Способы предупреждения и лечения осложнений катетерной баллонной митральной вальвулопластики

После транссептальной пункции устанавливают сис­тематический - один раз в 15 мин - эхокардиогра - фический контроль за полостью перикарда. Если при этом обнаруживается поступление крови, то одно­временно с продолжением операции также периоди­чески, но не реже одного раза в 5 мин, оценивают объем изливающейся в полость перикарда крови. Для этого определяют расстояние, на которое отхо­дит задняя стенка левого желудочка от наружного перикардиального листка. При этом 0,5-1,0 см соот­ветствуют приблизительно 50-75 мл. Это не требует лечебных мероприятий . Дальнейшее поступле­ние крови в полость перикарда увеличивает расстоя­ние между листками перикарда за задней стенкой ЛЖ. Расхождение листков на 1,5-2,0 см соответству­ет 100-150 мл крови. Появление свободной полости перикарда (занятой кровью) по передней поверх­ности сердца указывает на объем кровопотери не менее 200 мл. Такое состояние требует экстренных мер по декомпрессии полости перикарда. Если объем крови достигает 150-200 мл, то, прервав основные манипуляции по проведению катетерной баллонной вальвулопластики, производят чрескож - ную подмечевидную пункцию и дренирование полос­ти перикарда катетером 9-10Р с эвакуацией крови. Эти мероприятия позволяют избежать тампонады сердца и продолжить рентгенохирургическую опера­цию без торакотомии. Извлекаемую кровь возвраща­ют в кровеносное русло через фильтр в артериаль­ный катетер, установленный ниже уровня почечных артерий. При кровотечении в полость перикарда, продолжающемся более 10 мин, при объеме крово­потери, превышающем 1000 мл, или темпе кровопо­тери 100 мл/мин и более производят экстренную то - ракотомию и ушивание перфорационного отверстия в миокарде.

В рентгенооперационной обязательно наличие набо­ра для торакотомии, принадлежностей для реинфузии крови, препаратов для антикоагулянтной терапии. Промедление с проведением экстренной торакото­мии привело к смерти двух больных. Операция была выполнена слишком поздно на фоне глубоких расст­ройств кровообращения.

Для того, чтобы предотвратить тяжелые осложнения, связанные с гемоперикардом, необходимо выпол­нять ряд условий на тех этапах операции, когда опас­ность его возникновения наибольшая. При проведении транссептальной пункции, особенно у первично-оперируемых больных с незаращенной полостью перикарда, следует дополнять рентгеноско­пический контроль эхокардиографическим, лучше трансэзофагеальной эхокардиографией. Это повыша­ет точность проведения иглы через овальную ямку. При катетерной баллонной митральной вальвулоплас - тике следует располагать дилатационный баллон строго в области створок или хорд клапана, остерега­ясь попадания баллона в выходной отдел левого же­лудочка или в область его верхушки. В процессе за­полнения дилатационного баллона жидкостью ассистент должен удерживать катетер так, чтобы бал­лон не «проваливался» в полость желудочка. Эти хи­рургические приемы и тактика лечения тампонады сердца позволили полностью исключить летальность при подобных осложнениях за последний период на­блюдений.

Для предупреждения артериальной эмболии пузырь­ками воздуха, оставшимися на катетере после его введения в сосудистое русло, были разработаны сле­дующие мероприятия. Перед введением катетера в сосудистое русло баллон обрабатывали раствором, содержащим в 1мл 5000 Ед гепарина. После введе­ния катетера в сосудистое русло на уровне нижней полой вены баллон несколько раз заполняли на две трети объема для удаления оставшихся на его по­верхности пузырьков воздуха. Эта процедура, выпол­няемая в венозном русле, исключала попадание та­ких пузырьков в артериальное русло при баллонной вальвулопластике митрального клапана, а для легоч­ных сосудов это не представляет опасности. Внедре­ние перечисленных мероприятий в нашу практику, а также применение известного приема кратковремен­ного пережатия общих сонных артерий в момент бал­лонной вальвулопластики позволили с 1989 года практически исключить неврологические осложне­ния. Нельзя исключить опасности тромбоэмболии фрагментами недиагностированных тромбов из ле­вого предсердия. В одном из наших наблюдений та­кой источник тромбоэмболии сосудов головного мозга доказан на аутопсии. В основе профилактики таких осложнений должен стоять правильный отбор больных, исключающий тех, у кого есть прямые или косвенные признаки тромбоза левого предсердия. Для уменьшения вероятности тромбообразования после операции в период предоперационной подго­товки в течение 7-10 дней следует назначать антиаг - регантные препараты и гепарин в виде подкожных инъекций по 2500-5000 Ед до шести раз в сутки или фраксипарин по 0,3 мл два раза в сутки.

Во время операции следует вводить растворы, улучшающие реологию крови: реополиглюкин, реоглюман. В ходе операции в сосудистое русло следует вводить гепа­рин в дозе не менее 100 Ед/кг в час. Анализ характера осложнений, их причин и частоты позволяет реально оценить опасность каждого из факторов, ухудшающих клиническое течение поро­ка сердца. Такие осложнения как перфорация лево­го желудочка (0,3%), гемоперикард, возникший по­сле транссептальной пункции левого предсердия (0,1%), дефект в межпредсердной перегородке (1,1%) составляют более половины всех отмечен­ных нами осложнений и, казалось бы, являются чи­сто техническими. Но в большинстве случаев они были обусловлены трудностью рентгенохирургиче - ских манипуляций в полостях сердца при резко на­рушенной внутрисердечной топографии и изменен­ных размерах полостей.

