Результаты катетерной баллонной вальвулопластики при сочетанных пороках сердца

У всех больных с многоклапанными поражениями ка­тетерная баллонная вальвулопластика дала положи­тельный эффект. Особенно заметно улучшалась ге­модинамика митрального и аортального клапанов. Порок трикуспидального клапана у большинства больных сопровождался выраженной регургитаци - ей. У трети оперированных больных перед рентгено - хирургическим вмешательством трикуспидальная не­достаточность оценивалась II степенью. Это не способствовало заметному снижению давления в правом предсердии после устранения сращений между створками. Кроме того, восстановить пра­вильные анатомические соотношения между створ­ками трикуспидального клапана и его хордовым ап­паратом в условиях применения дилатационного баллона, доставляемого на жестком проводнике, а чаще с применением двухбаллонной техники дилата­ции, практически невозможно. Поэтому нередко сте­пень регургитации на трикуспидальном клапане уве­личивалась на одну-две градации. Учитывая, что больные, страдающие многоклапанны­ми ревматическими пороками сердца, как правило, имеют длительный ревматический анамнез, морфо­логические изменения в тканях клапанов (фиброз, кальциноз) охватывают все структуры клапанного аппарата, включая хорды, папиллярные мышцы, а, нередко, и ткани фиброзного каркаса сердца, до­стигнутые результаты по динамике увеличения кла­панных отверстий заслуживают особого внимания. Нам удалось достичь увеличения диаметра митрально­го отверстия в среднем на 115±36,8%, аортального - на 107,б±14,2%, т. е. более чем в два раза. Средний диаметр митральных отверстий равнялся 9,2±1,3 мм, аортальных - 9±0,6 мм. Конечные размеры митраль­ного клапана, измеренные после баллонной вальву­лопластики составили 19,3+2,1 мм, аортального - 18Г6±0,7 мм. Эти значения отражают приблизительно одинаковый характер воздействия на суженные от­верстия клапанов. Максимальный остаточный гради­ент давления на митральном клапане достигал 8 мм рт. ст., на аортальном - 10 мм рт. ст. Уменьшение ди - астолического градиента на митральном клапане Привело к снижению давления в левом предсердии с 30-50 до 8-25 мм рт. ст.

В большинстве случаев бы­ла использована однобаллонная техника вальвуло­пластики. Диаметры применяемых баллонов не пре­вышали 25-29 мм. Такие ограничения вызваны тем, что у многих больных, как уже было сказано выше, порок был осложнен кальцинозом. Стремление к большим степеням расширения клапанных отвер­стий могло бы привести к разрушению резко изме­ненных створок и гиперкоррекции порока с наруше­нием запирательной функции клапанов. Поэтому несмотря на то, что достигнутые в результате вмеша­тельства гемодинамические показатели, отражаю­щие потери потока крови на клапане, свидетельству­ют об умеренных стенозах клапанов, оставшихся у большей части больных, полученные результаты по­казывают, что дозированное расширение суженных отверстий, проводимое под рентгеноскопическим и эхокардиографическим контролем, в условиях по­стоянного допплеровского мониторинга градиента давления и прямых измерений инвазивного давле­ния в полостях сердца во время проведения опера­ции, позволяет сбалансировать гемодинамические взаимоотношения между клапанными отверстиями, левыми полостями сердца и аортой на более благо­приятном для миокарда энергетическом уровне. По сравнению с клапанами левой половины сердца, расширение правого атриовентрикулярного устья было менее значительным. Диаметр отверстия уве­личился в среднем в 1,5 раза (с 16,3 до 25,3 мм). Пло­щадь отверстия трикуспидального клапана увеличи­лась в среднем в 2,5 раза (с 21 мм до 51 мм). С одной стороны, это связано с тем, что исходные значения правого атриовентрикулярного отверстия были до­вольно большими - около 20 мм. С другой, наличие регургитации у всех, без исключения, больных этой категории чаще заставляло ограничиваться однобал - лонной техникой. Менее чем у трети больных при вальвулопластике трикуспидального клапана было возможным использование двухбаллонной техники вальвулопластики.

