Ведение беременности и родов у больных ревматическим митральным стенозом

Существует несколько вариантов лечения порока и ведения беременности у женщин, страдающих ревма­тическим митральным стенозом: консервативное ле­чение, направленное на купирование сердечной не­достаточности и сохранение беременности до момента родов, прерывание беременности на различ­ных сроках в качестве средства спасения жизни мате­ри при безуспешности консервативного лечения, хи­рургическая коррекция митрального стеноза или катетерная баллонная митральная вальвулопластика.

Терапевтическое лечение

Консервативное ведение больных митральным сте­нозом, как правило, включает плановую госпитали­зацию в специализированное отделение патологии беременности родильного дома с целью проведения активной кардиальной и антиревматической тера­пии. Беременным, страдающим митральным стено­зом III—IV стадии, необходим длительный постель­ный режим, снижающий нагрузку на сердце. Диета должна быть химически, механически и термически щадящей с дробным приемом пищи (5-6 раз в сут­ки). Также следует ограничить прием жидкости до 800 мл в сутки и употребление поваренной соли до 2,5 г. В диету вводят продукты, богатые витаминами, белками и солями калия.

Всем больным проводят оксигенотерапию через но­совой катетер. При нарастании одышки, появлении хрипов в легких, кашля к увлажненному кислороду добавляют пары спирта в качестве пеногасящего средства с целью предупреждения отека легких. Основные принципы медикаментозного лечения на­правлены на предупреждение таких осложнений те­чения митрального стеноза как сердечная астма и отек легких, легочная гипертензия, хроническая сер­дечная недостаточность, нарушение ритма сердца, тромбоэмболический синдром, присоединение ин­фекционного эндокардита.

За последние десятилетия пересмотрены многие концепции, лежащие в основе сердечной недоста­точности. Так, активацию нейрогуморальных систем, которую рассматривали как компенсаторную реак­цию организма, теперь считают негативной и стре­мятся к ее устранению. Доказано, что препараты, об­ладающие положительным инотропным эффектом, способствуют увеличению смертности при длитель­ном применении. Поэтому на сегодняшний день эта группа лекарств более не является средством выбо­ра для лечения сердечной недостаточности. Развивающаяся при беременности тахикардия спо­собствует еще большему увеличению давления в ле­вом предсердии за счет укорочения диастолы. Уве­личивается трансмитральный градиент, особенно во II и III триместрах. При площади отверстия митраль­ного клапана менее 1,5 см2 резко возрастает риск вышеописанных осложнений. При наличии симптомов легочной гипертензии или систолическом давлении в легочной артерии более 50 мм рт. ст. надо использовать ß-адреноблокаторы. Наиболее часто выбор кардиоселективного препара­та приходится на атенолол или метопролол, которые уменьшают риск взаимодействия с маточными со­кращениями. Выбор дозы зависит от трансмитраль­ного градиента, давления в легочной артерии и функциональной переносимости стеноза. На позд­них сроках беременности требуется увеличение до­зы препарата.

При сохраняющемся застое в легких, как правило, требуются мочегонные препараты. Предпочтитель­нее использовать тиазидовые диуретики - дихлорти - азид с индивидуально подобранной частотой при­ема; при недостаточном эффекте - петлевые диуре­тики - фуросемид.

Принципы лечения нарушений ритма сердца такие же, как и вне беременности. При возникновении су - правентрикулярной тахикардии назначают метабо­лические препараты - аденозин, кокарбоксилазу, седативные средства. При неэффективности этой терапии возможно непродолжительное назначение верапамила. Для профилактики и лечения желудоч­ковых аритмий используются кардио-селективные Р-блокаторы, амиодарон или их сочетание с подбо­ром индивидуальной дозы и контролем частоты сер­дечных сокращений у плода. Вышеперечисленные препараты не обладают тератогенным эффектом. Однако длительное применение верапамила может вызывать запоры, а амиодарона в 9% случаев вызы­вает явления гипотиреоза у плода. При устойчивой тахиаритмии с гемодинамической не­стабильностью, представляющей угрозу жизни плода, используют электрическую кардиоверсию. При бра - дикардии может потребоваться имплантация электро­кардиостимулятора.

