, кальцинозом III степени, атриомегалией, мерцательной аритмией. У большинства таких больных площадь митрального отверстия до операции не превышала 1,0 см2. Поэто­му увеличение площади отверстия в 2,0-2,5 раза можно было бы считать удачным исходом операции, тем более, что этому соответствовало и снижение первоначального градиента.

Однако отсутствие положительной клинической ди­намики и улучшения данных инструментального об­следования у этих больных подтверждает первичную оценку непосредственных результатов катетерной баллонной вальвулопластики как неудовлетвори­тельную.

Отдаленные результаты кардиохирургического вме­шательства характеризуются, с одной стороны, вы­живаемостью больных и частотой различных ос­ложнений, с другой стороны - гемодинамическим эффектом вмешательства и динамикой функцио­нального состояния больных. Для оценки отдален­ного результата мы обследовани 179 пациентов, из них 77 человек наблюдались в динамике. Средний срок наблюдения составил 58 - 32 мес (от 2 до 10 лет). Общий срок наблюдения составил 749 пациенто-лет.