В то же время в случае стеноза трикуспидального от­верстия отказ от катетерной баллонной вальвулоплас­тики нельзя признать правильным. У двух больных после ликвидации стенозов митрального и аорталь­ного устьев гемодинамические проявления трикуспи­дального стеноза стали более заметными. У них на­блюдалось небольшое ускорение кровотока через правое венозное устье и увеличение градиента дав­ления. После операции более отчетливыми стали и клинические проявления порока трикуспидального клапана. Эти результаты соответствуют кардиохирур - гическому опыту лечения многоклапанных пороков традиционными способами. Но если в условиях кар- диохирургического вмешательства отказ от коррек­ции трикуспидального порока чаще оправдан и моти­вируется значительным увеличением риска операции и несовершенством способов его коррекции, то ис­пользование катетерной баллонной вальвулопласти­ки при подозрении на трикуспидальный порок следу­ет считать оправданным и целесообразным. Учитывая, что гемодинамические проявления трикус­пидального порока маскируются поражениями дру­гих клапанов, целесообразно отсрочить его диагнос­тику до устранения сужений в других клапанах сердца. И, в случае подтверждения, ликвидировать и трикуспидальный стеноз.

Клиническое наблюдение

Больная Б., 53 лет (история болезни № 34805, Воен­но-медицинская академия им. С. М.Кирова), поступи­ла в клинику с диагнозом: сочетанный ревматический порок сердца с преимущественно стенотическим по­ражением митрального и аортального клапанов, со­стояние после операции - открытой митральной ко - миссуротомии в 1985 году, инвалид II группы. По данным эхокардиографии створки митрального кла­пана утолщены, содержат обширные очаги кальцино - за. Подвижность их сохранена, открытие 9 мм, обрат­ного тока крови нет. Аортальный клапан также изменен. Створки утолщены, открытие 10 мм. Отвер­стие аортального клапана щелевидной формы. Выяв­лен кальциноз корня аорты и задней стенки. Отмеча­ется обратный ток крови через аортальный клапан 1-Й степени. Трикуспидальный клапан также с при­знаками ревматического поражения. Сепарация ство­рок 17 мм, линейная скорость кровотока через отвер­стие трикуспидального клапана увеличена до 1,7 м/с. Отмечается регургитация крови II степени. По дан­ным обследования установлен клинический диагноз: сочетанный комбинированный ревматический порок сердца, митральный стеноз, осложненный кальцино - зом створок, аортальный стеноз, осложненный каль - цинозом створок и корня аорты, недостаточность аор­тального клапана 1-Н степени, трикуспидальный стеноз и недостаточность трикуспидального клапана

Степени, мерцательная аритмия, сердечная недоста­точность IV функционального класса по МУНА. Учитывая тяжелое состояние больной и чрезвычай­но высокий риск повторной операции в условиях искусственного кровообращения, решено использо­вать эндоваскулярный способ расширения клапан­ных отверстий. Операция катетерной баллонной вальвулопластики трех клапанов сердца выполнена 25 мая 1988 года. (рис. 4).

Рис. 4. Катетерная баллонная вальвулопластика аортального клапана при митрально-аортальном стенозе и кальцинозе у больной Б Л - Эхокардиография аортального клапана до вмешательства; 2,3 - этапы катетерной баллонной вальвулопласти - ки аортального клапана; 4 - эхокардиография после катетерной баллонной аортальной вальвулопластики. Аортальное устье расширено с 10 до 18 мм

По данным катетериза­ции полостей сердца давление в правом предсердии составляло 28/20 мм рт. ст., в правом желудочке 46/8-14 мм рт. ст., в левом предсердии 45/30 мм рт. ст., в левом желудочке 130/10-20 мм рт. ст., в аорте 105/85 мм рт. ст. 0 степени развития стенозов кла­панных отверстий свидетельствовали данные гради­ентов давления. На митральном клапане диастоли- ческий градиент давления составил 18 мм рт. ст. На уровне трикуспидального клапана диастолический градиент равнялся 9 мм рт. ст., на уровне аорталь­ного клапана систолический градиент давления до­стигал 40 мм рт. ст. По данным киноангиокардио­графии диаметр митрального отверстия равнялся

Мм, сепарация створок аортального клапана со­ставляла 12 мм, трикуспидального - 17 мм. Отмеча­лась регургитация через трехстворчатый клапан до II степени. Регургитация на уровне аортального клапана была не выше II степени. Для подготовки к баллонной вальвулопластике кла­панов левой половины сердца между правой бедрен­ной веной и левой бедренной артерией транскорди - ально проведен проводник 0,035'' длиной 300 см. Вначале доступом через артерию в проекцию аор­тального клапана доставлен дилатационный катетер с баллоном диаметром 25 мм. Аортальное отверстие расширено однократной компрессией. При контроль­ной аортографии регургитации нет. Отверстие аор­тального клапана увеличилось до 20 мм. Затем веноз­ным транссептальным доступом в левый желудочек введен однопросветный дилатационный баллонный катетер (рис. 5).