При наличии тромбоэмболических осложнений вы­бор лекарственного препарата зависит от срока бе­ременности с учетом риска раннего аборта, эмбрио - патии, преждевременных родов. Так в первом триместре возможно использование оральных анти­коагулянтов. При приеме 5 мг и менее варфарина в сутки риск вышеописанных осложнений очень низ­кий. Во втором и третьем триместрах беременности предпочтительнее подкожное введение нефракцио - нированного гепарина. Доза подбирается по адек­ватным показателям активированного частичного тромбопластинового времени. Рекомендуемые зна­чения Международного нормализованного отноше­ния при использовании антагонистов витамина К во время беременности такие же, как и вне ее. У беременных обострение ревматического процесса наблюдается редко - около 3% случаев. Однако ге - модинамические изменения, характерные для бере­менности, могут способствовать прогрессированию порока сердца и его декомпенсации. При достоверно подтвержденном обострении ревматизма проводит­ся антибактериальная терапия препаратами без до­казанного тератогенного и эмбриотоксического воз­действия, а также используются нестероидные противовоспалительные средства. Главный принцип медикаментозного лечения бере­менных, страдающих ревматическим митральным стенозом - назначение препарата по строгим пока­заниям с учетом срока беременности, умеренная до­зировка и контроль за эффективностью и побочными действиями выбранных препаратов. Благополучное завершение беременности и береж­ное родоразрешение без хирургической коррекции порока считается возможным только при II стадии митрального стеноза. Настойчивое лечение больной митральным стенозом, бережное проведение родов позволяют у части пациенток довести беременность до родов. Однако, несмотря на интенсивную тера­пию, во второй половине беременности у 28% боль­ных развивается острый отек легких.

Еще у 26% бе­ременных в родах или в раннем послеродовом периоде возникает состояние предотека или острого отека легких. Механизм возникновения этих ослож­нений описан выше. Основная причина - нарастаю­щий застой крови в легочных венах, повышение дав­ления крови в капиллярах до 25-30 мм рт. ст. - до уровня близкого онкотическому давлению белков плазмы крови. Приближение к этой величине сопро­вождается нарушением проницаемости стенок ка­пилляров и альвеол. В итоге более чем у половины пациентов развивается интерстициальный отек ле­гочной ткани, нарушается воздухопроводящая функ­ция бронхиол. Развивается клиника отека легких. Если у больной уже сформирован так называемый «второй барьер», который препятствует развитию острого отека легких, венозный застой крови рас­пространяется не только на легочные, но и на брон­хиальные вены. В этом случае возрастает угроза раз­вития кровохарканья. До 30% больных на различных сроках беременности и в послеродовом периоде страдают кровохарканьем различной интенсивнос­ти. Это осложнение тесно связано не только с веноз­ным застоем в малом круге кровообращения и брон­хиальных венах, но и с нарушением свертывающей системы крови. Порок сердца, как любая экстрагени - тальная патология, связанная с кровопотерей у бере­менной, провоцирует повышенное тромбообразова - ние. Нарушения сердечного ритма, характерные для митрального стеноза, сами по себе нередко стано­вятся причиной формирования тромбов в полостях сердца. Все это объясняет возникновение таких тя­желых осложнений во время беременности и родов как системные эмболии (6% наблюдений) и тромбо­эмболии легочной артерии (26% среди наблюдав­шихся нами больных).

Нарастающая правожелудочковая недостаточность, уменьшение притока крови в левые полости сердца и снижение сердечного выброса вместо характерного для состояния беременности их повышения приводят к истощению миокарда. Нередко это сопровождается обмороками и коллаптоидными состояниями - до 6%. Сердечная недостаточность, нарастающая и не­поддающаяся медикаментозному лечению во время беременности, в родах или в послеродовом периоде, привела к смерти 14% больных, получавших консер­вативное лечение. Перинатальная детская смерт­ность составила 22,6%. Опасность развития отека легких или сердечной недостаточности с угрозой смерти матери потребовали прерывания беременно­сти на разных сроках у 22% больных.