Повреждение створок митрального клапана, возник­шее у б больных (0,4%), также было связано с изме­нением свойств тканей створок и хорд, резким фиб­розом и кальцинозом этих структур. Одно из этих осложнений описано и иллюстрировано в предыду­щих главах.

Частота развития эмболии сосудов головного мозга в ходе операции, по нашим данным, не имела тесной связи с тромбозом левого предсердия. Но, несмотря на это, тромбоз левого предсердия следует считать серьезной причиной опасных осложнений рентгено - хирургической операции на митральном клапане. Анализируя динамику осложнений, можно увидеть, как снижалась с накоплением опыта и совершенство­ванием хирургической техники частота их возникно­вения. При этом, естественно, уменьшалась и значи­мость таких факторов риска как фиброз и кальциноз створок, атриомегалия и сердечная недостаточность. Такие осложнения как травматический дефект меж­предсердной перегородки и острая сердечная недо­статочность были полностью исключены, а частота повреждения створок митрального клапана и эмбо­лии сосудов головного мозга сведена к минимуму. У первых 460 больных, оперированных нами по по­воду митрального стеноза методом трансвенозной антеградной транссептальной катетерной баллонной вальвулопластики, осложнения отмечены в 65 опера­циях (14,1%). Умерли восемь больных (1,7%). Следу­ет отметить динамику частоты осложнений, которая характеризуется так называемой кривой обучения. Так за первые два года (1988-1989 гг.), в течение ко­торых выполнены 102 операции, отмечено 34 ослож­нения (33,3%), за 1990-1991 гг. - 358 операций со­провождались 31 осложнением, что составило 8,6%. С накоплением опыта количество осложнений сведе­но к минимуму - за 1992-1999 гг. на 840 операций отмечено 23 эпизода осложнений, что составило 2,7%. Госпитальная летальность за этот период со­ставила 7 наблюдений или 0,86%. Как видно, дина­мика госпитальной летальности также подчиняется кривой обучения и отражает процесс разработки ди­агностических и лечебных приемов, уточнения пока­заний и противопоказаний к проведению рентгено - хирургической операции .

Динамика летальности подтверждает уменьшение роли факторов риска в развитии тяжелых, опасных для жизни осложнений. Это связано с накоплением опыта по их обнаружению и лечению. Общий уро­вень летальности на 1300 операций - 1,3%. Причем основная часть летальных исходов приходится на начальный период освоения операции в период 1987-1988 гг.: на 102 операции - 8,8%. В период с 1989 по 1991 год из 358 оперированных больных в раннем послеоперационном периоде умерли 7 боль­ных (1,96%). В 1992-1999 годах на 840 рентгенохи - рургических операций отмечен один летальный исход, что составило 0,1%. Напомним, что летальность после закрытой митральной комиссуротомии колеблется от 0,8% до 5,6% , составляя в среднем 3,51%. Следует подчеркнуть, что наличие факторов риска у конкретного больного должно настраивать хирурга на индивидуальный подход к технике катетерной бал­лонной вальвулопластики и к активной профилактике осложнений в ходе операции с обязательным исполь­зованием достоверных методов контроля правильнос­ти выполнения манипуляций, включая рентгеноско­пию и интраоперационную эхокардиографию. Представленный анализ вариантов техники катетер­ной баллонной вальвулопластики показывает, что наиболее эффективной, безопасной и технологич­ной методикой этой операции является способ, включающий трансвенозное проведение на жестком проводнике через межпредсердную перегородку в митральное отверстие дилатационного баллонного катетера, оснащенного на дистальном конце фикси­рующей проволочной петлей. Это позволяет, исполь­зуя один металлический проводник, доставлять в по­лости сердца несколько дилатационных катетеров или производить интраоперационные измерения физиологических параметров без остановки основ­ных манипуляций.

Основными принципами катетерной баллонной валь­вулопластики являются многократные воздействия на створки с постепенным увеличением амплитуды и силы дилатирующих движений баллона, строгое про­порциональное соответствие конечных размеров баллона размерам митрального отверстия и фиброз­ного кольца клапана.

Интраоперационная эхокардиография, являясь эле­ментом хирургической техники, дает оперативную и достоверную информацию об изменении состояния внутрисердечных структур и о возможном поврежде­нии стенок сердца.

Отработка способов своевременного распознавания осложнений и их лечения позволяет поставить метод катетерной баллонной вальвулопластики в один ряд с общепринятыми кардиохирургическими способами коррекции клапанных стенозов сердца. Общее количество и тяжесть осложнений при кате­терной баллонной вальвулопластике не превышает осложнений, возникающих в обычной кардиохирур - гической практике, тогда как послеоперационная ле­тальность, связанная с рентгеноэндоваскулярным способом лечения, значительно ниже. При этом пол­ностью исключаются осложнения, обусловленные торакотомией, возможным инфицированием опера­ционной раны, искусственной вентиляцией легких, экстракорпоральным кровообращением. Характерной чертой большинства осложнений при катетерной баллонной митральной вальвулопластике является ситуация закрытого ранения сердца, внут­реннего кровотечения. Основная задача хирурга - вовремя распознать повреждение, оценить его тя­жесть и принять решение о дальнейших действиях. Большое влияние на исход осложнений оказывают сроки начала и эффективность лечебных мероприя­тий. При лечении возникшего осложнения необхо­димо в первую очередь использовать все возмож­ности рентгеноэндоваскулярного вмешательства - чрескожное дренирование полости перикарда и др. При отсутствии эффекта и угрозе для жизни больно­го следует переходить к экстренному кардиохирурги - ческому вмешательству.