Рис. 5. Катетерная баллонная митральная вальвулопластика у больной Б. 1 - Эхокардиография до операции. Показаны каль - цинаты в области створок митрального клапана; 2,3 - этапы катетерной баллонной митральной вальвулопластики; 4 - эхо­кардиография после операции. Митральное отверстие расширено с 9 мм до 17

Выполнено три компрессии балло­ном 27 мм в диаметре. При контрольном измерении давления диастолический градиент на митральном клапане снизился до б мм рт. ст. Давление в левом предсердии понизилось до 28 мм рт. ст. При кон­трольной левой вентрикулографии регургитации на митральном клапане нет. Диаметр левого атриовент - рикулярного отверстия увеличился до 20 мм. После расширения отверстий аортального и митрального клапанов контрольное измерение давления в правых полостях сердца показало увеличение диастоличес - кого градиента давления на уровне трикуспидального клапана до 18 мм рт. ст. В правый желудочек введен жесткий проводник, и по нему доставлен дилатацион­ный катетер с баллоном 29 мм, который дважды раз­дут в подклапанном пространстве и на уровне ство­рок трикуспидального клапана. При контрольной атриографии зафиксировано увеличение правого ат - риовентрикулярного отверстия до 25 мм. При контрольном обследовании, проведенном через 5 и 12 месяцев после операции больная субъективно чувствует себя хорошо, но вынуждена принимать кардиотоники и иногда мочегонные препараты из-за периодически возникающих периферических отеков на ногах. По данным эхокардиографии открытие ми­трального клапана 17 мм, сепарация створок аор­тального клапана 19 мм, открытие трикуспидалъного клапана 26 мм. Отмечается регургитация крови в правое предсердие II-III степени. Наш опыт показывает, что многоклапанные пораже­ния сопровождаются особенно выраженными дест­руктивными изменениями створок, хорд, параклапан - ных сердечных структур. Так грубый фиброз створок митрального клапана отмечали у всех больных, более чем у 50% - кальциноз, причем, у четверти больных - распространенный.

Но в конечном итоге степень этих изменений не повлияла на исход операций. Ни по­вреждения проводящих путей или створок клапанов с развитием фатальной регургитации и сердечной не­достаточности, ни церебральной эмболии во время рентгенохирургических операций у этой группы больных мы не отметили. Только у 3,2% больных, опе­рированных на митральном клапане, появилась или увеличилась митральная регургитация. У 4,8% боль­ных, перенесших дилатацию аортального клапана, не­значительно возросла аортальная регургитация. У всех больных, оперированных по поводу многокла­панных пороков, признаки недостаточности крово­обращения уменьшились до уровня второго функ­ционального класса по ИУНА. Нормализовались ударный и сердечный индексы. В заключение приводим два клинических наблюде­ния, иллюстрирующих возможности применения ка- тетерной баллонной вальвулопластики у больных, ранее перенесших протезирование клапанов сердца. В первом случае речь идет об операции катетерной баллонной митральной вальвулопластики, выпол­ненной через пять лет после протезирования аор­тального клапана и открытой митральной комиссуро - томии (рис. 6).

Рис. 6. Катетерная баллонная митральная вальвулопластика у больной с протезом аортального клапана. 1 - Левая атриогра - фия до операции. Стрелки указывают на сужение митрального отверстия; 2 - проведение в левый желудочек антеградным трансвенозным путем жесткого проводника и дилатационного баллонного катетера; 3-5 - фазы баллонной митральной валь - вулопластики; б - контрольная атриография из левого предсердия. Стрелки указывают на расширенное в результате баллон­ного вмешательства митральное отверстие

Клиническая картина митрального рестеноза послужила показанием для повторной операции, но выполнить ее традиционным способом было крайне рискованно. Наличие протеза аорталь­ного клапана не могло быть препятствием для анте - градного проведения баллонного катетера в левое предсердие и далее через суженное отверстие мит­рального клапана в левый желудочек с целью валь­вулопластики. В результате малотравматичной опе­рации, выполненной под местной анестезией при сохраненном сознании и дыхании пациентки, мит­ральное отверстие расширено до 20 мм. В другом случае выполнено расширение стенозиро - ванного устья аорты у больной с протезом митраль­ного клапана (рис. 7).

Рис. 7. Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика по поводу аортального стеноза у больной с протезом митраль­ного клапана. 1 - Аортография перед вмешательством на клапане; 2 - ретроградное проведение жесткого проводника в отверстие аортального клапана; 3-5 - фазы баллонной дилатации аортального клапана; 6 - контрольная аортография. Клапанное отверстие расширено. Аортальная регургитация 0-1 степени

Операция также прошла ус­пешно, гемодинамически и клинически эффективно.

Заключение

Полученный опыт позволяет использовать катетер - ную баллонную вальвулопластику у тяжелой катего­
рии больных с сочетанными комбинированными по­роками сердца - стенозами двух или трех клапанов, осложненными кальцинозом створок и внутрисердеч - ных структур. Методически наиболее целесообраз­ным следует считать применение для каждого клапа­на той хирургической техники, которая используется для устранения изолированных сужений данного кла­пана сердца. Порядок устранения стенозов следует выстраивать, начиная с нижнего по току крови из по­раженных клапанов. В случае многоклапанных пора­жений всегда следует начинать с аортального клапа­на. Затем переходить к митральному. В последнюю очередь, и только после повторных измерений транс - трикуспидального градиента, может быть проведена дилатация трехстворчатого клапана. Кальциноз в об­ласти клапана у таких групп больных не является аб­солютным противопоказанием для баллонной валь - вулопластики, так как в большинстве случаев эти больные нуждаются не в полной анатомической кор­рекции порока, а лишь в улучшении внутрисердечной гемодинамики. И нередко период, в течение которого будут сохраняться благоприятные условия гемодина­мики, бывает достаточен для того, чтобы подготовить больного к радикальной операции протезирования Клапана сердца. Опыт устранения многоклапанных Пороков позволяет надеяться на то, что в будущем эн - доваскулярное расширение клапанных отверстий сердца может быть использовано как одно из звень­ев хирургического лечения в сочетании с операциями на открытом сердце.

ПОСЛЕСЛОВИЕ

Прогресс кардиохирургии и смежных с ней дисцип­лин, накопленный опыт оперативного лечения, изу­чение ближайших и отдаленных результатов создали основу для определения показаний и противопока­заний к комиссуротомии, протезированию клапана в условиях искусственного кровообращения, «откры­той» пластической операции. На протяжении более чем пяти десятилетий истории хирургического лече­ния ревматических пороков сердца критерии выбора того или иного способа коррекции пересматривались и уточнялись. К сожалению, даже сегодня нет все­объемлющей и конкретизированной схемы показа­ний к той или иной операции. Общим принципом в определении показаний к кар- диохирургическому вмешательству является наличие явного сужения отверстия клапана, нарастание нару­шений кровообращения в малом и большом кругах. Но, в частности, показания к митральной комиссуро­томии в зависимости от стадии митрального стеноза устанавливаются не всеми кардиохирургами одина­ково. Например, в I стадии митрального стеноза по А. Н. Бакулеву и Е. А. Дамир большинство отечествен­ных и зарубежных хирургов не рекомендуют опера­тивное вмешательство. В данном случае принимается во внимание операционный риск и отсутствие клини­ческих признаков расстройства гемодинамики. Катетерная баллонная вальвулопластика - перспек­тивный и динамично развивающийся метод лечения митрального стеноза, который уже изменил устояв­шиеся представления о показаниях к хирургической коррекции порока и сроках ее проведения. Методи­ка проведения подобной операции принципиально отличается от традиционных методов, используемых в кардиохирургии, разнообразием и современнос­тью используемых методических приемов. Основное преимущество этой операции, заключающееся в из­бирательном воздействии на створки и хорды мит­рального клапана при минимальной травматичности операционного доступа, позволяет по-новому фор­мулировать показания к хирургическому лечению митрального стеноза.

Оценивая степень травматичности катетерной бал­лонной вальвулопластики, ее результаты при различ­ных стадиях поражения митрального клапана, мы убедились, что рентгенохирургический способ устра­нения митрального стеноза является эффективным малотравматичным методом лечения, дающим устой­чивый клинический эффект. Непосредственные и от­даленные результаты вмешательства зависят, глав­ным образом, от состояния створок, хорд и других структур митрального клапана, степени атриомега - лии и легочной гипертензии. Наилучшие результаты достигнуты при лечении больных с незначительным поражением структур митрального комплекса, без осложнений порока сердца, таких как атриомегалия, мерцательная аритмия и легочная гипертензия. Этот метод достаточно эффективен и при устране­нии митрального стеноза у больных со значительно измененными створками, при их фиброзе и кальци - нозе. Больные с осложненными формами порока - при рестенозе митрального отверстия, кальцинозе II-III степени, атриомегалии, мерцательной арит­мии и легочной гипертензии также могут быть опе­рированы с помощью катетерной баллонной валь­вулопластики. Однако, при достаточно хорошем непосредственном эффекте рентгенохирургической операции в таких случаях, ее следует рассматривать скорее как паллиативное вмешательство, нацелен­ное на подготовку организма больного к радикаль­ному кардиохирургическому вмешательству. Выявлен ряд осложнений митрального стеноза, при которых катетерная баллонная вальвулопластика не может быть применена. Это митральная недостаточ­ность II степени и более, кальциноз выше III степени, резкий фиброз хорд с их укорочением и втягиванием створок в полость левого желудочка, тромбоз левого предсердия. В этих ситуациях воздействие дилатаци - онным баллоном на створки клапана не может произ­вести адекватного разделения сращений между ними, вызвать удлинение тканей створок и хорд. Велика опасность разрыва или отрыва створок клапана от фиброзного кольца, фрагментации предсердного тромба с последующей артериальной эмболией. Разумеется, представленная в книге комплексная ран­жированная оценка состояния митрального клапана, не может охватить всего многообразия конкретных клинических ситуаций течения заболевания и степени сердечной недостаточности у того или иного больно­го.

Поэтому определение показаний и противопоказа­ний к катетерной баллонной вальвулопластике долж­но строиться на основе клинической классификации митрального стеноза по А. Н. Бакулеву и Е. А. Дамир с учетом выработанных критериев комплексной ранжи­рованной оценки степени митрального стеноза. Хороший результат катетерной баллонной вальвуло - пластики следует ожидать у больных 1-Ш стадией порока по А. Н. Бакулеву и Е. А. Дамир в возрасте до 40 лет, с синусовым ритмом, независимо от того - первичная или повторная операция на митральном клапане предстоит больному, при величине ком­плексной ранжированной оценки состояния мит­рального клапана до 14 баллов. Такой оценке соот­ветствуют пациенты с подвижными створками, при отсутствии кальцинатов или I степени кальциноза, с минимальным поражением подклапанных структур. После проведения рентгенохирургической операции такие больные быстро восстанавливают трудоспо­собность и сохраняют ее длительное время. Менее эффективна операция катетерной баллонной вальвулопластики у больных IV стадией порока по А. Н. Бакулеву и Е. А. Дамир. У большинства больных этой группы до операции степень компенсации сер­дечной недостаточности оценивали IV функциональ­ным классом. Значения комплексной ранжирован­ной оценки у этой группы больных были выше - от 15 до 25 баллов. Створки клапана были утолщены и довольно ригидны, часто выявлялся их кальциноз, имелись фиброзные изменения хорд. У большинства больных этой группы отмечалась мерцательная арит­мия. Возраст больных, как правило, превышал 40 лет. В результате катетерной баллонной вальвуло­пластики только у части больных удалось добиться улучшения состояния с повышением функциональ­ного класса, восстановлением трудоспособности. На­блюдения за ними не выявило дальнейшего улучше­ния самочувствия, а у части больных отмечена отрицательная динамика клинических симптомов и показателя комплексной ранжированной оценки со­стояния митрального клапана. У незначительной части больных IV стадией митраль­ного стеноза, находившихся в IV функциональном классе по ИУНА, величина комплексной ранжирован­ной оценки состояния митрального клапана превы­шала 25 баллов. Эти пациенты, как правило, страда­ли кальцинозом III степени, мерцательной аритмией, легочной гипертензией.

В результате катетерной баллонной вальвулопласти­ки нам удалось добиться у них некоторого расшире­ния митрального отверстия и кратковременного улучшения показателей гемодинамики. Улучшение состояния отмечено у таких больных только в бли­жайшем послеоперационном периоде. Контрольное обследование через шесть месяцев выявило отрица­тельную динамику величин комплексной ранжиро­ванной оценки митрального клапана. Отмечалось ухудшение самочувствия больных. Результат лечения признан неудовлетворительным. Мерцательная аритмия сама по себе не являлась противопоказанием к катетерной баллонной вальву­лопластике. Но, поскольку, это осложнение порока сердца нередко приводит к возникновению тромбов в левом предсердии, больные, страдавшие мерцани­ем предсердий, рассматривались как группа риска с точки зрения возможных эмболических осложнений. Использование предоперационной трансэзофаге - альной эхокардиографии и своевременное выявле­ние внутрисердечных тромбов позволило свести риск этих осложнений к минимуму. Однако, определение показаний к катетерной бал­лонной вальвулопластике митрального клапана у больных последней группы требует индивидуальной оценки состояния больного, учета всех особенностей течения ревматического процесса, наличия сопутст­вующих заболеваний. Если активный ревмокардит отсутствует, такие больные подлежат рентгенохирур - гическому лечению. При этом обязательным элемен­том послеоперационного лечения должна быть ин­тенсивная противоревматическая терапия, так как у больных этих стадий порока именно обострение рев­мокардита в послеоперационном периоде приводи­ло к ухудшению состояния с появлением признаков развития «рестеноза» митрального отверстия. В остальных случаях катетерная баллонная вальвуло - пластика может быть оправданной только тогда, ког­да больному противопоказана кардиохирургическая операция. Но и в этом случае следует учитывать ее временный эффект. Среди пациентов этой группы двое были подвергнуты рентгенохирургическому вмешательству из-за гинекологических онкологичес­ких заболеваний, и им предстояли операции в гине­кологической сфере. У пяти пациентов одним из ар­гументов, повлиявших на принятие решения о проведении катетерной баллонной вальвулопласти­ки, была поливалентная аллергия, затруднявшая про­ведение общей анестезии и послеоперационного пе­риода при обычном кардиохирургическом вмеша­тельстве.

В последние годы в хирургии митрального стеноза преобладают идеи восстановления функции клапа­на с сохранением и реконструкцией его собствен­ных элементов. Одновременно продолжается дис­куссия о преимуществах «закрытых» и «открытых» операций. Операции, выполняемые рентгеноэндова - скулярным путем с помощью баллонных катетеров, в отличие от традиционных хирургических вмеша­тельств, отвечают идее сохранения собственного клапана больного и отличаются минимальной опе­рационной травмой и избирательным воздействием на клапанные структуры.

Катетерная баллонная вальвулопластика по гемоди - намическому эффекту сопоставима с традиционны­ми способами хирургического лечения, но отличает­ся более коротким восстановительным периодом после операции. Баллонная вальвулопластика рас­ширяет возможности хирургического лечения мит­рального стеноза и может быть использована у боль­ных тех категорий, которые обычно считались «еще не подлежащими» хирургическому лечению. Накопленный нами опыт позволяет считать катетерную баллонную вальвулопластику методом выбора для ле­чения больных с выраженной клинической картиной митрального стеноза при неосложненных формах по­рока. У пациентов с осложненными формами порока при глубоких нарушениях гемодинамики, когда сте­пень сердечной недостаточности или сопутствующие заболевания затрудняют использование традицион­ных хирургических способов коррекции катетерная баллонная вальвулопластика может быть использова­на как паллиативное вмешательство для стабилизации состояния больных перед радикальным лечением. На основании нашего опыта и литературных данных мы считаем, что катетерная баллонная митральная вальвулопластика у больных митральным стенозом с мерцательной аритмией целесообразна, но в этих случаях требуется обязательная предоперационная трансэзофагеальная эхокардиография для исключе­ния тромбоза левого предсердия. Результаты обследования больных, страдавших аор­тальным стенозом с декомпенсацией кровообраще­ния, анализ качества жизни и причин их смерти по­казали необходимость выделения особой стадии развития порока - аортального стеноза крайней сте­пени риска. Больные этой группы нуждаются в осо­бой тактике лечения - двухэтапной коррекции поро­ка. На первом этапе с целью декомпрессии левого желудочка больным выполняется экстренная или не­отложная катетерная баллонная вальвулопластика аортального клапана - единственно возможный ва­риант помощи больным. Наиболее эффективной и безопасной методикой катетерной баллонной валь - вулопластики, у больных аортальным стенозом край­ней степени риска, является одномоментная дробная дилатация с использованием баллонных катетеров конструкции В. А. Силина и В. К. Сухова. Программа внутрисердечного исследования при подготовке к катетерной баллонной аортальной вальвулопластике должна включать катетеризацию левых отделов сердца с измерением давления в них, аортографию и, обязательно, селективную корона - рографию. При выявлении поражения коронарного артериального русла по показаниям выполняется сочетанная операция: коронарная баллонная ангио­пластика и, при необходимости, стентирование и ка­тетерная баллонная вальвулопластика. После кате­терной баллонной вальвулопластики аортального клапана проводится постоянный контроль макси­мальной линейной скорости трансвальвулярного аортального кровотока как наиболее информатив­ного показателя сердечной гемодинамики, отражаю­щего энергетическое состояние миокарда левого желудочка.

Следует считать обязательным выполнение второго этапа лечения - операции протезирования аорталь­ного клапана, т. к. для этой группы больных остается крайне высоким риск внезапной смерти. Оптималь­ными сроками выполнения операции на открытом сердце следует считать время стабилизации и выхо­да на «плато» значений максимальной линейной скорости кровотока через аортальный клапан, что свидетельствует о завершении процессов восстанов­ления миокарда левого желудочка. Промедление с выполнением радикальной коррекции порока в этих условиях опасно.

Наш опыт показывает, катетерная баллонная валь­вулопластика аортального клапана может быть эф­фективна и безопасна для всех групп пациентов. При отсутствии дегенеративных изменений створок клапана в условиях врожденного стеноза клапана катетерная баллонная вальвулопластика является эффективным методом лечения с долговременным результатом. При ревматическом или сенильном идиопатическом стенозе аортального клапана так­же может быть достигнут хороший гемодинамический и клинический эффект вальвулопластики. Ус­тойчивость результата позволяет отказаться от последующих операций на сердце у части пациен­тов или эффективно подготовить больного к проте­зированию клапана в условиях искусственного кро­вообращения. Полученные результаты показывают, что катетерная баллонная аортальная вальвулоплас - тика - эффективный способ лечения изолирован­ных стенозов устья аорты независимо от этиологии поражения.

Перспектива развития методов катетерной баллон­ной вальвулопластики в лечении ревматических по­роков сердца, на наш взгляд, тесно связана с не­обходимостью объединения усилий терапевтов, кардиохирургов и специалистов в области интер­венционной радиологии - рентгенохирургов. По­следние, объединяя в своей клинической работе навыки и знания кардиолога, хирурга, рентгеноло­га, специалиста в области эхокардиографии и кли­нической физиологии, предлагают новый вид меди­цинской деятельности, возникающий на основе синтеза этих специальностей. Разработка и появле­ние в клинике новых устройств для рентгенохирур - гии порождает новые возможности малотравматич­ных воздействий на органы и ткани, не уступающих, а нередко, и превосходящих по эффективности и скорости восстановления здоровья пациентов.

Уровень освоения новых рентгеноэндоваскулярных методик и распространения внутрисердечных опера­ций на клапанах сердца в клиниках нашей страны еще далеко не отвечает ее потребностям. На сего­дняшний день в России существуют всего несколько бригад кардиохирургов, рентгенохирургов, специа­листов по ультразвуковой диагностике и анестезио­логов, способных обеспечить весь комплекс диагно­стических и лечебных мероприятий по проведению операций катетерной баллонной вальвулопластики у больных ревматическими пороками сердца, в том числе, у беременных. Авторы книги выносят свой труд на суд читателей, объединяя опыт трех поколе­ний исследователей в области кардиохирургии, кар­диологии, гемодинамики и инженерии, рассчитыва­ют на укрепление взаимодействия врачей всех специальностей и объединение их усилий, направ­ленных на борьбу с ревматическими пороками серд­ца, на расширение отечественного опыта рентгено- хирургии.